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문제 정의
- 이와 관련하여 최근 바소프레신이 체외순환 후 혈관긴장도의 조절에 중요한 역할을 하고 낮은 농도의 바소프레신의 투여만으로도 체외순환 후 발생한 혈관확장성 쇼크의 환자에서 급속한 혈류역학적 호전을 보고하고 있다[5]. 성인 환자에서의 바소프레신의 치료에 대한 보고는 비교적 많으나 선천성 심장병 수술을 받은 환자에서 이에 대한 경험이 제한되어 본원의 경험을 보고하고자 한다.
제안 방법
- 2). 3명의 환자(환자 1, 3, 4)에서 수술 후 혈류역학적으로 안정된 후 패혈증 쇼크로 바소프레신의 추가 투여가 필요하였다. 바소프레신 투여량은 0.
- 완전교정술과 고식적 수술이 각각 3명에서 시행되었다(Table 2). 고식적 수술을 시행하였던 환자를 살펴보면, 환자 1의 경우 대동맥 궁 저형성과 축착을 동반한 완전 방실중격결손의 기형으로 생후 2 일째 심한 공통방실판막의 심한 폐쇄부전으로 심부전의 소견을 보여 체외순환하에 대동맥 궁 성형술과 폐동맥 밴딩을 시행하였다. 환자 4의 경우 심실중격결손과 큰 동맥관개존증을 동반한 완전 대혈관전위증의 기형으로 출생 시 몸무게가 800 gram으로 심한 심부전의 증상을 보여 체외순환을 하지 않고 동맥관 결찰 및 폐동맥 밴딩을 시행하였다.
- 대부분의 환자에서 수술 후 24시간 이내에 일반 심근수축제에 반응을 하지 않는 저혈압이 발생하여 바소프레신의 투여가 필요하였고, 환자 3의 경우 변형 Norwood 술식후 3일째 지연 흉골 봉합 이후 바소프레신을 투여하였다 (Table 2). 3명의 환자(환자 1, 3, 4)에서 수술 후 혈류역학적으로 안정된 후 패혈증 쇼크로 바소프레신의 추가 투여가 필요하였다.
- 바소프레신 투여의 적응증은 적절한 중심정맥압의 유지와 고농도의 일반 심근 수축제의 투여에도 불구하고 수축기 체동맥압이 50 mmHg가 유지되지 않고, 심초음파 검사에서 심장눌림증(cardiac tamponade)과 같은 물리적 인 장애가 없고 수술 후 잔존 해부학적 결함이 심하지 않으면서 심근 수축력이 심하게 떨어져 있지 않은 경우로 하였다. 바소프레신(Vasopressin injB, Hanlim Pharm.
- 바소프레신(Vasopressin injB, Hanlim Pharm. Co., Korea)의 투여 방법은 바소프레신을 10% 포도당 용액에 적절히 혼합하여 0.0002 unit/kg/min 농도로 정맥 주입을 시작하여, 여러 혈류역학적인 모니터링하에 체동맥압이 상승할 때까지 최대한 0.008 unit/kg/min까지 농도를 증량하였다. 바소프레신의 사용 전후로 강심제의 사용 정도를 알아보기 위해 변형 inotropic index를 이용하였는데, 이는 투여 중 인 dopamine + dobutamine + epinephrine X 100 + milri none x 10 용량은 “g/kg/minute으로 표시)으로 계산하였다.
- 008 unit/kg/min까지 농도를 증량하였다. 바소프레신의 사용 전후로 강심제의 사용 정도를 알아보기 위해 변형 inotropic index를 이용하였는데, 이는 투여 중 인 dopamine + dobutamine + epinephrine X 100 + milri none x 10 용량은 “g/kg/minute으로 표시)으로 계산하였다. 변형 inotropic index는 바소프레신 투여 직전과 투여 후 6 시간, 12시간에 각각 비교하였다[이.
- 바소프레신의 사용 전후로 강심제의 사용 정도를 알아보기 위해 변형 inotropic index를 이용하였는데, 이는 투여 중 인 dopamine + dobutamine + epinephrine X 100 + milri none x 10 용량은 “g/kg/minute으로 표시)으로 계산하였다. 변형 inotropic index는 바소프레신 투여 직전과 투여 후 6 시간, 12시간에 각각 비교하였다[이.
- 것이다. 즉 바소프레신의 투여 전후로 체혈관저항의 변화를 확인하지 않았기 때문에 본 연구의 대상 환자에서 혈관확장성 쇼크에 대한 직접적인 증거는 없으나 바소프레신의 투여 전에 모든 환자에서 심초음파 검사를 통한 심실 수축력에 대한 평가를 시행하여 한 명(환자 5)을제외한 나머지 환자에서 의미 있는 심실 기능의 저하를관찰할 수 없었고 적당한 중심정맥압과 일반적인 강심제의 충분한 용량에도 불구하고 혈압이 유지되지 않아 혈관확장성 쇼크로 상정하였다. 또한 본 연구의 바소프레신투여의 적응증에 맞지 않는 환자(환자 1과 5)가 있었으며 이는 향후 보다 많은 환자를 대상으로 전향적인 연구를 시행함으로써 소아 환자에서 혈관확장성 쇼크에 대한 바소프레신의 투여 효과 및 문제점이 보다 정확하게 규명되어야 할 것으로 생각된다.
