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문제 정의
- 따라서 이 연구에서는 두경부암 환자의 수술전 경부림프절 전이를 평가하는데 있어 FDG-PET과 CT/MRI와 같은 방사선학적 검사의 진단적 정확도 를 경부림프절군 단위로 비교 평가하고자 하였다.
- 따라 그 중요성이 증가되고 있다. 이 연구에서는 경부 림프절군의 전이에 대한 FDG-PET 의 진단적 정확도를 평가하고 이를 CT/MRI와 비교하고자 하였다. 방법: 조직학적으로 두경부암 (상부성문암 16, 설암 9, 기타 7)이 확인된 32명의 환자(남/녀=27/5, 56土10세)를 대상으로 FDG-PET과 CT의 수술전 진단성적을 비교하였다.
제안 방법
- 18F-FDG 555 MBq를 정맥투여 하고 60분 후에 상부안와륜(superior orbital rim)부 터 간 하부까지 2D-mode로 영상을 얻었다. 각 베 드당 6분간의 방출영상을 얻었고 "Ge을 이용하여 4분간의 투과영상을 얻어 분절감쇄보정을 하였 다. 이어서 경부를 1베드 추가적으로 촬영하였고 이때에는 10분간의 방출영상과 5분간의 투과영상 을 얻었다.
- 모든 환자는 18F-FDG 를 주사하기 전 최소 6시간의 금식을 하도록 하였 고 Ff-fdg를 주사하기 전에 혈액을 채취하여 혈 당을 검사하였으며 대상환자들의 평균 혈당은 942 mg/rnl이었다. 18F-FDG 555 MBq를 정맥투여 하고 60분 후에 상부안와륜(superior orbital rim)부 터 간 하부까지 2D-mode로 영상을 얻었다. 각 베 드당 6분간의 방출영상을 얻었고 "Ge을 이용하여 4분간의 투과영상을 얻어 분절감쇄보정을 하였 다.
- 전신투사영상과 함께 관상면, 횡단면, 시상면 영상들을 이용하여 림프절 섭취정도를 4등급으로 분류하였다(grade 0= 국소 섭취증가 없음, grade 1= 미약한 국소섭취 증가, grade 2= 중등도의 섭취증가, grade 3= 현저한 섭취증가). 2, 3등급을 전이된 림프절로 간주하였고 2등급의 경우 병변의 최대 SUV (maximum SUV) 2.0이상을 기준으로 하였다.
- 방법: 조직학적으로 두경부암 (상부성문암 16, 설암 9, 기타 7)이 확인된 32명의 환자(남/녀=27/5, 56土10세)를 대상으로 FDG-PET과 CT의 수술전 진단성적을 비교하였다. FDG-PET과 CT/MRI는 1개월 이내에 시행되었고 병리적 소견을 토대로 경부림프절군 단위로 예민도와 특이도를 구하였다. 결과: 32명의 환자에서 153개의 림프절군이 절제되었고 이중 19명의 환자에서 32개의 림프절군이 조직학적으로 전이양성이었다.
- PET 검사는 CT/MRI 검사 후 평균 10±12 일 이내 시행하였고 PET검사 후 21±14일 이후에 수술이 시행되었다.
- PET영상은 2명의 숙련된 핵의학 전문의가 임상적 또는 방사선학적 정보없이 육안적으로 림프절 전이유무를 평가하였다. 전신투사영상과 함께 관상면, 횡단면, 시상면 영상들을 이용하여 림프절 섭취정도를 4등급으로 분류하였다(grade 0= 국소 섭취증가 없음, grade 1= 미약한 국소섭취 증가, grade 2= 중등도의 섭취증가, grade 3= 현저한 섭취증가).
- 경부 림프절 전이에 대한 PET과 CT/MRI의 진단적 정확도는 병리조직결과를 토대로 림프절군 단위로 분석하였다. 이때 PET에서 발견된 림프절 전이의 위치는 기본적으로 PET영상에서.
