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문제 정의
- 이에 본 연구에서는 환자에게 감각 이상의 가능성을 수술전에 설명함에 있어 필요한 근거 자료를 얻고, 감각이상 발생시 치유 양상에 대한 패턴을 파악하여 적절히 대응하는 데 도움이 되고자하는 목적으로 임플란트 시술자를 대상으로 임플란트 식립 후 감각이상이 초래된 빈도와 이후의 양상에 대하여 후향적 조사를 실시하였다.
제안 방법
- 감각이상이 발생되고 난 뒤, 장기관찰기간 중 어떤 방법으로 감각 이상 정도를 평가하였는가에 대하여 다음의 여섯가지 카테고리에 대하여 해당되는 것 모두 표시하도록 하여 설문조사하였다. (① 감각 이상에 대한 환자의 주관적 평가, ② 면봉이나 cotton을 이용하여 light touch에 대한 sensitivity를 평가, ③ soft brush를 움직임으로 direction에 대한 감지 능력을 평가, ④ explorer와 같이 날카로운 기구를 이용하여 pain을 지각할 수 있는지에 대해 평가, ⑤ 2-point discrimination method ; 끝이 뾰족한 caliper를 이용하여 1cm씩 늘여가며 지각 능력을 검사하는 방법, ⑥ temperature sensitivity test ; 얼음이나 따뜻하게 달군 mirror handle 등으로 검사).
- 임플란트 관련 신경손상을 경험한 임상의들(21명)중 이후의 설문문항에 정확히 답변을 하지 않았던 경우가 3명이 있었으며, 모든 문항에 빠뜨리지 않고 답변한 18명의 임상의들중 3명의 개원의들이 각각 두 증례씩의 임플란트 연관 신경손상을 경험하였으며 나머지 15명의 임상의들은 각각 한 증례씩의 신경손상을 경험하였다고 보고하였다. 따라서 이후의 설문문항은 신경손상을 경험한 증례에 초점을 맞추어 여러 가지 항목에 대한 평가결과를 집계하였다.
- 설문지 조사를 의뢰한 62명중 47명(남 45명, 여 2명)이 서면으로 답변하였으며 이중 구강악안면외과 수련과정을 마친 의사가 30명, 치주과가 10명, 보철과가 7명을 차지하였다. 서면답변이 모호한 경우 전화연락을 통하여 설문지의 답변을 확인하였다.
- 본 연구는 2002년 9월 현재 대구경북지역에 거주하는 치과의사중 구강악안면외과, 치주과 또는 보철과 수련과정을 마치고 임플란트 시술을 지속적으로 행하고 있는 47명의 치과의사를 대상으로 한 설문조사를 기초로 하여 이루어졌다. 설문조사는 전체 18가지 항목으로 구성되어 전반부 4가지 문항은 임플란트 시술경력, 감각이상 경험 유무를 체크하였으며, 후반의 14가지 문항은 감각이상이 초래된 환자를 경험한 임상의들을 대상으로 각각의 증례에 대하여 세부적인 설문조사를 하였다. 증례에 대한 설문조사에는 감각이상의 정도, 감각이상이 초래된 임플란트의 길이, 종류, 술전 및 술후 진단 방법, 회복양상, 대처방법 등이 조사되었으다.
- 손상된 신경은 설신경 손상 1명을 제외하고는 모두 하치조 신경손상이었다고 응답하였으며 대부분 하악 대구치 부위의 임플란트 식립시 초래된 신경손상이었다. 신경손상의 양상은 ① anaesthesia (어떠한 자극에도 완전히 반응이 소실된 경우. 완전 무감각), ② hypoaesthesia (touch와 pressure 자극에 대한 지각 능력이 줄어든 경우), ③ hyperaesthesia (touch와 pressure 자극에 대한 지각 정도가 증가한 경우), ④ dysaesthesia (touch나 pressure 등의 자극에 대해 통증을 느낌)로 나누어 조사하였다. 이중 48%(10명)이 hypoaesthesia를 경험하였다고 응답하였으며 완전한 감각소실을 경험한 경우도 8명이 되었다.
