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문제 정의
- 목적 : 최근 항생제 내성에 의한 MRSA, 특히 지역 사회 획득 MRSA가 증가되고 있는 실정에서 MRSA에 의한 SSSS 환아들이 증가될 것으로 예상이 된다. 이에 저자들은 MRSA가 검출된 SSSS 환아의 임상적 특징과 MSSA가 검출된 SSSS 환아의 임상적 특징을 비교해 보고자 본 조사를 시행하였다.
- 목적 : 최근 항생제 내성에 의한 MRSA, 특히 지역 사회 획득 MRSA가 증가되고 있는 실정에서 MRSA에 의한 SSSS 환아들이 증가될 것으로 예상이 된다. 이에 저자들은 MRSA가 검출된 SSSS 환아의 임상적 특징과 MSSA가 검출된 SSSS 환아의 임상적 특징을 비교해 보고자 본 조사를 시행하였다.
- 저자들은 특징적인 피부 병변으로 SSSS로 진단 되어 치료한 36례의 임상 양상을 고찰하였고, 특히 MRSA가 검출된 SSSS의 임상 양상을 MSSA가 검출되거나 균이 검출되지 않은 SSSS와 비교 분석하여 MRSA에 의한 SSSS의 임상적 특징을 알아보고자 하였다.
제안 방법
- 모든 환아에서 신기능은 정상이었고 면역 결핍의 증거는 없었다. SSSS로 진단된 모든 환아에게는 ampicillin-sulbactam으로 치료를 시작하고 균이 배양되었을 경우 항생제 감수성 검사에 따라 항생제를 사용하였으나 MRSA가 검출된 경우에라도 임상적 호전이 있을 경우엔 처음 선택한 항생제를 계속 사용하였고 임상경과의 호전이 없거나 심해졌을 경우에만 vancomycin으로 교체해서 사용하였다. 통계분석은 SAS version 6.
- 모든 례에서 임상적으로 추정되는 선행하는 국소 감염 부위에 세균배양검사를 실시하였고 배양된 세균은 National Committee for Clinical Laboratory Standards(NCCLS, 2002)의 기준12)에 따라 Kirby-Bauer disk를 이용한 디스크 확산법으로 항생제에 대한 감수성 검사를 시행하여 MRSA가 검출된 군과 MSSA가 검출된 군 및 균이 검출되지 않은 군과의 임상양상을 비교하였다. 또 임상소견에 따라 수포성 박탈성 피부질환이 전신에 나타나고 Nikolsky 징후 양성인 경우를 전신형(Fig. 1), 수포성 병변은 보이지 않으며 성홍열상 발진과 후에 낙설이 동반되며 Nikolsky 징후가 음성인 부전형(abortive type)(Fig. 2)으로 나누어 조사하였다. 모든 환아에서 신기능은 정상이었고 면역 결핍의 증거는 없었다.
- 1999년 1월부터 2003년 12월까지 울산동강병원 소아과에 SSSS으로 진단받고 치료한 36례를 대상으로 임상 소견, 세균배양검사 소견의 의무기록을 후향적으로 조사하였다. 모든 례에서 임상적으로 추정되는 선행하는 국소 감염 부위에 세균배양검사를 실시하였고 배양된 세균은 National Committee for Clinical Laboratory Standards(NCCLS, 2002)의 기준12)에 따라 Kirby-Bauer disk를 이용한 디스크 확산법으로 항생제에 대한 감수성 검사를 시행하여 MRSA가 검출된 군과 MSSA가 검출된 군 및 균이 검출되지 않은 군과의 임상양상을 비교하였다. 또 임상소견에 따라 수포성 박탈성 피부질환이 전신에 나타나고 Nikolsky 징후 양성인 경우를 전신형(Fig.
- 방법 : 1999년 1월부터 2003년 12월까지 울산동강병원 소아과에 입원하여 SSSS으로 진단 받고 치료한 36례를 대상으로 임상 증상, 세균 배양 검사 소견의 의무 기록을 후향적으로 조사하여 MRSA가 검출된 군과 MSSA가 검출된 군과의 임상 양상을 비교 분석하였다.