- 경부절제술의 종류는 제Ⅰ 림프절군에서부터 제V 림프절군을 모두 절제하는 근치적 경부절제술이 9례, 인두후부 림프절군이나 제VI 림프절군까지 절제하는 확장된 경부절제술이 4례, 제Ⅰ군에서부터 제Ⅲ군까지를 절제하는 상견갑설 절제술(supraomohyoid neck dissections)이 8례, 제Ⅰ군에서 제IV군까지 절제하는 선택적 측면절제술(selective lateral neck dissections)<>] 20례,제Ⅱ군에서부터 제Ⅴ군까지의 측면절제술이 2례에서 시행되었다. 경부절제술의 범위는 임상의사가 원발암의 위치나 방사선학적 검사 소견을 토대로 결정하였는데 양측 경부절제술을 시행할 예정이었던 12명의 환자 중 두 명은 PET소견을 토대로 편측 경부림프절 절제술만 시행되었고 나머지 편측 경부림프절 절제술을 시행할 예정이었던 20명 중 1명에서는 PET소견을 토대로 양측 절제술이 시행되었으며 2명에서는 확장된 근치적 경부절제술이 시행되었다.
- 절제되었다. 경부절제술의 종류는 제Ⅰ 림프절군에서부터 제V 림프절군을 모두 절제하는 근치적 경부절제술이 9례, 인두후부 림프절군이나 제VI 림프절군까지 절제하는 확장된 경부절제술이 4례, 제Ⅰ군에서부터 제Ⅲ군까지를 절제하는 상견갑설 절제술(supraomohyoid neck dissections)이 8례, 제Ⅰ군에서 제IV군까지 절제하는 선택적 측면절제술(selective lateral neck dissections)<>] 20례,제Ⅱ군에서부터 제Ⅴ군까지의 측면절제술이 2례에서 시행되었다. 경부절제술의 범위는 임상의사가 원발암의 위치나 방사선학적 검사 소견을 토대로 결정하였는데 양측 경부절제술을 시행할 예정이었던 12명의 환자 중 두 명은 PET소견을 토대로 편측 경부림프절 절제술만 시행되었고 나머지 편측 경부림프절 절제술을 시행할 예정이었던 20명 중 1명에서는 PET소견을 토대로 양측 절제술이 시행되었으며 2명에서는 확장된 근치적 경부절제술이 시행되었다.
- 이 연구에서는 FDG의 섭취가 흔히 관찰되는 편도조직 또는 하악선과 FDG의 섭취결핍을 보이는 하악골을 기준으로 투사영상과 횡단, 시상 및 관상면을 동시에 참조하여 PET 에서 림프절군을 분류하였는데 그 예로 저H 림프절군과 제 II 림프절군간의 구별은 CT/MRI에서와 마찬가지로 하악샘의 후방경계를 기준으로 삼았고 제II, III, IV 림프절군 간의 분류는 시상 및 관상면을 기준으로 경부를 3등분하여 구분하였다. 또한 PET영상 만으로 림프절군의 위치를 정확히 구분하기 어려운 경우에는 CT영상을 참조하였다. 그러나 두 림프절군의 경계선에 있는 병변들에 대해서는 주로 하나의 림프절군으로 통일하였고 따라서 두개의 이웃한 림프절군을 하나의 군으로 판독하거나 분류하여 위음성 결과가 초래된 경우는 PET에서 1 례, CT에서 3례가 있었지만 그 숫자가 작아 전체적인 결과에 큰 영향을 주지는 않았다.
- PET 검사는 전용 PET 카메라 (ECAT HR+, Siemens, USA)에서 시행되었고 축상(axial plane) 공간해상도는 6 mm이었다. 모든 환자는 18F-FDG 를 주사하기 전 최소 6시간의 금식을 하도록 하였 고 Ff-fdg를 주사하기 전에 혈액을 채취하여 혈 당을 검사하였으며 대상환자들의 평균 혈당은 942 mg/rnl이었다. 18F-FDG 555 MBq를 정맥투여 하고 60분 후에 상부안와륜(superior orbital rim)부 터 간 하부까지 2D-mode로 영상을 얻었다.
- 이 연구에서는 경부 림프절군의 전이에 대한 FDG-PET 의 진단적 정확도를 평가하고 이를 CT/MRI와 비교하고자 하였다. 방법: 조직학적으로 두경부암 (상부성문암 16, 설암 9, 기타 7)이 확인된 32명의 환자(남/녀=27/5, 56土10세)를 대상으로 FDG-PET과 CT의 수술전 진단성적을 비교하였다. FDG-PET과 CT/MRI는 1개월 이내에 시행되었고 병리적 소견을 토대로 경부림프절군 단위로 예민도와 특이도를 구하였다.
