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문제 정의
- 방사선 소견의 분석은 1인의 전문의가 시행하여 판독자 에 따른 오차를 줄이고자 하였다.
- 저자들은 근치적 절제가 시행된 말초 폐 발생의 소형 선암증례에서 Noguchi 분류의 병리학적 소견들과 관련이 있다고 생각되는 방사선학적 소견들의 발현을 관찰하였으며, 이들 소견과 병리학적 그리고 임상적 예후인자들과 의 관계를 알아보고자 본 연구를 시도하였다.
- 저자들은 최근 CT를 이용한 폐암검진이 보편화됨에 따라 급증하고 있는 말초 폐야의 소형 선암증례에 대하여 술 전 화상적 소견과 종양의 병리학적인 예후인자 그리고 절제 후 임상적 예후인자들과의 관계를 분석해 보았다. 그 결과 술 전 HRCT상 GGA 면적의 유무와 크기는 종양 의 병리학적인 예후인자와 절제 후 임상적 예후인자들과 연관성이 확인되었으며, 따라서 종양의 치료방법의 설정에 있어서도 화상적 소견은 매우 중요할 것으로 생각되었다.
제안 방법
- GGA 면적비(%GGA)의 측정은 HRCT의 폐조건(lung window setting)과 동일한 level의 종격조건(mediastinal window setting) 화상에서 종양의 면적을 육안적으로 비교하여 측정하였다. 종양 내 GGA 부분은 종격조건 하에서는 관찰 되지 않으며 GGA는 주로 종양의 말초에 존재하므로, GGA 부분이 큰 종양일수록 종격조건하에서는 그 종양의 크기가 작게 나타나는데, 종격조건하에서 종양의 크기가 매우 작아 식별이 곤란한 정도를, %GGA 90% 이상'이라 고 평가하였으며, 양 조건하에서 종양의 크기가 거의 동 일하면, %GGA가 10% 이하, 라고 분류하였다.
- 종양 내 GGA 부분은 종격조건 하에서는 관찰 되지 않으며 GGA는 주로 종양의 말초에 존재하므로, GGA 부분이 큰 종양일수록 종격조건하에서는 그 종양의 크기가 작게 나타나는데, 종격조건하에서 종양의 크기가 매우 작아 식별이 곤란한 정도를, %GGA 90% 이상'이라 고 평가하였으며, 양 조건하에서 종양의 크기가 거의 동 일하면, %GGA가 10% 이하, 라고 분류하였다. 또한 육안 적으로 종양의 크기가 1/2 이하로 현저히 축소된 경우를 '%GGA 51~90%'라고 하였고, 1/2 이상으로 소량 축소된 경우는, %GGA 11~50%, 라고 분류하였다[%GGA=(1-종 격조건에서의 면적/폐조건에서의 면적) X100%](Fig. 1).
- 또한 종양의 조직소견을 BAC와 BAC가 혼합된 선암, 그리고 BAC가 혼합되지 않은 선암의 3가지로 구분하여 종양의 최대 직경과 %GGA와 연관성을 분석하였다.
- 방사선학적으로는 HRCT에서 전체 종양의 면적 중 ground-glass attenuation (GGA) 면적의 비율(%GGA)을 측정하여 그 정도에 따라 4분류하였으며, 또한 육안적인 형 태에 따라 4분류하여 각각 병리적 그리고 임상적 예후소 견들을 분석하였다.
- 병리소견에서는 암세포의 분화도와 조직형태, 림프절 전이상태, 그리고 주위 구조물로의 침윤상황(림프관 침윤, 혈관 침윤, 그리고 내측 흉막침윤 등)을 관찰하여 방사선 학적 소견과의 연관성을 분석하였다. 다만 암세포의 분화 도가 고분화와 중등도 분화 혹은 중등도와 저분화도가 혼 합되어 있는 경우에는 편이상 낮은 분화도의 종양으로 취 급하였다.