대상 데이터
- 1999년 1월부터 2003년 12월까지 울산동강병원 소아과에 SSSS으로 진단받고 치료한 36례를 대상으로 임상 소견, 세균배양검사 소견의 의무기록을 후향적으로 조사하였다. 모든 례에서 임상적으로 추정되는 선행하는 국소 감염 부위에 세균배양검사를 실시하였고 배양된 세균은 National Committee for Clinical Laboratory Standards(NCCLS, 2002)의 기준12)에 따라 Kirby-Bauer disk를 이용한 디스크 확산법으로 항생제에 대한 감수성 검사를 시행하여 MRSA가 검출된 군과 MSSA가 검출된 군 및 균이 검출되지 않은 군과의 임상양상을 비교하였다.
- 36례의 SSSS 환아는 1999년 3례, 2001년 6례, 2002년 11례, 2003년 16례로서 증가 추세에 있었으며, MRSA 검출 환아는 2003년에 6례로 대부분 발생하였으나, MSSA가 검출된 환아는 동기간에 1례 밖에 없었다. 계절별 분포를 보면 가을과 겨울에 28례로서 75% 이상을 차지하였는데 MRSA군과 MSSA군 모두 이 계절에 가장 많았다.
데이터처리
- SSSS로 진단된 모든 환아에게는 ampicillin-sulbactam으로 치료를 시작하고 균이 배양되었을 경우 항생제 감수성 검사에 따라 항생제를 사용하였으나 MRSA가 검출된 경우에라도 임상적 호전이 있을 경우엔 처음 선택한 항생제를 계속 사용하였고 임상경과의 호전이 없거나 심해졌을 경우에만 vancomycin으로 교체해서 사용하였다. 통계분석은 SAS version 6.12를 통해 Fisher's exact test, Median test를 이용하여 P<0.05를 유의성 있게 보았다
성능/효과
- 1) 36례의 SSSS 환아의 선행감염부위의 배양검사 결과 MRSA가 검출된 경우가 8례 MSSA가 검출된 경우가 11례, 균이 검출되지 않은 경우가 17례였다.
- 2) 두 군 모두 2세에서 5세 사이가 가장 많았다.
- 3) SSSS의 임상 형태를 보면 MRSA군에서는 전 신형이 7례, 부전형이 1례 MSSA군에서는 전신형이 5례, 부전형이 6례로서 MRSA군에서 전신형이 더 많았으나 통계적 유의성은 없었다.
- 36례의 SSSS 환아 중 전신형이 26례, 부전형이 10례였는데, MRSA군은 전신형이 7례, 부전형이 1례, MSSA군은 전신형이 6례, 부전형이 5례로서 MRSA군에서 MSSA군보다 부전형에 비해 전신형이 많았으나 통계적인 유의성은 없었다.
- 36례의 SSSS 환아의 선행 감염 부위의 배양 검사 결과 MRSA가 검출된 경우가 8례, MSSA가 검출된 경우가 11례, 균이 검출되지 않은 경우가 17례였다. 남아가 21례, 여아가 15례였으며 MRSA군 이나 MSSA군 모두 남아가 여아보다 많았다.
- 36례의 SSSS 환아의 입원기간은 평균 7.4±3.0일였으며, MRSA군이 9.1±3.8일, MSSA군이 7.6±3.0일로서 MRSA군에서 입원기간이 약간 길었으나 통계적 유의성은 없었다.
- 4) SSSS 환아는 증가추세에 있었으며 MRSA 검출 환아는 2003년에 6례로서 대부분 발생하였다. 계절별 분포는 두 군 모두 가을과 겨울에 많았다.
- 5) 침범된 피부 병변 부위는 얼굴이 전례에서 침범되었으며, 그 다음으로 주로 굴측부에 침범되었다. 두 군 모두 동일한 양상을 보였다.
- 6) 피부와 인후부 배양에서 검출률이 높았으며 혈액 배양에서는 1례도 검출되지 않았다
- 7) 급성상기도 감염과 결막염이 각각 10례로서 가장 흔한 선행감염질환이었는데 두 군과의 차이는 없었다.
- 8) MRSA가 검출된 SSSS 환아 8명 중 4명에선 치료 시작시 선택된 항생제에 충분히 호전되었다.