- 설문조사는 전체 18가지 항목으로 구성되어 전반부 4가지 문항은 임플란트 시술경력, 감각이상 경험 유무를 체크하였으며, 후반의 14가지 문항은 감각이상이 초래된 환자를 경험한 임상의들을 대상으로 각각의 증례에 대하여 세부적인 설문조사를 하였다. 증례에 대한 설문조사에는 감각이상의 정도, 감각이상이 초래된 임플란트의 길이, 종류, 술전 및 술후 진단 방법, 회복양상, 대처방법 등이 조사되었으다. 설문지 조사를 의뢰한 62명중 47명(남 45명, 여 2명)이 서면으로 답변하였으며 이중 구강악안면외과 수련과정을 마친 의사가 30명, 치주과가 10명, 보철과가 7명을 차지하였다.
대상 데이터
- 본 연구는 2002년 9월 현재 대구경북지역에 거주하는 치과의사중 구강악안면외과, 치주과 또는 보철과 수련과정을 마치고 임플란트 시술을 지속적으로 행하고 있는 47명의 치과의사를 대상으로 한 설문조사를 기초로 하여 이루어졌다. 설문조사는 전체 18가지 항목으로 구성되어 전반부 4가지 문항은 임플란트 시술경력, 감각이상 경험 유무를 체크하였으며, 후반의 14가지 문항은 감각이상이 초래된 환자를 경험한 임상의들을 대상으로 각각의 증례에 대하여 세부적인 설문조사를 하였다.
- 증례에 대한 설문조사에는 감각이상의 정도, 감각이상이 초래된 임플란트의 길이, 종류, 술전 및 술후 진단 방법, 회복양상, 대처방법 등이 조사되었으다. 설문지 조사를 의뢰한 62명중 47명(남 45명, 여 2명)이 서면으로 답변하였으며 이중 구강악안면외과 수련과정을 마친 의사가 30명, 치주과가 10명, 보철과가 7명을 차지하였다. 서면답변이 모호한 경우 전화연락을 통하여 설문지의 답변을 확인하였다.
성능/효과
- 1. 임플란트 시술자가 감각 이상 환자를 경험한 경우는 전체의 45%를 차지하였으며, 5년 이상 시술해 온 임상가들은 더 높은 빈도(68%)를 나타내었다. 또한 감각 이상 발생경험 시기를 기준으로 조사한 결과, 숙련도와는 무관한 것으로 보였다.
- 2. 감각이상 부위가 잔존하지 않고 거의 정상적으로 개선되는 경우는 61%의 비율을 보였으며, 이 경우 대부분 6개월 내에 개선이 이루어지는 것으로 나타났다. 하지만 신경 손상 직후의 감각 이상 정도는 추후 감각 이상의 개선 정도와는 무관함을 보였다.
- 3. 감각 이상 발생 시 대처하는 방법은 각 증례 및 술자에 따라 다양하게 나타났다. 임플란트를 빼거나 풀어서 짧게 식립되도록 하는 등의 추가적인 외과적 처치를 시행한 경우, 53% 의 증례에서 거의 정상으로 회복됨을 보였다.
- 4. 감각 이상을 평가하는 방법은 술자마다 다양하게 나타났으나 교과서적인 방법으로 정확한 검사를 시행하는 경우는 거의 없었으며, 이는 임플란트를 시술하는 개원의들이 환자의 관리 및 예후를 예상함에 있어 보다 객관화된 기준이 부족하다는 것을 반증하는 것으로 이에대한 교육과 홍보가 필요하다.
- 감각 이상 발생시 대처한 방법으로는 대부분 환자와 대화로 해결하여(n=16) 별다른 문제는 없었으나, 진료비 감면이나 보상금 지불등의 방법으로 해결한 경우(n=2)도 있었음을 알 수 있었다(Table 5).