- 어렵다. 이 연구에서는 FDG의 섭취가 흔히 관찰되는 편도조직 또는 하악선과 FDG의 섭취결핍을 보이는 하악골을 기준으로 투사영상과 횡단, 시상 및 관상면을 동시에 참조하여 PET 에서 림프절군을 분류하였는데 그 예로 저H 림프절군과 제 II 림프절군간의 구별은 CT/MRI에서와 마찬가지로 하악샘의 후방경계를 기준으로 삼았고 제II, III, IV 림프절군 간의 분류는 시상 및 관상면을 기준으로 경부를 3등분하여 구분하였다. 또한 PET영상 만으로 림프절군의 위치를 정확히 구분하기 어려운 경우에는 CT영상을 참조하였다.
- 각 베 드당 6분간의 방출영상을 얻었고 "Ge을 이용하여 4분간의 투과영상을 얻어 분절감쇄보정을 하였 다. 이어서 경부를 1베드 추가적으로 촬영하였고 이때에는 10분간의 방출영상과 5분간의 투과영상 을 얻었다. 감쇄보정 영상의 재구성은 OSEM (ordered subset expectation maximization, 2 iterations, 8 subsets) 방법으로 하였다.
- 전이유무를 평가하였다. 전신투사영상과 함께 관상면, 횡단면, 시상면 영상들을 이용하여 림프절 섭취정도를 4등급으로 분류하였다(grade 0= 국소 섭취증가 없음, grade 1= 미약한 국소섭취 증가, grade 2= 중등도의 섭취증가, grade 3= 현저한 섭취증가). 2, 3등급을 전이된 림프절로 간주하였고 2등급의 경우 병변의 최대 SUV (maximum SUV) 2.
- 절제된 . 조직을 분류하여 hematoxylin and eosin 염색 후 숙련된 병리전문의가 림프절 전이를 평가하였다.
대상 데이터
- 2001년 5월부터 2002년 8월까지 두경부 원발암 으로 진단되어 치료전 검사로 FDG-PET을 시행한 148명의 환자 중 66명의 환자에 대하여 수술적 치 료를 시행하였다. 이중 16명은 수술 전 항암제 치 료를 시행하였고 18명은 원발암의 국소제거만 시 행하여 분석에서 제외하였다.
- 21명의 환자에서 원발암의 편측 경부림프절 절제술이 시행되었고 11명의 환자에서 양측 경부에서 절제술이 시행되어 총 43개 경부측에서 153개 림프절군이 절제되었다. 경부절제술의 종류는 제Ⅰ 림프절군에서부터 제V 림프절군을 모두 절제하는 근치적 경부절제술이 9례, 인두후부 림프절군이나 제VI 림프절군까지 절제하는 확장된 경부절제술이 4례, 제Ⅰ군에서부터 제Ⅲ군까지를 절제하는 상견갑설 절제술(supraomohyoid neck dissections)이 8례, 제Ⅰ군에서 제IV군까지 절제하는 선택적 측면절제술(selective lateral neck dissections)<>] 20례,제Ⅱ군에서부터 제Ⅴ군까지의 측면절제술이 2례에서 시행되었다.
- 1. A 73 year-old man with hypopharyngeal cancer.
- 이중 16명은 수술 전 항암제 치 료를 시행하였고 18명은 원발암의 국소제거만 시 행하여 분석에서 제외하였다. 원발암과 함께 경부 림프절 절제술을 시행한 나머지 32명의 환자를 분석대상으로 하였다. 환자들의 평균연령은 56± 10세이었고 남자가 27명, 여자가 5명이었다.
데이터처리
- 보이는 정상구조물과의 관계로 결정하였으나 어려운 경우에는 CT영상과 비교하거나 영상융합을 통해 림프절군의 위치를 결정하였다. 통계적 분석은 McNemar test로 PET과 CT/MRI의 진단적 정확도를 비교하였고 p<0.05를 통계적으로 유의하다고 보았다.
이론/모형
- 이어서 경부를 1베드 추가적으로 촬영하였고 이때에는 10분간의 방출영상과 5분간의 투과영상 을 얻었다. 감쇄보정 영상의 재구성은 OSEM (ordered subset expectation maximization, 2 iterations, 8 subsets) 방법으로 하였다.
- 양성기준은 van den Brekel 등24)이 제시한대로 단경이 10mm를 넘거나 조영증강 여부에 상관없이 내부가 투명한 림프절, 크기가 작아도 여러 개가 모여있는 경우(clustered) 등을 전이된 림프절로 판정하였다.
