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문제 정의
- 그러나 최근 소변 배양 검사가 음성이거나 기준 이하의 세균 집락이 있던 경우에서도 신피질 손상이나 요역류가 있음이 보고되고 있으며, 실제 소변 배양 검사에서 낮은 세균 집락을 보인 경우에도 요로감염이 확인된 연구 보고들이 있다2∼4). 이에 본 저자들은 발열과 농뇨가 있는 영아에서 전형적인 요로감염의 특성을 분석하고, 요로감염이 의심되나 소변 배양 검사가 음성인 경우에도 영상 및 기능 검사 상 이상 여부를 파악하여 관련 인자를 확인하고자 하였다.
- 목 적 : 최근 요배양이 음성이거나 기준이하의 세균 집락이 있었던 경우에서도 신피질 손상이나 요역류가 있음이 보고되고 있으며, 실제 소변 배양 검사에서 낮은 세균 집락을 보인 경우에도 요로 감염이 확인된 연구 보고들이 있다. 이에 저자들은 발열과 농뇨가 있는 영아에서 전형적인 요로 감염의 특성을 분석하고, 요로 감염이 의심되나 소변 배양 검사가 음성인 경우에도 영상 및 기능 검사 상 이상 여부를 파악하여 관련 인자를 확인하고자 하였다.
제안 방법
- 방 법 : 2001년 1월부터 2003년 2월까지 가톨릭 대학교 의과대학 성모자애병원 소아과에 발열을 주소로 내원하여 일반 요 검사상 농뇨 소견을 보여 입원한 12개월 이하의 환아 136명을 대상으로 소변 배양 검사를 실시하고, 배양 검사 결과와 상관 없이 요로 감염 의심 시 신장의 급성 감염 상태를 방영하는 DMSA scan과 요 역류 검사를 시행하여 이상 여부와 관련 인자를 분석하였고, 동시에 임상 특성과 원인균도 분석하였다.
- 2001년 1월부터 2003년 2월까지 26개월 동안 가톨릭대학교 의과대학 성모자애병원 소아과에 발열을 주소로 내원하여 38℃ 이상의 발열과 함께 소변 검사에서 고배율 시야(high power field, HPF) 당 백혈구 5개 이상의 농뇨를 보여 요로 감염이 의심된 12개월 이하 영아 136명을 대상으로 하였다. 소변 검사와 소변 세균 배양 검사를 실시하고 배양 검사 결과와 상관없이 신장의 급성 감염 상태를 방영하는 DMSA scan을 시행하였고, 임상 양상, 발열 정도, 원인균 및, 영상검사와 요 역류검사 결과 등을 분석하였다.
- 총 131명의 환아에서 신장 초음파 검사를 시행하여 소변 배양 검사 양성과 수신증 여부를 조사하였다. 수신증이 있는 환아 63명 중에 소변 배양 검사 양성인 경우는 44.
대상 데이터
- 2001년 1월부터 2003년 2월까지 26개월 동안 가톨릭대학교 의과대학 성모자애병원 소아과에 발열을 주소로 내원하여 38℃ 이상의 발열과 함께 소변 검사에서 고배율 시야(high power field, HPF) 당 백혈구 5개 이상의 농뇨를 보여 요로 감염이 의심된 12개월 이하 영아 136명을 대상으로 하였다. 소변 검사와 소변 세균 배양 검사를 실시하고 배양 검사 결과와 상관없이 신장의 급성 감염 상태를 방영하는 DMSA scan을 시행하였고, 임상 양상, 발열 정도, 원인균 및, 영상검사와 요 역류검사 결과 등을 분석하였다.
- 발열, 농뇨가 있던 환아 중 110명에서 VCUG를 시행하였다. 배양검사가 양성인 53명 중 43명에서 VCUG를 시행하였고 13.
