배경: 급성 대동맥 박리증 중 대동맥궁의 박리 및 수술을 요하는 경우 진단, 수술방법, 수술결과에 있어 차이가 있을 수 있다. 대동맥궁의 박리를 교정하기 위해서 저체온 순환정지하에서 뇌관류를 시행한다. 대동맥궁의 수술이 필요한 대동맥 박리증에서 역행성 뇌관류에 의한 수술결과를 조사하고 그 안정성을 알아보았다. 대상 및 방법: 1996년 1월부터 2002년 6월까지 대동맥궁을 침범한 급성대동맥 박리증의 수술 환자 22예를 대상으로 하였다. 22예 중 20예에서 저체온 순환정지 하에 역행성 뇌관류를 시행하였다. 역행성 뇌관류를 시행한 20예 중 19예에서는 상대정맥을 통해 뇌관류를 시행하였고 1예에서는 상대정맥의 접근이 어려워 역행성 체정맥 관류를 시행하였다. 직장온도 16∼18도에서 순환정지를 시행했고 역행성 관류압 20∼30 mmHg에서 평균 관류량은 분당 481.1$\pm$292.9 $m\ell$이었다. 결과: 병원사망은 2예(9.1%)였으며 만기사망은 1예(4.5%)였다. 평균 순환정지(역행성 뇌관류) 시간은 54.0$\pm$13.4분(범위, 7∼145분)이었다 역행성 뇌관류 시간은 의식 및 지남력 회복, 호흡기 탈거 시간과 상관관계가 없었고(각각 p=0.35, 0.86, 0.92), 의식출현과 지남력 회복이 빠른 환자에서 호흡기 탈거도 빨랐다(각각 r=0.850, r=926; p=0.000). 70분 이상의 역행성 뇌관류가 의식출현, 지남력 회복, 호흡기 탈거 시간, 운동력회복 및 입원기간에 영향을 주지 않았다(각각 p=0.42, 0.57, 0.60, 0.83, 0.51). 결론: 저체온 순환정지하에 역행성 뇌관류로써 대동맥궁을 포함한 대동맥박리증 수술 시 뇌관류 시간은 의식회복과 호흡기 탈거, 신경학적 합병증, 수술 후 회복기간에 영향을 주지 않는다고 생각된다.
배경: 급성 대동맥 박리증 중 대동맥궁의 박리 및 수술을 요하는 경우 진단, 수술방법, 수술결과에 있어 차이가 있을 수 있다. 대동맥궁의 박리를 교정하기 위해서 저체온 순환정지하에서 뇌관류를 시행한다. 대동맥궁의 수술이 필요한 대동맥 박리증에서 역행성 뇌관류에 의한 수술결과를 조사하고 그 안정성을 알아보았다. 대상 및 방법: 1996년 1월부터 2002년 6월까지 대동맥궁을 침범한 급성대동맥 박리증의 수술 환자 22예를 대상으로 하였다. 22예 중 20예에서 저체온 순환정지 하에 역행성 뇌관류를 시행하였다. 역행성 뇌관류를 시행한 20예 중 19예에서는 상대정맥을 통해 뇌관류를 시행하였고 1예에서는 상대정맥의 접근이 어려워 역행성 체정맥 관류를 시행하였다. 직장온도 16∼18도에서 순환정지를 시행했고 역행성 관류압 20∼30 mmHg에서 평균 관류량은 분당 481.1$\pm$292.9 $m\ell$이었다. 결과: 병원사망은 2예(9.1%)였으며 만기사망은 1예(4.5%)였다. 평균 순환정지(역행성 뇌관류) 시간은 54.0$\pm$13.4분(범위, 7∼145분)이었다 역행성 뇌관류 시간은 의식 및 지남력 회복, 호흡기 탈거 시간과 상관관계가 없었고(각각 p=0.35, 0.86, 0.92), 의식출현과 지남력 회복이 빠른 환자에서 호흡기 탈거도 빨랐다(각각 r=0.850, r=926; p=0.000). 70분 이상의 역행성 뇌관류가 의식출현, 지남력 회복, 호흡기 탈거 시간, 운동력회복 및 입원기간에 영향을 주지 않았다(각각 p=0.42, 0.57, 0.60, 0.83, 0.51). 결론: 저체온 순환정지하에 역행성 뇌관류로써 대동맥궁을 포함한 대동맥박리증 수술 시 뇌관류 시간은 의식회복과 호흡기 탈거, 신경학적 합병증, 수술 후 회복기간에 영향을 주지 않는다고 생각된다.