성능/효과
- 모두 18명이었다.(Table 2) 이중에는 PET과 CT에서 제 II 림프절군을 전이양성으로 판독하였지만 수술결과 제II 림프절군과 제III 림프절군에 림프절 전이가 있었던 경우처럼 서로 인접한 두 개의 전이 림프절이 하나의 전이 림프절군으로 과소평가된 경우가 PET에서 L례, CT에서 3례 있었고, CT에서 크기가 작아 위음성으로 판독한 7 례 중 6 례는 PET에서 전이를 확인할 수 있었다. 또한 인두후부 림프절(Fig.
- 전체적인 FDG-PET의 민감도와 예민도는 각각 88% (28/32)와 93% (113/121)이었고 CT/MRI의 민감도와 예민도는 각각 56% (18/32)와 92% (112/121)로 FDG-PETo] CT/MRI보다 예민도가 유의하게 높았다.(p=0.002) 개별 림프절군에서의 진단성적은 그 위치에 따라 서로 달랐으며 가장 낮은 민감도와 특이도를 보인 림프절군은 편측 제II 림프절군이었고 반대측 림프절군과 인두후부 림프절군 등에서 가장 높은 예민도와 특이도를 보였다. 결론: 두경부암에서 경부림프절전이를 발견하는데 FDG-PET이 CT/MRI보다 더 민감하였으며 FDG-PET은 경부절제술의 범위를 결정하는데 유용할 것으로 생각된다.
- 경부림프절 전이에 대한 PET과 CT/MRI의 전체적인 진단적 예민도는 경부림프절군 단위로 평가시 각각 88%와 56%였으며 PET이 경부림프절 전이를 발견하는데 있어 CT/MRI보다 예민하였다.(p=0.002) 경부측을 단위로 비교하면 PET과 CT의 예민도는 각각 95% (19/20)와 85% (17/20)이었고, 환자단위로 비교하면 PET과 CT의 예민도는 각각 95% (18/19)와 89% (17/19)이었다.
- 달랐다. 가장 예민도와 특이도가 낮았던 림프절군은 편측 제II 림프절군이었고 100%의 예민도와 특이도를 보였던 림프절군은 편측 제I 림프절군, 반대측 제IV 림프절군, 인두후부 림프절군, 그리고 기관지전방 림프절군 등이었다.
- 높은 예민도를 보였다. 개별 림프절군에 따라서는 상이한 예민도와 특이도를 보였으나 원발암의 반대측 림프절이나 인두후부 림프절군 등과 같이 전이빈도가 상대적으로 낮거나 CT로 간과하기 쉬운 림프절군에서 진단적 정확도가 높았다. 따라서 FDG-PET은 두경부암 환자의 수술전 검사로서 경부제거술 시행유무와 그 범위를 결정하는데 매우 유용하리라 생각된다.
- FDG-PET과 CT/MRI는 1개월 이내에 시행되었고 병리적 소견을 토대로 경부림프절군 단위로 예민도와 특이도를 구하였다. 결과: 32명의 환자에서 153개의 림프절군이 절제되었고 이중 19명의 환자에서 32개의 림프절군이 조직학적으로 전이양성이었다. 전체적인 FDG-PET의 민감도와 예민도는 각각 88% (28/32)와 93% (113/121)이었고 CT/MRI의 민감도와 예민도는 각각 56% (18/32)와 92% (112/121)로 FDG-PETo] CT/MRI보다 예민도가 유의하게 높았다.
- 002) 개별 림프절군에서의 진단성적은 그 위치에 따라 서로 달랐으며 가장 낮은 민감도와 특이도를 보인 림프절군은 편측 제II 림프절군이었고 반대측 림프절군과 인두후부 림프절군 등에서 가장 높은 예민도와 특이도를 보였다. 결론: 두경부암에서 경부림프절전이를 발견하는데 FDG-PET이 CT/MRI보다 더 민감하였으며 FDG-PET은 경부절제술의 범위를 결정하는데 유용할 것으로 생각된다.
- 결론적으로 FDG-PET은 두경부암의 경부림프절 전이를 진단하는데 있어 CT/MRI보다 유의하게 높은 예민도를 보였다. 개별 림프절군에 따라서는 상이한 예민도와 특이도를 보였으나 원발암의 반대측 림프절이나 인두후부 림프절군 등과 같이 전이빈도가 상대적으로 낮거나 CT로 간과하기 쉬운 림프절군에서 진단적 정확도가 높았다.