성능/효과
- 53명의 환아에서 소변 세균 배양 검사에서 균주가 분리되었는데, 단일 균주에 의한 감염 빈도는 92.5%(49/53)이었고, 혼합 감염에 의한 감염 빈도는 7.5%(4/53)이었다. 104 CFU/mL 이상, 105 CFU/mL 미만으로 배양되는 경우는 총 57례 중 26례(45.
- DMSA scan은 농뇨와 함께 소변 배양 검사 양성인 환아 53명 중 50명에서 시행하여 20명에서 초점성, 또는 다초점성 결손 및 미만성 감소 등의 소견을 보였고(40%), 발열과 농뇨는 있었으나 배양 검사 음성인 환자 83명 중 74명에서 DMSA를 시행 이중 29명에서 DMSA 이상소견(39%)이 관찰되었다(P>0.05). 즉 발열과 함께 농뇨가 있었던 영아에는 신장 실질손상 정도를 반영하는 급성 신우신염의 소견이 DMSA 신주사 상 배양검사의 양성의 경우 40%, 배양 검사 음성의 경우 39%로 소변 배양 검사 이상 유무와 관계없이 두 군 모두 유의하게 높았다(Fig.
- 결 과 : 136명 중 53명의 환아에서 소변 배양 검사에서 세균이 배양되었으며 57균주가 동정되었다. 단일 균주에 의한 감염 빈도가 92.
- 결 론 : 요로 감염 균주에 대해 1세대, 3세대 cephalosporins와 amikacin에 감수성이 높아 요로 감염 영아에서 이들 항생제의 병합요법이 고려될 수 있다. 또한 발열과 농뇨가 있는 영아에서, 소변 배양 검사가 음성이더라도 나이가 3개월 이상이고 48시간 이상의 발열을 보인 경우, C-반응 단백 수치가 높은 경우에는 급성기의 DMSA scan 검사와 요역류 검사를 시행하여 신장 이상 유무를 확인하고 조기 치료 방침을 결정하는 것이 이후에 신장실질 질환으로의 이환을 막는데 도움을 줄 수 있을 것이다.
- 급성기 DMSA scan 이상 소견을 보이는 환아에서 입원 당시 시행한 혈액 백혈구 수치는 평균 18.7±8.1×103/mm3, 이상 소견이 없는 환아에서 13.8±5.0×103/mm3이었고, C-ESR은 각각 19.5±9.8mm/hr, 15.3±10 mm/hr, C-반응단백 정성검사는 각각 3.2±1.3과 2.5±1.5로 급성기 DMSA scan 이상 소견을 보인 군에서 유의하게 평균 혈액 백혈구 수치, C-ESR과 C-반응단백 정성 검사 수치가 높았다(P<0.05). 또한 C-반응단백 정성검사에서 수치가 1 증가할수록 급성기 DMSA scan에서 이상을 보일 확률은 1.
- 급성기 DMSA scan 이상이 있는 경우 소변 배양 검사 양성인 환아는 40%(20/49), DMSA scan 이상이 없는 경우 배양 검사 양성인 환아는 60%(30/75)로 소변 배양 검사 양성 유무와 급성기 DMSA scan 이상과는 유의한 상관 관계는 없었다(P>0.05).
- 급성기 DMSA scan에서 이상 소견을 보이는 환아 49명 중에서 남아는 83.7%(41/49), 이상 소견이 없는 환아 75명 중 남아 74.7%(56/75)로 성별과 급성기 DMSA scan 이상 소견과는 유의한 연관성은 없었다(P>0.05).
- 급성기 DMSA scan에서 이상 소견이 있었던 환아 49명의 나이는 평균 4.0±2.4개월, 이상 소견이 없었던 환아 75명의 나이는 평균 3.0±1.8개월로 나이가 증가할수록 DMSA scan에서 급성 신우신염을 반영하는 신피질 결손을 보일 확률이 유의하게 증가하였다(P<0.005, single logistic regression). 즉 연령이 1개월 증가할수록 급성기 DMSA scan에서 신피질 섭취 결손을 보일 확률이 1.