- 1998년 1월부터 2002년 12월까지 가톨릭대학교 4개 부 속 병원 흉부외과에서 개흉술을 시행 받았던 말초 폐 발생 소형 선암증례 중, 병리조직 소견서에 의거하여 종양 의 최대 경이 3 cm 이하이며 수술 전 고해상 CT (HRCT) 가 구비되어 있는 176예를 대상으로 하였다. 수술 전 HRCT상의 소견들을 분석하였으며, 이들 소견과 병리학적 소견, 그리고 임상예후와의 관계를 분석하였다.
- GGA 면적비(%GGA)의 측정은 HRCT의 폐조건(lung window setting)과 동일한 level의 종격조건(mediastinal window setting) 화상에서 종양의 면적을 육안적으로 비교하여 측정하였다. 종양 내 GGA 부분은 종격조건 하에서는 관찰 되지 않으며 GGA는 주로 종양의 말초에 존재하므로, GGA 부분이 큰 종양일수록 종격조건하에서는 그 종양의 크기가 작게 나타나는데, 종격조건하에서 종양의 크기가 매우 작아 식별이 곤란한 정도를, %GGA 90% 이상'이라 고 평가하였으며, 양 조건하에서 종양의 크기가 거의 동 일하면, %GGA가 10% 이하, 라고 분류하였다. 또한 육안 적으로 종양의 크기가 1/2 이하로 현저히 축소된 경우를 '%GGA 51~90%'라고 하였고, 1/2 이상으로 소량 축소된 경우는, %GGA 11~50%, 라고 분류하였다[%GGA=(1-종 격조건에서의 면적/폐조건에서의 면적) X100%](Fig.
- 종양의 육안적 형태에 따른 분류에서는 HRCT의 폐조 건 화상에서 종양 내에 GGA가 명백히 관찰되면 GGA형 이라 하였으며 명백하지 않으면 solid형으로 분류하였는 데, GGA형 중에서도 특징적으로 bubble형태를 보이는 경우를 bubble-like형으로 분류하였고, GGA 유무와 상관없이 종양이 반흔모양을 보이는 경우를 scar-like형으로 구분하 여(Fig. 2), 각 형태에 따른 병리학적 그리고 임상적인 예 후인자들을 분석해 보았다.
- 4배 증가되었다(Table 1), 176 전례에서 개흉술을 시행하였는데 이 중 5예에서는 개흉술 시 흉막 파종이 존재하여 근치적 절제가 불가능하였으나, 원발종 양을 포함하여 국소 림프절과 흉막의 병변부위를 적극적 으로 절제하였다. 종양의 절제방법은 부분절제가 23예, 구 역절제가 9예, 폐엽절제가 133예, 그리고 폐엽절제와 부분 절제가 11예이었으며, 전례에서 동측 종격 림프절까지의 적출을 원칙으로 하였다.
대상 데이터
- 1998년 1월부터 2002년 12월까지 가톨릭대학교 4개 부 속 병원 흉부외과에서 개흉술을 시행 받았던 말초 폐 발생 소형 선암증례 중, 병리조직 소견서에 의거하여 종양 의 최대 경이 3 cm 이하이며 수술 전 고해상 CT (HRCT) 가 구비되어 있는 176예를 대상으로 하였다. 수술 전 HRCT상의 소견들을 분석하였으며, 이들 소견과 병리학적 소견, 그리고 임상예후와의 관계를 분석하였다.
- 대상이 되었던 176예의 성비는 남성과 여성이 각각 63예와 113예(1 : 1.8)로서 여성에서 빈발되었으며, 종양의 최장경은 10 cm부터 3.0 cm였고 평균 최장경은 2.4 cm였 다.