Background: Acute thoracic aortic dissections involving the aortic arch differ in diagnosis, surgical procedures, and operative results compared to those that do not involve the aortic arch. In general cerebral perfusion under deep hypothermic circulatory arrest (HCA) is performed during the repair ...
Background: Acute thoracic aortic dissections involving the aortic arch differ in diagnosis, surgical procedures, and operative results compared to those that do not involve the aortic arch. In general cerebral perfusion under deep hypothermic circulatory arrest (HCA) is performed during the repair of the aortic arch dissection. Here, we report our surgical results of the aortic arch dissection repair using retrograde cerebral perfusion (RCP) and its safety. Material and Method: Between January 1996 and June 2002, 22 consecutive patients with aortic arch dissection underwent aortic arch repair. In 20 of them RCP was performed under HCA. RCP was done through superior vena cava in 19 patients and by systemic retrograde venous perfusion in 1, in whom it was difficult to reach the SVC. When the patient's rectal temperature reached 16 to 18$^{\circ}C$, systemic circulation was arrested, and the amount of RCP amount was 481.1 $\pm$292.9 $m\ell$/min with perfusion pressure of 20∼30 mmHg. Result: There were two in-hospital deaths (4.5%) and one late death (9.1%). Mean circulatory arrest time (RCP time) was 54.0$\pm$ 13.4 minutes (range, 7 to 145 minutes). RCP time has no correlation with the appearance of consciousness, recovery of orientation, or ventilator weaning time (p=0.35, 0.86, and 0.92, respectively). Ventilator weaning was faster in patients with earlier recovery of consciousness and orientation (r=0.850, r=926; p=0.000, respectively). RCP of more than 70 minutes did not affect the appearance of consciousness, recovery of orientation, ventilator weaning time, exercise time, or hospital stay (p=0.42, 0.57, 0.60, 0.83, and 0.51, respectively). Conclusion: Retrograde cerebral perfusion time under hypothermic circulatory arrest during repair of aortic arch dissection may not affect recovery of orientation, ventilator weaning time, neurologic complications, and postoperative recovery.
Background: Acute thoracic aortic dissections involving the aortic arch differ in diagnosis, surgical procedures, and operative results compared to those that do not involve the aortic arch. In general cerebral perfusion under deep hypothermic circulatory arrest (HCA) is performed during the repair of the aortic arch dissection. Here, we report our surgical results of the aortic arch dissection repair using retrograde cerebral perfusion (RCP) and its safety. Material and Method: Between January 1996 and June 2002, 22 consecutive patients with aortic arch dissection underwent aortic arch repair. In 20 of them RCP was performed under HCA. RCP was done through superior vena cava in 19 patients and by systemic retrograde venous perfusion in 1, in whom it was difficult to reach the SVC. When the patient's rectal temperature reached 16 to 18$^{\circ}C$, systemic circulation was arrested, and the amount of RCP amount was 481.1 $\pm$292.9 $m\ell$/min with perfusion pressure of 20∼30 mmHg. Result: There were two in-hospital deaths (4.5%) and one late death (9.1%). Mean circulatory arrest time (RCP time) was 54.0$\pm$ 13.4 minutes (range, 7 to 145 minutes). RCP time has no correlation with the appearance of consciousness, recovery of orientation, or ventilator weaning time (p=0.35, 0.86, and 0.92, respectively). Ventilator weaning was faster in patients with earlier recovery of consciousness and orientation (r=0.850, r=926; p=0.000, respectively). RCP of more than 70 minutes did not affect the appearance of consciousness, recovery of orientation, ventilator weaning time, exercise time, or hospital stay (p=0.42, 0.57, 0.60, 0.83, and 0.51, respectively). Conclusion: Retrograde cerebral perfusion time under hypothermic circulatory arrest during repair of aortic arch dissection may not affect recovery of orientation, ventilator weaning time, neurologic complications, and postoperative recovery.
