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문제 정의
- 한양대학교 흉부외과학교실에서는 1995년 1월부터 2003년 5월까지 급성 Stanford A형 대동맥박리로 수술받은 18예에서 내막파열의 위치에 따른 수술 결과를 분석하여 문헌고찰과 함께 보고하고자 한다.
제안 방법
- (4) 환자 4 (여자 51세): Group II에 해당하는 환자로 술 전 저혈압 상태였고 내막파열 부위는 좌측 총경 동맥과 쇄골하동맥 사이에 위치하고 있었으며 수술은 상행 대동 맥을 대치하고 내막파열 부위는 동맥 궁 내부에서 teflon felt를 사용하여 봉합하였다. 술 후원위부 봉합 부위의 출혈의 지혈에 어려움이 있었고 술후 출혈과 관련된 저심 박 출, 다발성 장기 기능 부전으로 술 후 1일째 사망하였다.
- 1995년 1월부터 2003년 5월까지 한양대학병원 흉부외과에서 급성 Stanford A형 대동맥박리로 수술받은 18명의 환자에서 내막파열이 상행대 동맥 내에 존재했던 경우 (Group I)와 대동맥궁이나 하행대동맥에 위치하거나 대동맥 벽내 혈종(intramural hematoma)만이 있었던 경우(Group II)로 나누어 술전, 술 중소견, 수술방법, 합병증, 사망원인을 후향적으로 분석하였다.
- Group II에서는 상행 대동맥 대치4예, 상행대동맥 및 대동맥 궁부 부분 대치(hemiarch replacement) 2예, 상행 대동맥과 동맥궁 대치가 1예 있었다 (Table 2). 수술 방법은 좌측 서혜부 절개를 통하여 대퇴동맥에 동맥관을 삽입하고 정맥환류를 위하여는 정중 흉골절개 후 우심방에 삽관하였다. 체외순환을 시작하고 체온 하강을 유도하는 과정에서 좌심실의 팽창을 예방하기 위하여 우상 폐정맥과 좌심방의 연결부위를 통하여 좌심실에 벤트 카테터를 삽입하였다.
- 수술 전 진단 방법으로 초기의 일부 환자에서는 대동맥 조영술을 시행하였으나 대부분에서 흉부 컴퓨터 단층촬영과 경흉부 심초음파 검사를 시행하였고, 전례에서 진단이 되는 즉시 응급으로 수술을 시행하였다. 수술의 기본 목적은 상행대동맥대치술을 시행하여 type A 대동맥 박리를 type B 대동맥 박리로 전환시키는 데 두었고, 모든 박리된 혈관은 혈관의 안팎에 이중으로 teflon felt strip을 대 어 보강한 후 인조 혈관과 문합하였다.
- 수술 전 진단 방법으로 초기의 일부 환자에서는 대동맥 조영술을 시행하였으나 대부분에서 흉부 컴퓨터 단층촬영과 경흉부 심초음파 검사를 시행하였고, 전례에서 진단이 되는 즉시 응급으로 수술을 시행하였다. 수술의 기본 목적은 상행대동맥대치술을 시행하여 type A 대동맥 박리를 type B 대동맥 박리로 전환시키는 데 두었고, 모든 박리된 혈관은 혈관의 안팎에 이중으로 teflon felt strip을 대 어 보강한 후 인조 혈관과 문합하였다. 수술은 Group I에서 상행대동맥대치 8예, 내막파열이 관상동맥기시부에 근접해 있던 경우에서 Bentall 술식 2예, 대동맥판막대치 및 상행대동맥대치가 1예 있었다.
- 상행 대동맥의 원위부에 동맥박 리가 없었던 환자 6명(DeBakey Type I)에서는 순환정지 없이 수술을 진행하였다. 심근보호를 위하여는 관동맥 개구부를 통하여 결정성 심정지액이나 냉혈 심정지액을 관류시켰고 순환정지 시 뇌보호를 위해서는 상공정맥을 통하여 동맥혈을 관류하여 중심 정맥압을 20 mmHg로 유지하여 역행성으로 뇌관류를 하였다.