- 증례의 연간 진단례는 1998년의 18예에서 2002년의 62 예로 4년간 약 3.4배 증가되었다(Table 1), 176 전례에서 개흉술을 시행하였는데 이 중 5예에서는 개흉술 시 흉막 파종이 존재하여 근치적 절제가 불가능하였으나, 원발종 양을 포함하여 국소 림프절과 흉막의 병변부위를 적극적 으로 절제하였다. 종양의 절제방법은 부분절제가 23예, 구 역절제가 9예, 폐엽절제가 133예, 그리고 폐엽절제와 부분 절제가 11예이었으며, 전례에서 동측 종격 림프절까지의 적출을 원칙으로 하였다.
이론/모형
- 생존율의 계산은 Kaplan-Meib법을 이용한 후 Log-rank 법으로 생존율간의 비교를 시행하였고, 양군간의 유의 차 검증은 Chd-square법을 이용하였다.
성능/효과
- 즉, 1995년 Noguchi 등[기은 말초 폐에 발생된 직경 2 cm 이하의 선암수술 236예를 조직학적으 로 분석한 결과 74%가 세기관지폐포암(BAC)이었으며, 나머지 26%가 저분화 선암, acinar 선암 혹은 papillary 선암 의 소견을 보였다고 하였다. BAC는 현미경 소견상 폐포 의 구조가 보존되어 있으며 폐포상피가 암세포로 치환된 것을 의미하는데, 단순히 치환소견만을 보이는 경우와 폐 포의 collapse 소견을 보이는 경우, 그리고 active fibroblastic proliferation으로 반흔(scar)이 형성된 경우의 3가지로 분류하여 각각 A형, B형, 그리고 C형으로 분류하였으며, 저분화 선암, acinar 선암, 그리고 papillary 선암을 각각 D 형, E형, 그리고 F형으로 구분하였는데, 이들의 수술 후 5 년 생존율은 A형과 B형에서는 100%였으며, C형에서는 74.8%, 그리고 D형에서는 52.4%라고 하였다. E형과 F형은 증례수가 모두 전체의 3~4%에 지나지 않아 생존곡선을 구할 수 없었다고 하였다.
- 종양의 육안적인 형태에 따른 분류에서는 solid형이 74 예(42%)로 가장 많았으며, GGA형이 68예(39%), 그리고 scar-like형과 bubble-like형의 순이었다(Table 6). GGA형에 비하여 solid형에서 암세포의 분화도, 조직형태, 림프절 및 국소침윤 소견 등 병리학적으로 악성도가 큰 경향을 보였으며, 임상적으로도 절제불능률이나 재발률에서 불량한 소견을 보였다(p<0.05). bubble-like형과 scar-like형은 각각 GGA형과 soHd형에 유사한 소견을 보였다.
- 저자들은 최근 CT를 이용한 폐암검진이 보편화됨에 따라 급증하고 있는 말초 폐야의 소형 선암증례에 대하여 술 전 화상적 소견과 종양의 병리학적인 예후인자 그리고 절제 후 임상적 예후인자들과의 관계를 분석해 보았다. 그 결과 술 전 HRCT상 GGA 면적의 유무와 크기는 종양 의 병리학적인 예후인자와 절제 후 임상적 예후인자들과 연관성이 확인되었으며, 따라서 종양의 치료방법의 설정에 있어서도 화상적 소견은 매우 중요할 것으로 생각되었다.
- 이러한 GGA 소견은 선암 의 전암성 병변인 AAH와 폐암의 경우에서 병리학적으로 암세포가 폐포의 기존구조를 파괴하지 않고 폐포상피를 치환하듯 발육할 때 종종 관찰되는데, 종양의 일부분이 수축되면 화상적으로 GGA로 관찰되는 종양의 음영 중 짙 은 농도의 음영부분으로 관찰되고, 종양이 더욱 진전되면 짙은 농도의 음영부분도 많아진다. 따라서 HRCT상 종양 의 전체 면적 중 GGA의 면적을 %GGA라고 명기한다면, %GGA는 종양의 초기에는 100%에서 종양의 진전과 수축 의 정도가 심해질수록 점차 작아져 결국은 소실될 것이 4- Noguchi 분류의 A형은 %GGA가 100%인 종양에 해당 되며, B형과 C형은 점차 소실되어 가는 과정 중의 종양에 해당되고, D, E, F형은 모두 GGA가 소실된 종양에 해당되는 것으로서, 종양의 증식과정에 잘 일치되어 임상예후와 도 밀접한 관계가 있으리라는 것을 쉽게 예상할 수 있다.