- 결 과 : 136명 중 53명의 환아에서 소변 배양 검사에서 세균이 배양되었으며 57균주가 동정되었다. 단일 균주에 의한 감염 빈도가 92.5%(49/53)이었고, E. coli가 49주(86%)로 가장 많았으며 E. faecalis, M. morganii, Proteus, P. aeruginosa, S. aureus, E. fergusonii 순으로 분리되었다. 이들 균주는 대체적으로 cephalosporins 및 aminoglycosides에 감수성이 높았으나, aminopenicillins에는 감수성이 낮았다.
- 05). 또한 C-반응단백 정성검사에서 수치가 1 증가할수록 급성기 DMSA scan에서 이상을 보일 확률은 1.530배 증가하였다(stepwise multiple logical regression).
- 95%(6/43)에서 이상소견을 보였고 2명에서는 양측성을 보여 총 8신단위에서 역류를 보였으며 이 중 grade II가 3단위, grade III가 1단위, grade IV가 4단위이었다. 발열, 농뇨가 있었던 환아 중 소변 배양 검사가 음성인 83례 중 67례에서 VCUG를 시행하였고 이중 8.96%(6/67)에서 이상 소견을 보였고 이중 2례에서는 양측성을 보여 총 9신단위에서 역류를 보였다. 이 중 grade I이 2단위, grade II가 3단위, grade III가 4단위이었다.
- 발열과 농뇨를 보인 환아 136명 중 남아 106명, 여아 30명으로 남아에서 농뇨의 빈도가 높았으며, 소변 배양 검사 양성률도 남아의 경우 43.4%(46/106), 여아의 경우 23.3%(7/30)으로 유의하게 남아에서 소변 배양 검사 양성률이 높았다(P<0.05).
- 발열과 농뇨를 보인 환아 136명 중 생후 90일 이하는 76명, 91∼365일이 60명으로, 이중 소변 배양 검사 양성인 환아의 나이는 생후 90일 이하가 44.7%(34/76), 91∼365일이 31.7%(19/60)로 소변 배양 검사 양성 유무와 나이 사이에 유의한 상관관계는 없었다(P>0.05).
- 또 Smellie 등28)은 발열성 요로 감염 환아의 진단이 늦어져 치료가 지연된 경우에 신반흔이 더 많이 형성되었고 그 지연 정도가 신반흔의 정도와 비례한다고 하였다. 본 연구에서 발열과 농뇨가 있는 영아에서 연령이 1개월 증가할수록, C-반응 단백 정성검사에서 수치가 1 증가할수록 급성기 DMSA scan 상 이상 소견을 보일 확률은 각각 1.348배와 1.53배 증가하였으며(stepwise multiple logical regression), 연령이 증가할수록, C-ESR과 C-반응 단백 수치가 높을수록, 발열 기간이 48시간 이상인 경우 유의하게 급성기 DMSA scan 상 신피질 결손을 보일 확률이 높았다(P<0.05, simple logical regression). 특히 입원 당시 발열 기간이 48시간 이상인 군에서 급성기의 DMSA scan 상 신피질 결손을 보이는 경우는 55.
- 본 연구에서 발열과 함께 농뇨가 있었던 영아에서 급성기의 신장 실질 손상을 반영하는 급성 신우 신염의 소견이 DMSA scan 상 배양 검사의 양성의 경우 40%, 배양 검사 음성의 경우 39%로 배양 검사 양성 유무와 관계없이 두 군 모두 유의하게 높아(P<0.05), 영아에서 소변 배양 검사가 음성이라 하더라도 급성 신우신염을 배제 할 수 없음을 알 수 있었으며, 배양 검사 음성인 경우에도 유의하게 요 역류가 관찰되어 소변 배양 검사 뿐 아니라 진단을 위한 급성기 DMSA scan이 필요할 것으로 생각된다. 일부에서는 급성기에 시행한 DMSA scan에서 이상 소견이 있는 경우 6개월 후 추적관찰 하였을 때 신장 실질 손상이 있는 경우가, 급성기 DMSA scan에서 이상 소견이 없었던 경우보다 유의 있게 많았다고 보고하였고7), 요로 감염, 특히 급성 신우신염을 조기 진단, 치료를 시행하는 것이 신장 손상을 막을 수 있다고 보고하고 있다10, 27).