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제안 방법
박리 병변을 절제하고 직경 18—22 mm의 Vascutek (Sulzer Inc, Renfrewshire, Scotland) 인공혈관으로 대치하였다. 16예에서는 상행대동 맥과 대동맥궁을 대치하였고 대동맥궁은 대동맥궁의 일부 만을 교체하는 소위 hemi-arch 교정을 시행했다. 3예에서 대동맥궁과 하행대동맥 일부을 대치하되 1예는 대동맥궁 후벽을 긴 패취로 대치하고 다른 2예에서는 대동맥궁 하부 절반을 교체하는 hemi-arch 교정을 시행했다.
1996년 1월부터 2002년 6월까지 대동맥궁을 침범한 급 성대동맥 박리증의 수술 환자 22예에서 저체온하 순환정 지 및 역행성 뇌관류를 시행하여 대동맥궁의 박리증을 수술하였다. 평균 연령은 52.
3예에서 대동맥궁과 하행대동맥 일부을 대치하되 1예는 대동맥궁 후벽을 긴 패취로 대치하고 다른 2예에서는 대동맥궁 하부 절반을 교체하는 hemi-arch 교정을 시행했다. 3예에서는 상 행대동맥, 대동맥궁과 근위하행대동맥 일부를 교체하는 소 위 total arch replacement를 시행했다. 6예에서 동반수술을 하였으며 각 1예에서 대동맥판막 치환술, 대동맥판막 성형 술, 대동맥근부 재조성술(aortic remodeling), Bentall 수술을 시행했고, 2예에서는 관상동맥 우회술을 시행했다(Table 5).
3예에서는 상 행대동맥, 대동맥궁과 근위하행대동맥 일부를 교체하는 소 위 total arch replacement를 시행했다. 6예에서 동반수술을 하였으며 각 1예에서 대동맥판막 치환술, 대동맥판막 성형 술, 대동맥근부 재조성술(aortic remodeling), Bentall 수술을 시행했고, 2예에서는 관상동맥 우회술을 시행했다(Table 5). 수술 후 의식 (consciousness) 을 찾고 지남력 (orientation)이 회 복된 후 인공호흡기를 탈거하였다.
전예에서 환자의 문진과 흉부엑스선 촬영으로 병변을 의심하고 CT 혈관조영술로 박리증을 진단하였다. CT 조 영술에서 박리범위를 확인하고 경식도 심초음파 검사로 써 대동맥 내막의 찢어진 부위(시작부위)와 가동맥류(false lumen) 내의 혈류 방향을 조사하였다. 대동맥 조영술 및 MRI 촬영은 시행하지 않았다.
9 ml이었 다(Table 4). 대동맥 내막의 파열이 시작된 부위는 완전히 절제하고 남은 박리병변은 안쪽과 바깥쪽에 Teflon felt의 두 긴 조각을 대고 4-0 Prolene 봉합사로 수평으로 연속 봉 합하여 박리부분을 폐쇄하였다. 박리 병변을 절제하고 직경 18—22 mm의 Vascutek (Sulzer Inc, Renfrewshire, Scotland) 인공혈관으로 대치하였다.