- 9) 평균 입원기간은 7.4±3.0일이었으며 MRSA 군이 9.1±3.8일, MSSA군이 7.6±3.0일로서 MRSA 군에서 입원기간이 약간 길었으나 통계적 유의성은 없었다.
- 본 조사에서 8명의 MRSA가 검출된 SSSS 환아에서 처음 사용하던 ampicillin-sulbactam에 호전이 있은 경우에는 퇴원시 까지 계속 사용하였으나 임상적 호전 없이 더 심해진 4례에선 vancomycin으로 교체해서 사용 후 임상 증상이 좋아졌다. Ampicillin-sulbactam으로 쉽게 치유된 환아의 경우 검출된 MRSA가 SSSS의 원인균이 아니고 단순히 공존하는 colonized 균일 가능성이 많아서 SSSS 환아에서 MRSA가 검출되더라도 임상 증상이 호전되면 항생제 교체 사용 없이 SSSS를 치료할 수 있을 것으로 생각된다. Vancomycin으로 교체 사용 후 임상 양상이 좋아졌던 4례의 SSSS 경우에는 지역 사회 획득 MRSA가 증가하는 실정에서 볼 때 MRSA에 의한 SSSS의 가능성이 높다고 생각된다.
- MRSA가 검출된 SSSS환아 8명 중 4명에선 치료 시작시 선택된 항생제에 충분히 호전되어 퇴원시까지 사용했으나, 항생제 감수성 검사 결과가 나온 시점에서도 임상경과의 호전이 없었거나 심해진 4례에선 vancomycin으로 교체 사용 후 임상경과의 호전이 있었다. Vancomycin으로 교체 사용한 경우는 모두 전신형이었다.
- MRSA는 피부병변 배양 검사 6례 시행에서 5례 (83%), 인후부 배양 검사 8례 시행에서 5례(63%) 검출되었으며, MSSA도 각각 80%, 63%로서 비슷 하게 검출되었다. 시행한 혈액배양 검사에선 모두 음성으로 나타났다(Table 3).
- 결론 : MRSA가 검출된 SSSS의 환아의 임상증상은 전신형이 부전형보다 통계학적으로 유의하지는 않았지만 다소 많았던 것 이외는 MSSA가 검출된 SSSS와 특별한 차이는 없었다.
- 36례의 SSSS 환아는 1999년 3례, 2001년 6례, 2002년 11례, 2003년 16례로서 증가 추세에 있었으며, MRSA 검출 환아는 2003년에 6례로 대부분 발생하였으나, MSSA가 검출된 환아는 동기간에 1례 밖에 없었다. 계절별 분포를 보면 가을과 겨울에 28례로서 75% 이상을 차지하였는데 MRSA군과 MSSA군 모두 이 계절에 가장 많았다.
- 2)으로 나누어 조사하였다. 모든 환아에서 신기능은 정상이었고 면역 결핍의 증거는 없었다. SSSS로 진단된 모든 환아에게는 ampicillin-sulbactam으로 치료를 시작하고 균이 배양되었을 경우 항생제 감수성 검사에 따라 항생제를 사용하였으나 MRSA가 검출된 경우에라도 임상적 호전이 있을 경우엔 처음 선택한 항생제를 계속 사용하였고 임상경과의 호전이 없거나 심해졌을 경우에만 vancomycin으로 교체해서 사용하였다.
- 본 연구에서 MRSA가 검출된 8례의 SSSS 환아에서는 전신형이 7례, 부전형이 1례, MSSA가 검출된 11례의 SSSS 환아에서는 전신형이 6례, 부전형이 5례로서 MRSA가 검출된 환아들에서 부전형보다 전신형이 더 많았는데, 대상 환아가 적어서 통계적 유의성은 없었지만 전신형이 부전형보다 심한 형태로 생각할 때1), MRSA가 좀 더 심한 형태의 SSSS를 일으킬 가능성이 있을 것으로 생각되었다. 그러나 보다 많은 증례를 대상으로 환아의 항 표피박탈성 독소 항체의 양이나 침범된 포도상 구균의 부하량 등을 측정하여 이 문제를 규명하여야 할 것으로 생각된다.