- 한 명의 환자를 제외한 모든 환자에서 바소프레신의 투여 전에 시행한 심초음파 검사에서 정상 심실 수축력을 보였으나, 환자 5의 경우 경도에서 중등도의 우심실 수축력 감소를 보였으나 좌심실 수축력은 정상 수준이었다. 환자 1의 경우 대동맥 궁 성형술과 폐동맥 밴딩 후에도 중등도의 좌측 방실판막 폐쇄부전을 보여 잔존 해부학적 결함이 있음에도 불구하고 바소프레신을 투여하였다.
- 고식적 수술을 시행하였던 환자를 살펴보면, 환자 1의 경우 대동맥 궁 저형성과 축착을 동반한 완전 방실중격결손의 기형으로 생후 2 일째 심한 공통방실판막의 심한 폐쇄부전으로 심부전의 소견을 보여 체외순환하에 대동맥 궁 성형술과 폐동맥 밴딩을 시행하였다. 환자 4의 경우 심실중격결손과 큰 동맥관개존증을 동반한 완전 대혈관전위증의 기형으로 출생 시 몸무게가 800 gram으로 심한 심부전의 증상을 보여 체외순환을 하지 않고 동맥관 결찰 및 폐동맥 밴딩을 시행하였다.
대상 데이터
- 2003년 2월부터 8월까지 선천성 심장병으로 수술받은 소아 환자 중에서 고농도의 일반 심근수축제에 반응하지 않는 저혈압이 발생한 6명(남녀 각각 3명)에서 바소프레신의 치료를 시행하였다. 수술 당시 연령(중앙값)은 25일 (범위; 생후 2~41일)이었고, 수술 시 체중(중앙값)은 2, 870 gram (범위; 900〜3, 530 gnO이었다.
데이터처리
- 모든 연속 변수는 중앙값이나 평균士표준편차로 나타내었으며, 바소프레신 투여 전후의 혈압 변화와 inotropic index의 비교는 Wilcoxon signed ranks test법으로 하였고 p값이 0.05 미만인 경우를 통계적으로 유의한 것으로 간주하였다.
성능/효과
- 환자 5의 경우 바소프레신 투여 1시간째 혈압 상승 소견을 보였으나 이후 바소프레신의 투여에도 불구하고 혈압이 하강하여 결국 사망하였는데 심장눌림증이 늦게 발견되었다. 바소프레신 투여 전과 투여 6시간, 12시간 후의 inotropic index는 각각 32.3土7.2와 21.0±8.4, 21.2±8.9로 바소프레신 투여 전과 비교하여 투여 후 6시간과 12시간 모두 의미 있게 inotropic index의 감소를 보였다(투여 직전과 비교하여 투여 6시간, 12시간 모두 p=0.027, Fig. 2). 바소프레신 투여 후 전신 순환의 감소와 관련된 대사성 산증의 악화나 소변량의 감소 등의 소견은 관찰되지 않았고, 고혈당은 점차 호전되는 양상을 보였다.
- 환자 1의 경우 초기 경험으로 바소프레신의 증량 속도가 늦었으나 이후 환자에서 바소프레신의 최고 용량에 도달하는 시간이 줄어 보다 신속하게 최고 용량에 도달하였다. 바소프레신 투여 직전, 투여 1시간, 6시간째 수축기 혈압은 각각 42.7±7.4 mmHg, 53.7± 11.4 mmHg, 56.3±13.4 mmHg로 의미 있는 혈압 상승이 관찰되었다(투여 직전과 비교하여 투여 1시간, 6시간 모두 p=0.042, Fig. 1). 환자 5의 경우 바소프레신 투여 1시간째 혈압 상승 소견을 보였으나 이후 바소프레신의 투여에도 불구하고 혈압이 하강하여 결국 사망하였는데 심장눌림증이 늦게 발견되었다.
- 2). 바소프레신 투여 후 전신 순환의 감소와 관련된 대사성 산증의 악화나 소변량의 감소 등의 소견은 관찰되지 않았고, 고혈당은 점차 호전되는 양상을 보였다.
- 그러나 심초음파 검사에서 심한 심실 기능의 저하를 보였던 환자에서는 바소프레신의 투여로 혈압의 일시적인 상승에도 불구하고 결국 사망하여 바소프레신의 적응증에 신중을 기해야 함을 강조하였다. 본 연구에서 환자 5의 경우 수술 직후 좌심실의 수축력은 정상 소견을 보였으나 우심실의 수축력이 경도에서 중등도로 감소한 소견을 보였고 늦게 발견된 심장눌림증을 보였던 환자에서 바소프레신의 투여로 일시적인 혈압 상승 소견을 보였으나 이후 혈압이 감소하였고 결국 수술 후 1일째 사망하였다. 바소프레신의 투여에도 불구하고 적절한 혈압을 유지시킬 수 없을 경우 심장눌림증과 같은 물리적인 원인을 고려하여야 하고, 필요하면 심실보조기구나 체외막형산소섭취 보조 치료(extracorporeal membrane oxygen oxygenation support) 를 고려해야 할 것으로 생각된다.