대동맥 조영술은 가장 정확한 검사로써 다른 검사들의 척도가 되는 검사이나 [5], 신기능이 저하된 환자에서는 조영제를 쓸 수 없고 환자의 혈역학적인 상태가 허락되어야 이 검사가 가능하다. 본 연구의 환자들은 상당수가 혈압의 하강이 있었고 파열 내지는 파열 직전의 환자가 많아 상대적으로 안전하고 빠 른 시간 내에 진단할 수 있는 CT 조영술과 경식도 심초음 파 검사를 시행하였다. 일차적으로 빠른 시간에 CT 조영 술로 박리의 범위를 확인하고 경식도 초음파 검사로 박리 의 시작부위와 가강의 혈류 상태 및 심장 병변을 진단하여 수술 접근 및 수술 방법을 결정할 수 있었다.
6예에서 동반수술을 하였으며 각 1예에서 대동맥판막 치환술, 대동맥판막 성형 술, 대동맥근부 재조성술(aortic remodeling), Bentall 수술을 시행했고, 2예에서는 관상동맥 우회술을 시행했다(Table 5). 수술 후 의식 (consciousness) 을 찾고 지남력 (orientation)이 회 복된 후 인공호흡기를 탈거하였다.
대동맥궁의 병변을 교정하기 위해 순환정지가 필요한 경우 체외순환 하에 직 장온도를 16~ 18℃까지 내리고 대동맥궁을 연 다음 역행 성 뇌관류를 시행했다. 역행성 뇌 관류는 20예에서 시행 되었으며, 19예에서 상대정맥을 통해 시행되었고 1예에서는 좌측 개흉을 받은 환자로 상대정맥의 접근이 어려워 역행성 체정맥 관류를 시행하였다. 2예에서는 역행성 뇌 관류를 시행하지 않고 대동맥궁의 하방을 사각으로 깊이 감자하고 대동맥궁의 일부를 대치하였다.
대동맥궁 병변의 상태에 따라 수술시간이 지연될 수 있고 순환정지 시간이 길어져 뇌의 합병증이 증가할 수 있다. 저자들은 대동맥궁에 박리병변을 가진 환자에서 저체온순환정지하에 역행 성 뇌관류를 시행하여 수술하고 순환정지하의 역행성 뇌관류의 결과 및 그 안정 성을 조사했다.
전예에서 환자의 문진과 흉부엑스선 촬영으로 병변을 의심하고 CT 혈관조영술로 박리증을 진단하였다. CT 조 영술에서 박리범위를 확인하고 경식도 심초음파 검사로 써 대동맥 내막의 찢어진 부위(시작부위)와 가동맥류(false lumen) 내의 혈류 방향을 조사하였다.
수술 후 호흡기 거치상태에서 부름에 반응을 보이는 시간을 '의식 출현시간, 으로 정의하고 주위사람을 알아보는 시간을 '지남력 회복시간'으로 정의하였다. 체외순환 시 간, 역행성 뇌 관류시간, 역행성 뇌 관류량, 수술방법, 의 식반응 및 회복시간, 호흡기 탈거 시기, 신경학적 합병증 의 발생 등을 관찰하고 각각의 상관관계를 조사하였다.
체외순환을 위해서 대퇴 동맥으로 산화혈을 관류하였 고, 정중 흉골절개를 시행한 18예와 경흉골 양유방하 절 개(bilateral submammary incision)를 시행한 1예에서는 우심 방으로부터 산화기로 정맥혈을 환류하였으며 좌 전측(left anterolateral) 개흉술을 시행한 3예에서는 대퇴정맥에 긴 카뉼라를 넣어 정맥혈을 환류하였다. 대동맥궁의 병변을 교정하기 위해 순환정지가 필요한 경우 체외순환 하에 직 장온도를 16~ 18℃까지 내리고 대동맥궁을 연 다음 역행 성 뇌관류를 시행했다.