- 종양의 증식이 더욱 진행되어 종양 내의 폐포가 모두 파괴되거나 폐포강이 암세포로 충만되면 수축현상은 소실되고, 이후에는 급격한 종양의 증식소견을 보인다. 따라서 화상적으로 관찰되는 종양의 증식도 시간의 경과에 반드시 일치하지 않아, 수축현상이 있는 시점에서는 종양 배가시간(tumor doubling time)이 매우 길게 측정될 것이며, 수축현상이 종료된 시점에서는 매우 짧게 측정될 것임을 쉽게 예상할 수 있을 것이다. 또한 선암의 발육과정 중 장기간에 걸쳐 나타나는 종양의 수축현상으로 주위 폐 실질이 종양 내로 끌어 당겨지며, 그로 인하여 화상적으로 spiculation, pleural indentation, vascular involvement, 그리고 air bronchogram 등의 특징적 인 소견들이 나타난다[10, 13, 14].
- 한편, GGA는 폐포구조가 보존되어 폐포강 내에 공기가 존재하는 것을 반영하므로 GGA 부위는 BAC가 존재할 것이라는 것을 예상할 수 있는데, %GGA 90% 이상인 증 례에서는 전례가 BAC이거나 BAC가 혼재되어 있는 것을 확인할 수 있었고, 반면에 10% 이하인 증례에서는 순수한 BAC형태는 없었으며 일부만이 BAC가 혼재되어 있었고, 대부분이 BAC가 없는 선암의 형태를 보여, %GGA가 병 리적인 소견의 예측에 매우 유용하다는 것을 알 수 있었다(Table 4). 또한 %GGA의 감소에 따라 암세포의 분화도 면에 있어서도 고분화도 증례는 감소하고 저분화도 증례 가 증가되어, 암의 진전에 따라 암세포의 분화도도 감소 되는 듯한 소견을 보였는데, 각 분화도에 따른 종양의 크기를 측정해 보았을 때 고분화도 암에서 저분화 암에 비하여 종양의 크기도 증식되어 있는 것을 관찰할 수 있었 다(Table 3).
- 001), 특히 %GGA가 90% 이상인 경우에서는 저분화 도의 증례가 1예도 없었다. 또한 암조직의 분류에서도 %GGA가 50% 이상에서는 50% 이하에 비하여 예후가 양 호한 BAC가 고빈도(26/69 vs 2/107, p< 0.001)로 관찰된 반 면, 예후가 불량한 폐선암의 증례는 적은 것이 확인되었 다(21/69 vs 70/107, p<0.001). 암세포의 림프절 전이에서 도 %GGA에 따라 림프절의 전이상태가 다른 것을 확인할 수 있었는데, %GGA가 50% 이상인 증례에서는 50% 이하 인 증례에 비하여 No는 월등히 많은 반면(47/69 vs 22/107, P<0.