- 최근 환자 4는 생후 6개월(수술 당시 몸무게 2.1 kg)에 대혈관치환술과 심방중격결손 및 심실중격결손의 봉합수술을 받고 수술 후 5일째까지 안정적인 혈류역학적 소견을 보였으나 폐실질내 출혈로 의심되는 합병증이 발생하여 체외막형산소섭취 보조 치료를 시행하였으나 수술 후 11일째 폐 병변의 호전 없이 다장기기능부전으로 사망하였다.
- 나머지 환자 2와 6 은 수술 후 별 문제 없이 퇴원하였고, 환자 4의 경우 기관 지폐 형성이 상(bronchopulmonary dysplasia)으로 중환자실 에서 인공호흡기 치료 중이다. 한 명의 환자를 제외한 모든 환자에서 바소프레신의 투여 전에 시행한 심초음파 검사에서 정상 심실 수축력을 보였으나, 환자 5의 경우 경도에서 중등도의 우심실 수축력 감소를 보였으나 좌심실 수축력은 정상 수준이었다. 환자 1의 경우 대동맥 궁 성형술과 폐동맥 밴딩 후에도 중등도의 좌측 방실판막 폐쇄부전을 보여 잔존 해부학적 결함이 있음에도 불구하고 바소프레신을 투여하였다.
- 환자 5의 경우 수술 직후부터 일반 심근수축제에 반응하지 않는 저혈압 소견을 보여 수술실에서부터 바소프레신을 투여하여 비교적 안정적인 혈류역학적 소견을 보였으나 수술 1일째 심장눌림증으로 심폐소생술을 시행하였으나 수술 후 2일째 사망하였다. 환자 1과 3은 각각 수술 5일째, 3일째 지연 흉골 봉합을 할 수 있었으나 수술 후 각각 29일과 50일째 다장기 기능 부전으로 사망하였다. 나머지 환자 2와 6 은 수술 후 별 문제 없이 퇴원하였고, 환자 4의 경우 기관 지폐 형성이 상(bronchopulmonary dysplasia)으로 중환자실 에서 인공호흡기 치료 중이다.
- 5시간범위 2 6〜140시간)이었다. 환자 1의 경우 초기 경험으로 바소프레신의 증량 속도가 늦었으나 이후 환자에서 바소프레신의 최고 용량에 도달하는 시간이 줄어 보다 신속하게 최고 용량에 도달하였다. 바소프레신 투여 직전, 투여 1시간, 6시간째 수축기 혈압은 각각 42.
- 3명의 환자가 수술 후 사망하였다(Table 1). 환자 5의 경우 수술 직후부터 일반 심근수축제에 반응하지 않는 저혈압 소견을 보여 수술실에서부터 바소프레신을 투여하여 비교적 안정적인 혈류역학적 소견을 보였으나 수술 1일째 심장눌림증으로 심폐소생술을 시행하였으나 수술 후 2일째 사망하였다. 환자 1과 3은 각각 수술 5일째, 3일째 지연 흉골 봉합을 할 수 있었으나 수술 후 각각 29일과 50일째 다장기 기능 부전으로 사망하였다.
후속연구
- 즉 바소프레신의 투여 전후로 체혈관저항의 변화를 확인하지 않았기 때문에 본 연구의 대상 환자에서 혈관확장성 쇼크에 대한 직접적인 증거는 없으나 바소프레신의 투여 전에 모든 환자에서 심초음파 검사를 통한 심실 수축력에 대한 평가를 시행하여 한 명(환자 5)을제외한 나머지 환자에서 의미 있는 심실 기능의 저하를관찰할 수 없었고 적당한 중심정맥압과 일반적인 강심제의 충분한 용량에도 불구하고 혈압이 유지되지 않아 혈관확장성 쇼크로 상정하였다. 또한 본 연구의 바소프레신투여의 적응증에 맞지 않는 환자(환자 1과 5)가 있었으며 이는 향후 보다 많은 환자를 대상으로 전향적인 연구를 시행함으로써 소아 환자에서 혈관확장성 쇼크에 대한 바소프레신의 투여 효과 및 문제점이 보다 정확하게 규명되어야 할 것으로 생각된다.
- 본 연구의 제한점으로 연구 대상 환자에서 보였던 저혈압이 전신 혈관의 확장 때문인지에 대한 객관적인 자료가 없다는 것이다. 즉 바소프레신의 투여 전후로 체혈관저항의 변화를 확인하지 않았기 때문에 본 연구의 대상 환자에서 혈관확장성 쇼크에 대한 직접적인 증거는 없으나 바소프레신의 투여 전에 모든 환자에서 심초음파 검사를 통한 심실 수축력에 대한 평가를 시행하여 한 명(환자 5)을제외한 나머지 환자에서 의미 있는 심실 기능의 저하를관찰할 수 없었고 적당한 중심정맥압과 일반적인 강심제의 충분한 용량에도 불구하고 혈압이 유지되지 않아 혈관확장성 쇼크로 상정하였다.
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