대상 데이터
1%)로 1예는 과거에 복부동맥류 수술 을 받았던 68세 남자 환자로 뇌혈관까지 박리되고 관상동 맥 우회로술을 시행했으나 대동맥 전체에 경화성 병변이 심해 문합부위마다 지혈되지 않아 수술실에서 사망했다. 다른 1예는 수술 전에 전 대동맥 박리 때문에 좌측 신장 의 혈류가 막힌 65세 여자 환자로 수술 후 ST절 상승을 보였고 수술 후 1주일만에 성인 호흡부전증으로 사망하였다. 만기사망 1예는 베체씨 질환을 가진 21세 남자 환자로 대동맥궁의 하부 일부와 하행대동맥 상부를 대치하는 1차 수술을 받았고 9개월 뒤 Bentall 수술과 승모판막 성형술 을 받고 건강하게 퇴원했으나 4개월 후 일상 활동 중 급사하였다(Table 6).
다른 1예는 수술 전에 전 대동맥 박리 때문에 좌측 신장 의 혈류가 막힌 65세 여자 환자로 수술 후 ST절 상승을 보였고 수술 후 1주일만에 성인 호흡부전증으로 사망하였다. 만기사망 1예는 베체씨 질환을 가진 21세 남자 환자로 대동맥궁의 하부 일부와 하행대동맥 상부를 대치하는 1차 수술을 받았고 9개월 뒤 Bentall 수술과 승모판막 성형술 을 받고 건강하게 퇴원했으나 4개월 후 일상 활동 중 급사하였다(Table 6). 수술 후 퇴원한 20예 모두 수술 후 추 적이 가능했고 1예의 만기 사망을 제외하고는 평균 43.
데이터처리
모든 연속변수는 평균 표준편차로 나타냈고, 상관분석 과 비교군 간의 연속변수의 비교는 SPSS 릴리이즈 7.5의 프로그램에 의해 비모수 검정을 하였다. 상관분석을 위해 Spearman 상관계수를 구했고 연속변수의 비교를 위해서 키모수 2-표본 독립검정을 시행했으며 유의수준은 P값이 ).
5의 프로그램에 의해 비모수 검정을 하였다. 상관분석을 위해 Spearman 상관계수를 구했고 연속변수의 비교를 위해서 키모수 2-표본 독립검정을 시행했으며 유의수준은 P값이 ).05 이하일 때 인정하였다.
성능/효과
000). 70분 이상의 역 행성 뇌 관류를 받았던 환자는 6예(27.3%: 역행성 뇌관류 를 받은 환자 중)로 이 중 1예는 145분의 최장 역행성 뇌 관류를 받았고 수술 중 역행성 뇌 관류량이 관류압력 35 mmHg에서도 분당 평균 50 ml 정도로 아주 낮았으며 수술 후 30일만에 지남력을 되찾았고 수술 후 100일만에 뇌 졸중 없이 양측하지의 근력 약화만을 보이며 퇴원하였다. 역행성 뇌관류량이 충분하지 못한 이 1예를 제외하고는 뇌 관류시간이 70분 이상인 환자들은 70분 이하인 환자들 에 비해 의식 출현, 지남력 회복시간, 호흡기 탈거 시간, 운동력 회복 및 입원기간 등에서 차이가 없었다(비모수 2- 표본 독립검정에서 각각의 P=0.
그러나 근래 보고에서 영구적인 신경학 적 합병증의 주원인은 색전증이며 뇌기능을 보호하기 위한 뇌관류 방법과는 관계가 없다고 했다[23]. 본 연구에서는 허혈성 뇌손상으로 회복이 늦었던 1예는 35 mmHg의 관류압에도 충분한 뇌관류량을 유지할 수 없었던 경우이 며 그럼에도 불구하고 CT 촬영에서 이상소견이 없었고 차츰 회복되어 수술 후 30일만에 호흡기를 탈거하고 운동 장애 없이 100일만에 퇴원하였다.