- 말초 폐에 발생되는 종양은 특히 HRCT에서 종양의 형태를 명확히 파악할 수 있는데, 저자들의 분석에서 GGA 가 명백히 존재하는 GGA형과 농도가 짙으며 경계가 둥글 고 명료한 solid 형이 많이 관찰되었으며, 다수의 air bronchiologram들이 bubble처럼 관찰되는 bubble-like형이나 짙은 음영의 경계가 불규칙한 scar-like형이 일부 관찰되었다. 이들에 대한 병리적 그리고 임상적 예후인자들을 분 석한 결과 GGA형에 비하여 solid형에서 불량한 소견을 보 였는데, bubble-like형은 GGA형에 유사하였으며 scar-like형 은 짙은 음영을 띠는 경우가 많았는데 예후인자들에 있어 서도 solid형과 유사한 소견을 보여, 종양의 모양보다는 GGA의 유무와 정도가 예후와 보다 연관성이 있는 것으로 생각되었다(Table 6).
- 001), 특히 %GGA가 90% 이상인 경우에는 N2 증례가 1예도 없었다. 암세포의 림프관 침윤 과 정맥침윤 소견도 %GGA가 50% 이상인 경우에 비하여 50% 이하인 증례에서 뚜렷하게 고빈도로 발생되는 소견 을 보였으나 통계적 의의는 없었다. 이상의 소견으로 %GGA 가 감소할수록 암이 병리학적으로 진전된 상태임을 보여 주었다.
- 001). 암세포의 림프절 전이에서 도 %GGA에 따라 림프절의 전이상태가 다른 것을 확인할 수 있었는데, %GGA가 50% 이상인 증례에서는 50% 이하 인 증례에 비하여 No는 월등히 많은 반면(47/69 vs 22/107, P<0.001), N2의 증례는 현저히 적은 것을 확인할 수 있었 고(5/69 vs 20/107, p<0.001), 특히 %GGA가 90% 이상인 경우에는 N2 증례가 1예도 없었다. 암세포의 림프관 침윤 과 정맥침윤 소견도 %GGA가 50% 이상인 경우에 비하여 50% 이하인 증례에서 뚜렷하게 고빈도로 발생되는 소견 을 보였으나 통계적 의의는 없었다.
- 5 cm로서, 순수한 BAC 형 태에서 가장 작은 경향을 보였으나 증례 수의 부족으로 통계적 의미는 없었다(Table 2). 암세포의 분화도를 보면 고분화도가 48예였으며, 중등도 분화도가 101예로 가장 많았고 저분화도가 27예였는데, 이들의 평균 최장경은 각각 L8 cm, 2.3 cm, 그리고 2.7 cm로서 종양의 크기가 커질 수록 분화도가 낮아지는 소견을 보였으나, 역시 증례 수 의 부족으로 통계적 의미는 없었다(Table 3).
- 6%)로 가장 적었 다(Table 4). 암세포의 분화도와 %GGA와의 관계를 보면 %GGA가 증가할수록 분화도도 증가되는 소견이 명백하 여, %GGA가 50% 이상에서는 %GGA가 50% 이하에 비하여 고분화도의 증례가 월등히 많았던 반면(40/69 vs 8/107, P<0.001), 저분화 증례는 월등히 적었는데(4/69 vs 23/107, p<0.001), 특히 %GGA가 90% 이상인 경우에서는 저분화 도의 증례가 1예도 없었다. 또한 암조직의 분류에서도 %GGA가 50% 이상에서는 50% 이하에 비하여 예후가 양 호한 BAC가 고빈도(26/69 vs 2/107, p< 0.
- 이상의 소견으로 %GGA 가 감소할수록 암이 병리학적으로 진전된 상태임을 보여 주었다. 암이 재발된 경우는 176예 중 39예(22.2%)에서 확 인되었으며, %GGA가 50% 이상인 증례(12/69예, 17.4%)보 다는 %GGA가 50% 이하인 증례(27/107, 25.2%)에서 많았 는데, 재발부위는 39예 중 28예가 원격전이었고 호발 장 기로는 골, 뇌, 폐, 간, 림프절, 그리고 부신 등의 순이었다 (Table 5).