- 수술 방법은 좌측 서혜부 절개를 통하여 대퇴동맥에 동맥관을 삽입하고 정맥환류를 위하여는 정중 흉골절개 후 우심방에 삽관하였다. 체외순환을 시작하고 체온 하강을 유도하는 과정에서 좌심실의 팽창을 예방하기 위하여 우상 폐정맥과 좌심방의 연결부위를 통하여 좌심실에 벤트 카테터를 삽입하였다. 수술의 진행은 대부분의 환자에서는 초저체온(직장온도 18℃)이 될 때까지 기다렸다가 대동맥 차단을 시행하고 대동맥을 절개하여 hema- shield 인 조혈관을 사용하여 근위부 문합을 시행 후 대동맥 겸자를 풀고 순환정지 상태에서 원위부 문합을 종료한 후 체외순환을 재개하고 체온을 상승시키는 방법을 사용하였으나 최근에는 체온을 하강시키면서 중등도 저체온(직장 온도 27~28℃)에서 심장의 수축력이 약화되면 상행 대동맥의 중간 부위를 차단하고 대동맥 절개 후 근위 부문합을 먼저 시행하는 동안 체외순환을 계속하여 초저체온을 유도하고 근위부에 문합된 인조 혈관을 잠근 후 인조혈관벽에 캐뉼라를 삽입하여 심보호액을 주입하면서, 대동맥 차단을 풀고 순환정지 상태에서 원위부문합을 시행한 후 체외순환을 재개하고 체온을 상승시키는 방법을 주로 사용하고 있다.
대상 데이터
- (2) 환자 2 (여자 52세): Group II에 해당하는 환자로 내막 파열은 동맥궁의 중간부소만에 위치하였고 내막파열 부위를 포함한 hemiarch 대치술을 시행하였으나 수술 종료 후가 강이 팽대되면서 원위 부 문합부위에 다량의 출혈로 지혈이 불가능하여 수술방에서 사망하였다.
- 5) 환자 5 (남자 49세): Group II에 해당하는 환자로 내막 파열 부위는 좌측 총경 동맥과 좌측 쇄골하동맥 사이와 좌측쇄골하동맥 직하방 2군데였으며 동맥궁 전체가 직경 5 cm 이상으로 확장되어 있었다. 상행 대동맥과 대동맥궁을 동시에 대치하면서 대동맥궁에서 기시하는 혈관들은 cuff로 만들어 인조 혈관에 문합하였다.
- 003). 사망 원인은 출혈이 Group I에서 1명, Group II 에서 2명, 저심 박출 및 다발성 장기 기능 부전 1명, 술후 복부대동맥 파열 1명이었다(Table 4).
성능/효과
- (1) 환자 1여자 61세): Group I에 해당하는 환자로 내막 파열이상행대동맥의 후벽에 위치하고 있었으며 상행 대동맥 대치 후 출혈이 심하여 재수술을 필요로 하였고, 출혈 부위는 근위 부 문합부위였으며 대동맥 근부의가 강 이 압력을 받은 상태가 확인되었고 지혈이 불가능하여 수술일에 사망하였다.
- (3) 환자 3 (여자 기세): Group II에 해당하는 환자로 내막 파열 부위가 확인되지 않고 동맥 벽내 혈종이 형성되어 있었고 상행대동맥 대치 후 출혈은 없었으나 가강이 팽대되어 있는 소견이 확인되었고 술 후 11일째 갑작스런 복부 대동맥 파열로 사망하였다.
- 내막파열이 상행대 동맥에 위치하여 대치된 경우 9.1% (1/11)의 사망률을 나타내었으나, 대동맥궁을 포함하여 대치술을 시행한 1예를 포함하여 내막파열 부위를 수술 범위에 포함시키지 않은 경우 높은 사망률을 나타내었고 가장 흔한 사망 원인은 문 합부 출혈이었다. 이러한 환자에서 향후 수술 성적 의 향상을 위해서는 수술방법의 개선과 내막파열부를 최대한 수술 범위에 포함시키는 수술방법이 필요할 것으로 생각한다.