상행대동맥에서 시작하여 대동맥궁을 침범한 박리증의 경우 대동맥궁의 하방 절반만을 대치하는 소위 hemiarch reconstruction-g- 주로 시행하고, 좌 쇄골하 동맥 이후 부위 에서 대동맥궁으로 진행한 박리증에서 선택적으로 대동 맥궁의 전 치환(total arch replacement)이 필요하다[6] 본 연구에서 대동맥궁 자체에서 박리가 시작된 경우가 11예 나 되지만 3예를 제외하고는 뇌혈관의 시작부위가 견고하고 대동맥궁 박리가 하벽, 전벽, 후벽에서 시작되어 이 시 작부위를 완전히 제거하고도 일부 대동맥궁 벽을 남기고 인조혈관으로 대치가 가능하였다. 본 연구의 22예 중 19 예에서 hemiarch reconstruction내지 후벽의 긴 패취 봉합으 로 교정이 가능했고 3예에서만 대동맥궁의 완전치환이 필 요했다. 특히 하행대동맥에서 시작하여 역행으로 진행한 대동맥궁 박리의 3예 중 1예에서는 역행성 체정맥 관류 로, 1예는 역행성 뇌관류로, 나머지 1예는 부분 체외순환 상태에서 대동맥궁의 박리를 교정했다.
만기사망 1예는 베체씨 질환을 가진 21세 남자 환자로 대동맥궁의 하부 일부와 하행대동맥 상부를 대치하는 1차 수술을 받았고 9개월 뒤 Bentall 수술과 승모판막 성형술 을 받고 건강하게 퇴원했으나 4개월 후 일상 활동 중 급사하였다(Table 6). 수술 후 퇴원한 20예 모두 수술 후 추 적이 가능했고 1예의 만기 사망을 제외하고는 평균 43.7 ±22.9개월(범위: 15~87개월)의 추적 기간 동안 병변의 악화나 사망은 없었다.
9일(범위: 11~100일)이었다. 역행성 뇌관류 시간은 의식 및 지남력 회복, 호흡기 탈거 시간과는 상관관계가 없었다(각각 P=0.35, 0.86, 0.92)(Table 7). 의식출현과 지남력 회복이 빠른 환자에서 호흡기 탈거 도 빨랐다(각각 r=0.
3%: 역행성 뇌관류 를 받은 환자 중)로 이 중 1예는 145분의 최장 역행성 뇌 관류를 받았고 수술 중 역행성 뇌 관류량이 관류압력 35 mmHg에서도 분당 평균 50 ml 정도로 아주 낮았으며 수술 후 30일만에 지남력을 되찾았고 수술 후 100일만에 뇌 졸중 없이 양측하지의 근력 약화만을 보이며 퇴원하였다. 역행성 뇌관류량이 충분하지 못한 이 1예를 제외하고는 뇌 관류시간이 70분 이상인 환자들은 70분 이하인 환자들 에 비해 의식 출현, 지남력 회복시간, 호흡기 탈거 시간, 운동력 회복 및 입원기간 등에서 차이가 없었다(비모수 2- 표본 독립검정에서 각각의 P=0.42, 0.57, 0.60, 0.83, 0.51). 퇴원한 20예 중 만기사망 1예를 제외하고는 뇌졸중이나 운동장애를 보인 환자는 없었다.
92)(Table 7). 의식출현과 지남력 회복이 빠른 환자에서 호흡기 탈거 도 빨랐다(각각 r=0.850, r=926; p=0.000). 70분 이상의 역 행성 뇌 관류를 받았던 환자는 6예(27.
4분(범 위: 7~145분)이었다. 의식출현시간은 수술 후 평균 17.4± 16.0시간(범위: 3~64시간)이었고 지남력 회복시간은 평균 33.5±269시간(범위: 5~99시간)이었다. 호흡기탈거시간은 수술 후 평균 42.
후속연구
대동맥궁을 포함한 박리병변의 진단 및 수술 결정은 CT 조영술과 경식도 초음파 검사로 가능하고, 저체온 순 환정지 및 역행성 뇌관류하에 대동맥궁을 포함한 대동맥 박리증 수술에서 뇌관류 시간의 연장이 의식회복과 호흡 기 탈거, 신경학적 합병증, 회복기간에 영향을 주지 않으 며, 대동맥궁의 부분 대치로 만족할만한 중기 수술결과를 기대할 수 있다고 생각된다.
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