- 본 연구에서는 2차 수술후에 신경손상이 있었던 증례는 거의 없었고 대부분 1차수술후 1주이내에 감각이상이 발생한 것으로 나타났다. 기존의 연구들과는 집계방식이 다르기 때문에 직접적인 비교는 곤란하지만 신경손상이 있은 환자중 술후 6개월 이내에 감각이 어느정도 돌아온 환자가 전체의 62% (n=13/21)였으나 6개월이 넘어서까지 감각이상이 회복되지 않은 경우 대부분 환자가 감각 이상 부위를 확실히 인지하고 약간의 불편을 호소한다는 것을 알수있었다. Ellis11)의 보고에 의하면 64% 가 임플란트 식립 1주이내에, 1주에서 2차 수술간의 기간이 6%, 2차수술이후 신경이상이 23%를 차지한다고 하였다.
- 임플란트 시술자가 감각 이상 환자를 경험한 경우는 전체의 45%를 차지하였으며, 5년 이상 시술해 온 임상가들은 더 높은 빈도(68%)를 나타내었다. 또한 감각 이상 발생경험 시기를 기준으로 조사한 결과, 숙련도와는 무관한 것으로 보였다.
- 본 연구의 설문결과에 의하면 대부분의 환자들이 일시적인 감각이상보다 임플란트 식립후 얻어진 기능향상에 더 만족하여 의사-환자관계가 적절히 유지되었음을 알수 있었다. 또한 법적인 문제로 진행된 경우는 없었으며 보상금을 지불한 경우도 두 경우에 불과하여 신경손상후에도 환자관리가 어느정도 잘 이루어졌음을 알수있었다. 하지만 1년이상 경과 관찰중인 환자들의 경우 향후 법적인 문제로 이어질 가능성을 배제할 수는 없었다.
- 본 연구에서 임플란트 치료를 시행하는 의사의 반 이상이 신경 손상 증례를 경험하였으며 경력이 길수록 신경손상의 경험이 많은 것으로 나타났다. 이는 신경손상이 임플란트 시술의 미숙함보다도 의사의 부주의와 관련이 있음을 나타내는 것으로, 임상의는 경험이 많이 있다고 하더라도 하악 구치부 임플란트 식립 시에 신경손상을 피하기 위한 주의를 항상 기울여야 한다는 것을 의미한다고 하겠다.
- 본 연구에서는 2차 수술후에 신경손상이 있었던 증례는 거의 없었고 대부분 1차수술후 1주이내에 감각이상이 발생한 것으로 나타났다. 기존의 연구들과는 집계방식이 다르기 때문에 직접적인 비교는 곤란하지만 신경손상이 있은 환자중 술후 6개월 이내에 감각이 어느정도 돌아온 환자가 전체의 62% (n=13/21)였으나 6개월이 넘어서까지 감각이상이 회복되지 않은 경우 대부분 환자가 감각 이상 부위를 확실히 인지하고 약간의 불편을 호소한다는 것을 알수있었다.
- 또 다른 연구결과11)에 의하면 하악 임플란트 식립후 37%가 일시적 혹은 영구적인 감각이상을 나타내었으나 임플란트를 심은후에 생긴 장점보다 감각이상으로 인한 불편함이 더 문제가 된다고 여기는 사람은 거의 없었다고 한다. 본 연구의 설문결과에 의하면 대부분의 환자들이 일시적인 감각이상보다 임플란트 식립후 얻어진 기능향상에 더 만족하여 의사-환자관계가 적절히 유지되었음을 알수 있었다. 또한 법적인 문제로 진행된 경우는 없었으며 보상금을 지불한 경우도 두 경우에 불과하여 신경손상후에도 환자관리가 어느정도 잘 이루어졌음을 알수있었다.