- 말초 폐에 발생되는 종양은 특히 HRCT에서 종양의 형태를 명확히 파악할 수 있는데, 저자들의 분석에서 GGA 가 명백히 존재하는 GGA형과 농도가 짙으며 경계가 둥글 고 명료한 solid 형이 많이 관찰되었으며, 다수의 air bronchiologram들이 bubble처럼 관찰되는 bubble-like형이나 짙은 음영의 경계가 불규칙한 scar-like형이 일부 관찰되었다. 이들에 대한 병리적 그리고 임상적 예후인자들을 분 석한 결과 GGA형에 비하여 solid형에서 불량한 소견을 보 였는데, bubble-like형은 GGA형에 유사하였으며 scar-like형 은 짙은 음영을 띠는 경우가 많았는데 예후인자들에 있어 서도 solid형과 유사한 소견을 보여, 종양의 모양보다는 GGA의 유무와 정도가 예후와 보다 연관성이 있는 것으로 생각되었다(Table 6).
- 암세포의 림프관 침윤 과 정맥침윤 소견도 %GGA가 50% 이상인 경우에 비하여 50% 이하인 증례에서 뚜렷하게 고빈도로 발생되는 소견 을 보였으나 통계적 의의는 없었다. 이상의 소견으로 %GGA 가 감소할수록 암이 병리학적으로 진전된 상태임을 보여 주었다. 암이 재발된 경우는 176예 중 39예(22.
- 저자들은 화상적으로 HRCT에서 측정되는 %GGA 정도 게 따른 병리적 예후인자들과 임상예후를 분석해 본 결과, %GGA가 감소되어 감에 따라 예후인자들의 불량한 변화를 관찰할 수 있었으며, 특히 %GGA가 10% 이하에서는 90% 이상에 비하여 명백한 차이를 보여 이전의 연구 들과 일치되는 소견을 보였다[15, 16]. 다만 폐포의 구조가 잘 보존되어 있는 조기의 선암에서도 폐포강이 암세포로 부터 분비되는 점액으로 충만된 경우에는 화상적으로 농도가 짙은 균일한 충실형 종양으로 오인될 수 있는데, 화 상적으로 감별이 곤란하다고 하였다.
- 종양의 조직학적인 분류를 보면 순수한 BAC형태가 28 예였으며, BAC가 혼합된 선암이 57예, 그리고 선암의 형 태가 91예로 주류를 이루었는데, 이들의 평균 최장경은 각각 1.7 cm, 2.5 cm, 그리고 2.5 cm로서, 순수한 BAC 형 태에서 가장 작은 경향을 보였으나 증례 수의 부족으로 통계적 의미는 없었다(Table 2). 암세포의 분화도를 보면 고분화도가 48예였으며, 중등도 분화도가 101예로 가장 많았고 저분화도가 27예였는데, 이들의 평균 최장경은 각각 L8 cm, 2.
- 한편, GGA는 폐포구조가 보존되어 폐포강 내에 공기가 존재하는 것을 반영하므로 GGA 부위는 BAC가 존재할 것이라는 것을 예상할 수 있는데, %GGA 90% 이상인 증 례에서는 전례가 BAC이거나 BAC가 혼재되어 있는 것을 확인할 수 있었고, 반면에 10% 이하인 증례에서는 순수한 BAC형태는 없었으며 일부만이 BAC가 혼재되어 있었고, 대부분이 BAC가 없는 선암의 형태를 보여, %GGA가 병 리적인 소견의 예측에 매우 유용하다는 것을 알 수 있었다(Table 4). 또한 %GGA의 감소에 따라 암세포의 분화도 면에 있어서도 고분화도 증례는 감소하고 저분화도 증례 가 증가되어, 암의 진전에 따라 암세포의 분화도도 감소 되는 듯한 소견을 보였는데, 각 분화도에 따른 종양의 크기를 측정해 보았을 때 고분화도 암에서 저분화 암에 비하여 종양의 크기도 증식되어 있는 것을 관찰할 수 있었 다(Table 3).
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