- 더욱 중요해지고 있다. 경부 림프절군 단위로 진단적 정확도를 평 가한 이 연구에서 FDG-PET은 88%의 예민도와 93%의 특이도 및 92%의 정확도를 보여 CT/MRI보다 높은 예민도를 보였고 이러한 예민도와 특이도는 림프절군의 위치에 따라 그 결과가 달랐다.
- 림프절군을 토대로 계산하면 총 153개 중 32개 (21%)의 림프절군에서 전이가 확인되었고 이중 PET은 28개 림프절군에서, CT/MRI는 18개 림프절군에서 전이를 발견하였다. 경부림프절 전이에 대한 PET과 CT/MRI의 전체적인 진단적 예민도는 경부림프절군 단위로 평가시 각각 88%와 56%였으며 PET이 경부림프절 전이를 발견하는데 있어 CT/MRI보다 예민하였다.(p=0.
- 것으로 판정하였다. 경부림프절 전이에 대한 PET과 CT/MRI의 전체적인 특이도는 경부림프절 단위로 평가시 각각 93%와 92%이었고 경부측을 단위로 비교하면 PET과 CT/MRI의 특이도는 87%(20/23)와 83% (19/23)이었으며 환자단위로 비교하면 PET과 CT/MRI의 특이도는 77% (10/13)와 69%(9/13)이었다. 특이도에서는 PET과 CT/MRI간에 통계적인 차이가 없었다.
- 경부측을 기준으로 분석한 Novak 등20)의 연구결과에서는 PET과 CT/MRI의 예민도가 모두 80% (32/40), 특이도가 각각 92% (88/96)과 84% (81/96)으로 보고하고 있으나 경부측을 기준으로 분석한 연구에서도 전이림프절의 갯수가 1개인 경우와 많은 경우를 동일하게 취급하기 때문에 PET의 진단적 정확성을 정확히 평가하기 어렵다. 그 예로 이 연구에서 CT에서는 편측 제Ⅱ, Ⅲ 림프절군에 전이가 의심되었고 PET에서는 제 Ⅱ, Ⅲ, 그리고 후방인두 림프절군에 전이가 의심되었던 환자 (Fig. 1)는 경부측을 기준으로 분석했을 때 PET과 CT가 같은 예민도를 보였지만 림프절군을 기준으로 분석했을 때는 PET이 CT보다 높은 예민도를 보였고 이는 경부절제술시 기본적인 절제부위 외에 추가로 절제해야 할 경부림프절 부위를 PET이 정확하게 진단하였지만 경부측 단위로 정확성을비교시 이러한 점은 간과될 수 있다.
- 또한 PET영상 만으로 림프절군의 위치를 정확히 구분하기 어려운 경우에는 CT영상을 참조하였다. 그러나 두 림프절군의 경계선에 있는 병변들에 대해서는 주로 하나의 림프절군으로 통일하였고 따라서 두개의 이웃한 림프절군을 하나의 군으로 판독하거나 분류하여 위음성 결과가 초래된 경우는 PET에서 1 례, CT에서 3례가 있었지만 그 숫자가 작아 전체적인 결과에 큰 영향을 주지는 않았다.
- 림프절군을 토대로 계산하면 총 153개 중 32개 (21%)의 림프절군에서 전이가 확인되었고 이중 PET은 28개 림프절군에서, CT/MRI는 18개 림프절군에서 전이를 발견하였다. 경부림프절 전이에 대한 PET과 CT/MRI의 전체적인 진단적 예민도는 경부림프절군 단위로 평가시 각각 88%와 56%였으며 PET이 경부림프절 전이를 발견하는데 있어 CT/MRI보다 예민하였다.
- 이 연구에서 PET의 진단적 예민도와 특이도가 각 림프절군의 위치에 따라 상이하였는데(Table 1) 편측 제 II 림프절군이 가장 낮은 민감도(80%) 와 특이도(88%)를 보인 데 반하여 편측 제I 림프절군이나 반대측 제IV 림프절군, 인두후부 림프 절군, 그리고 기관지전방 림프절군 등은 100%의 민감도와 특이도를 보였다. Benchaou 등21)의 연구에서는 가장 많이 이환되었던 림프절군인 이복근하(subdigastric) 림프절군(level II)에서의 진단성적을 따로 구하였고 그 예민도와 특이도가 각각 86% (18/21)와 90% (28/31)로 전체 예민도(71%)보다는 높았으나 전체 특이도(99%)보다는 낮았다.