- 전신형 SSSS는 점막을 제외한 신체의 모든 피부에 침범하는데 상기도, 중이, 결막, 제대기부의 국소 감염 후에 잘 발생한다1, 2). 본 연구에서는 선행 질환으로 상기도 감염, 결막염이 각각 10례로 가장 많았다. 본 조사에서 박 등23)의 보고처럼 SSSS의 환자가 가을과 겨울철에 많이 발생하였는데 선행하는 상기도 감염과 연관성이 있을 것으로 생각된다.
- 본 조사에서 8명의 MRSA가 검출된 SSSS 환아에서 처음 사용하던 ampicillin-sulbactam에 호전이 있은 경우에는 퇴원시 까지 계속 사용하였으나 임상적 호전 없이 더 심해진 4례에선 vancomycin으로 교체해서 사용 후 임상 증상이 좋아졌다. Ampicillin-sulbactam으로 쉽게 치유된 환아의 경우 검출된 MRSA가 SSSS의 원인균이 아니고 단순히 공존하는 colonized 균일 가능성이 많아서 SSSS 환아에서 MRSA가 검출되더라도 임상 증상이 호전되면 항생제 교체 사용 없이 SSSS를 치료할 수 있을 것으로 생각된다.
- 3∼5일이 지나면 낙설이 생기며 2∼3주 안에 반흔 없이 완전히 치료가 된다. 본 조사에서 SSSS 환아 들의 입원 기간은 7.4±3.0일이였으며 MRSA군의 입원 기간은 9.1±3.8일로서 MSSA군 7.6±3.0일 보다 다소 길었으나 통계적 유의성은 없었다.
- . 본 조사에서도 눈과 귀의 분비물에서 균검출률이 높았으며 시행한 혈액 배양 검사에서는 한례도 검출되지 않았고 MRSA군과 MSSA군간에 차이는 없었다. 분리된 균주에서 표피 박탈성 독소를 polymerase chain reaction, enzyme linked immunosorbent assay, Ouchterlony immunodiffusion, radioimmunoassay, reverse passive latex agglutination등으로 확인 할 수 있으나1, 3, 15), 몇몇 특별한 검사실에서만 용이하고 시간도 오래 걸리므로 후향적 확진으로서만 유용하지 임상적으로는 잘 사용하지 않는다1, 27, 29).
- 발진은 굴측부위에 저명하다. 본 조사에서도 모든 례에서 얼굴에서 시작했으며, 눈과 입 주변의 인설성 홍반과 방사상 가피 및 균열의 소견이 모두 보여, SSSS의 임상적 진단에 중요한 소견이 될 것으로 생각되었다. 그 외에 겨드랑이, 목, 서혜부등 굴측부에 발진이 많이 생겼으며 MRSA, MSSA군 사이에는 큰 차이가 없었다.
- 침범된 피부병변의 부위를 보면, 얼굴이 전례에서 침범되었으며, 눈과 입 주위에 인설성 홍반과 방사상 가피 및 균열의 소견이 모두 나타났고(Fig. 3) 액와부를 포함하는 체간부위가 92%, 목 부위가 78%, 서혜부가 78%, 사지부위가 72%, 둔부가 58%로서 얼굴과 굴측부에 주로 침범되었다. MRSA군 및 MSSA군도 같은 양상을 보였다(Table 2)
후속연구
- MRSA가 검출된 SSSS 환아의 임상 양상은 MSSA가 검출된 SSSS 환아의 임상 양상과 크게 다르지는 않았으며 검출된 MRSA가 반드시 그 SSSS의 원인균이 아닐 수도 있으나 증가하는 지역 사회 획득 MRSA 추세로 볼 때 MRSA에 의한 SSSS 환아가 증가할 가능성이 많아 이에 대한 관심이 필요할 것으로 생각된다.
- , MRSA가 좀 더 심한 형태의 SSSS를 일으킬 가능성이 있을 것으로 생각되었다. 그러나 보다 많은 증례를 대상으로 환아의 항 표피박탈성 독소 항체의 양이나 침범된 포도상 구균의 부하량 등을 측정하여 이 문제를 규명하여야 할 것으로 생각된다.
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