- 설문결과 임상의들이 감각신경손상을 평가하는 방법이 그다지 다양하지 않다는 것을 알 수 있었으며, 이것은 신경손상의 진단 및 추적조사과정이 과학적으로 이루어지고 있지 않았다는 것을 의미하였다. 따라서 향후 임플란트 시술자들이 시행하기에, 일관되고 과학적인 기준에 맞는 검사방법의 표준화가 필요하다고 하겠다.
- 1). 술자 개개인의 숙련도와 감각 이상과의 관계에 대한 조사에서, 감각 이상을 경험한 시기는 시술 초기(5명) 뿐 아니라 시술 시작 3년 이후에도 경험한 경우도 있는 것(7명)으로 밝혀져, 임플란트 시술초기에 술자의 실수가 집중될것이라는 예상과 달리, 술자가 임플란트 시술에 능숙하여도 신경을 손상 시킬수 있다는 것을 나타내었다.
- 감각 이상 발생 시 대처하는 방법은 각 증례 및 술자에 따라 다양하게 나타났다. 임플란트를 빼거나 풀어서 짧게 식립되도록 하는 등의 추가적인 외과적 처치를 시행한 경우, 53% 의 증례에서 거의 정상으로 회복됨을 보였다.
- 기간별로 관찰하여 보면 1주이내에 감각신경이 돌아온 경우가 1명, 1주에서 1개월 사이가 2명, 1개월 사이에서 3개월 사이가 3명, 3에서 6개월이 7명으로, 회복이 빠른 경우에 대부분 감각 신경이 환자가 불편하지 않을 정도로 되돌아옴을 알수있었다. 즉, 감각 이상의 최종 회복 정도와 회복되는 시기와의 관계의 조사에서, 완전한 회복이나 거의 정상으로 회복된 경우는 대부분 6개월 이내에 회복이 일어났으며, 회복이 미약했던 경우에서는 1년 이상 지난 뒤 회복되는 것으로 나타났다.
- 초기에 환자가 완전하게 감각을 소실하였는지(anesthesia) 아니면 감각이상(paresthesia)을 호소하였는지 여부에 따른 초기의 감각 이상 정도와 최종 회복 정도와의 관계 조사에서, anesthesia의 경우에서도 완전한 회복이 일어나기도 하고, parestheisa와 비교 시 유의할 만한 차이점이 없는 것으로 보여 최초의 감각 이상 정도는 회복되는 정도와 큰 연관이 없는 것으로 나타났다 (Table 3).
후속연구
- 본 교실에서의 연구는 임플란트 시술자를 중심으로 한 연구로 신경손상의 정도와 개선 양상에 대한 정보를 얻을 수 있었다. 그러나 이 연구는 설문지에 의존한 후향적 조사로, 작성자의 판단기준에 따라 다른 결과를 가져올 가능성이 높으므로 보다 정확한 근거를 위해서는 계획된 기준에 따른 전향적 평가와 그에 대한 연구가 향후 필요할 것으로 사료된다.
- 설문결과 임상의들이 감각신경손상을 평가하는 방법이 그다지 다양하지 않다는 것을 알 수 있었으며, 이것은 신경손상의 진단 및 추적조사과정이 과학적으로 이루어지고 있지 않았다는 것을 의미하였다. 따라서 향후 임플란트 시술자들이 시행하기에, 일관되고 과학적인 기준에 맞는 검사방법의 표준화가 필요하다고 하겠다.
- 본 연구에서 임상의들은 신경문합술과 같은 적극적인 외과적 술식을 의뢰하지는 않았고 대부분 국소적으로 원인이 된 임플란트를 제거하거나 돌려서 빼내어 짧게 심은 경우가 과반수를 넘었다. 이러한 처치를 시행한 과반수 정도가 양호한 회복양상을 보였다고 응답한 것으로 보아 어느정도 유용성이 있을것으로 보여지지만 여기에 대하여 향후 좀더 객관적이고 과학적인 실험연구가 있어야할것으로 사료된다.
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