- 결과: 32명의 환자에서 153개의 림프절군이 절제되었고 이중 19명의 환자에서 32개의 림프절군이 조직학적으로 전이양성이었다. 전체적인 FDG-PET의 민감도와 예민도는 각각 88% (28/32)와 93% (113/121)이었고 CT/MRI의 민감도와 예민도는 각각 56% (18/32)와 92% (112/121)로 FDG-PETo] CT/MRI보다 예민도가 유의하게 높았다.(p=0.
- 총 153개의 림프절군 중 121개의 림프절군이 조직학적으로 전이가 없었고 이중 pet은 113개 림프절군을, CT/MRI는 111개 림프절군을 전이가 없는 것으로 판정하였다. 경부림프절 전이에 대한 PET과 CT/MRI의 전체적인 특이도는 경부림프절 단위로 평가시 각각 93%와 92%이었고 경부측을 단위로 비교하면 PET과 CT/MRI의 특이도는 87%(20/23)와 83% (19/23)이었으며 환자단위로 비교하면 PET과 CT/MRI의 특이도는 77% (10/13)와 69%(9/13)이었다.
- 총 32명 중 19명의 환자에서 경부림프절로의 전이가 있었고 1명에서 양측 경부림프절에 전이가 있어 모두 20개 경부측이 전이 양성이었다. 림프절군을 토대로 계산하면 총 153개 중 32개 (21%)의 림프절군에서 전이가 확인되었고 이중 PET은 28개 림프절군에서, CT/MRI는 18개 림프절군에서 전이를 발견하였다.
후속연구
- 이 연구의 제한점으로는 전향적 연구임에도 불구하고 경부절제술이 시행된 환자들에서만 진단성적이 비교되었다는 선택편견과 모든 환자들의 CT/MRI가 동일한 기관에서 촬영되지 않은 점이 있고 또 CT/MRI를 시행한 후 PET이나 수술일까지의 기간이 1달이내로 두경부암의 성장속도를 고려하면 오차가 발생할 수 있는 기간이어서 CT/MRI의 예민도가 일부 저평가되었을 가능성이 있다는 점이다.
- Benchaou 등21)의 연구에서는 가장 많이 이환되었던 림프절군인 이복근하(subdigastric) 림프절군(level II)에서의 진단성적을 따로 구하였고 그 예민도와 특이도가 각각 86% (18/21)와 90% (28/31)로 전체 예민도(71%)보다는 높았으나 전체 특이도(99%)보다는 낮았다. 이와같이 제II 림프절군에서 특이도가 낮은 이유는 두경부 림프절 중 제II 림프절군이 두경부 염증에 의한 반응성 림프절증식 (reactive hyperplasia) 이 많은 점3) 관계가 있을 것으로 생각되고, 또한 하악선 (submandibular gland) 에 의한 비특이적인 FDG 섭취증가가 제II 림프절군에서의 특이도를 감소시키는데 일조를 할 것으로 생각한다. 제Ⅱ 림프절 이외의 림프절군이 PET에서 위양성을 보인 예로는 같은 환자에서 여러 위치의 위양성 림프절군이 동시에 관찰된 경우가 있었는데(Fig.
- 이와같이 제II 림프절군에서 특이도가 낮은 이유는 두경부 림프절 중 제II 림프절군이 두경부 염증에 의한 반응성 림프절증식 (reactive hyperplasia) 이 많은 점3) 관계가 있을 것으로 생각되고, 또한 하악선 (submandibular gland) 에 의한 비특이적인 FDG 섭취증가가 제II 림프절군에서의 특이도를 감소시키는데 일조를 할 것으로 생각한다. 제Ⅱ 림프절 이외의 림프절군이 PET에서 위양성을 보인 예로는 같은 환자에서 여러 위치의 위양성 림프절군이 동시에 관찰된 경우가 있었는데(Fig. 2) 이는 PET을 시행하기 전에 기관절개술을 시행하여 절개술 부위의 염증이 인접 림프절부위에 국소적인 FDG의 섭취증가를 유발한 결과로서 기관절개술처럼 PET 시행전 염증성 변화를 유발할 수 있는 시술을 시행받은 환자의 경우에는 PET 판독시제 Ⅱ 림프절이외의 림프절군이더라도 위양성의 가능성을 염두에 두어야 할 것으로 생각된다.
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