- (4) 환자 4 (여자 51세): Group II에 해당하는 환자로 술 전 저혈압 상태였고 내막파열 부위는 좌측 총경 동맥과 쇄골하동맥 사이에 위치하고 있었으며 수술은 상행 대동 맥을 대치하고 내막파열 부위는 동맥 궁 내부에서 teflon felt를 사용하여 봉합하였다. 술 후원위부 봉합 부위의 출혈의 지혈에 어려움이 있었고 술후 출혈과 관련된 저심 박 출, 다발성 장기 기능 부전으로 술 후 1일째 사망하였다.
- 전체적으로 5명이 사망하여 27.8% (5/18)의 사망률을 나타냈으며 Group I에서는 9.1% (1/11), Group II에서는 57.1% (4/7)로 Group II에서 통계적으로 유의하게 높았다 (p=0.003). 사망 원인은 출혈이 Group I에서 1명, Group II 에서 2명, 저심 박출 및 다발성 장기 기능 부전 1명, 술후 복부대동맥 파열 1명이었다(Table 4).
후속연구
- 저자의 경우 대동맥 궁부를 대치한 1예를 포함하여 내 막 파열 부위가 해결되지 않은 상태에서 상행대동맥을 대치 한 경우 사망률이 높았으며 가장 흔한 원인은 가강이 팽대되어 있는 상태에서의 문합부 출혈이었다. 내막파열이 동맥궁원위 부나 하행대 동맥에 위치하여 상행대동맥대치 술이나 hemiarch 술법으로 파열 부위가 해결될 수 없는 경우에 동맥궁을 포함하여 대치해야 할 것인지를 결정하는 데 있어서, 수술이 광범위해 짐에 따른 수술시간의 연장과 술기상의 어려움에 따른 위험도와 술 후 파열이나 동맥류 형성, 재수술의 위험도를 고려해야 하는데 이를 위해서는 환자 수의 축적과 장기적인 추적관찰이 필요할 것으로 생각된다. 여러 보고에서 수술 방법과 수술 중장기 보호의 발달로 대동맥궁 대치술의 사망률이 낮아지고 있 는 사실과 저자의 경험에서 내막파열이 대동맥 궁 원위부에 위치할 때 상행대동맥만을 대치하는 경우 사망률이 높았음을 고려할 때 향후 동맥궁을 포함하여 대치하는 술법을 선택한다면 수술 성적의 향상을 가져올 수 있을 것으로 생각한다.
- 내막파열이 동맥궁원위 부나 하행대 동맥에 위치하여 상행대동맥대치 술이나 hemiarch 술법으로 파열 부위가 해결될 수 없는 경우에 동맥궁을 포함하여 대치해야 할 것인지를 결정하는 데 있어서, 수술이 광범위해 짐에 따른 수술시간의 연장과 술기상의 어려움에 따른 위험도와 술 후 파열이나 동맥류 형성, 재수술의 위험도를 고려해야 하는데 이를 위해서는 환자 수의 축적과 장기적인 추적관찰이 필요할 것으로 생각된다. 여러 보고에서 수술 방법과 수술 중장기 보호의 발달로 대동맥궁 대치술의 사망률이 낮아지고 있 는 사실과 저자의 경험에서 내막파열이 대동맥 궁 원위부에 위치할 때 상행대동맥만을 대치하는 경우 사망률이 높았음을 고려할 때 향후 동맥궁을 포함하여 대치하는 술법을 선택한다면 수술 성적의 향상을 가져올 수 있을 것으로 생각한다.
- 1% (1/11)의 사망률을 나타내었으나, 대동맥궁을 포함하여 대치술을 시행한 1예를 포함하여 내막파열 부위를 수술 범위에 포함시키지 않은 경우 높은 사망률을 나타내었고 가장 흔한 사망 원인은 문 합부 출혈이었다. 이러한 환자에서 향후 수술 성적 의 향상을 위해서는 수술방법의 개선과 내막파열부를 최대한 수술 범위에 포함시키는 수술방법이 필요할 것으로 생각한다.
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