- coli, Proteus species, Klebsiella species, Enterococcus species, Enterobacter species, Pseudomonas species, Staphylococcus aureus, Group B streptococcus 등이 있으며 오염균으로 생각되는 경우는 Lactobacillus species, Corynebacterium species, Coagulase negative Staphylococcus, α-hemolytic streptococcus 등이 있다. 본 연구에서는 원인 균주로 E. coli가 86%로 가장 많았고 항생제 감수성은 ampicillin, ampicillinsulbactam에 각각 11.1%, 17.8%, trimethoprim-sulfamethoxazole 41.3%, gentamicin과 tobramycin은 각각 50%와 50.9%로 낮은 감수성을 보였다. 이에 반해 amikacin은 92.
- 소변 검사에서 백혈구 수치가 “없음, 1 양성, 2 양성, 3 양성”으로 증가할수록 소변 배양 검사 양성률은 유의하게 증가하였다(P<0.05).
- DMSA scan과 요 역류 검사는 배양검사 양성인 경우와 음성인 경우에서 유사한 비율로 이상 소견을 보였다. 소변 배양 검사 양성 유무와 상관없이 농뇨를 보인 영아에서 발열 기간이 48시간 이상인 경우, 연령이 증가할수록, CRP가 높을수록 급성기에 시행한 DMSA scan 검사 이상 유무에 유의성이 있음을 확인하였다.
- 총 131명의 환아에서 신장 초음파 검사를 시행하여 소변 배양 검사 양성과 수신증 여부를 조사하였다. 수신증이 있는 환아 63명 중에 소변 배양 검사 양성인 경우는 44.4%(28/63), 수신증이 없는 환아 68명 중에 소변 배양 검사 양성인 경우는 33.8%(23/68)로 수신증과 소변 배양 검사 양성과는 유의한 연관성은 없었다(P>0.05).
- 4%)이었다. 이 중 E. coli가 49주(86%)로 가장 많았으며 Enterococcus faecalis 2주(3.5%), Morganella morganii 2주(3.5%), Proteus 1주(1.75%), Pseudomonas aeruginosa 1주(1.75%), Staphylococcus aureus 1주(1.75%), Escherichia fergusonii 1주(1.75%) 순이었다(Table 1).
- 9%로 낮은 감수성을 보였다. 이에 반해 amikacin은 92.6%, cefazolin은 75%, ceftriaxon은 91.1%의 감수성을 보여 요로 감염 영아에서 항생제 감수성 결과 전 까지 1세대, 3세대 cephalosporins와 amikacin의 병합요법이 효과적일 것으로 생각된다.
- 입원 당시 발열이 48시간 이상인 군 43례 중, DMSA scan에서 이상 소견을 보인 경우는 55.8%(24/43), 발열이 48시간 미만인 군 81례 중, DMSA scan에서 이상 소견을 보인 경우는 30.9%(25/81)로 발열이 48시간 이상인 군에서 유의하게 급성기 DMSA scan 상 신피질 섭취 결손을 보일 확률이 증가하였다(P<0.05).
- 전체 그람 양성균에 의한 요로감염의 경우 glycopeptide계인 vancomycin이 100%의 감수성을 보였고, Enterococcus faecalis의 경우 streptomycin과 chlorampenicol에 2균주(100%) 모두에서 감수성을 보였다. S.
- 전체 그람음성균에 의한 요로 감염의 경우 항생제 감수성은 carbapenem계인 imipenem이 100%, cephalosporin계인 cefoxitin이 95.5%, ceftriaxone이 91.1%, cefepim이 95.5%의 감수성을 보인 반면 aminoglycoside계는 92.6%의 감수성을 보인 amikacin을 제외하고 gentamicin 50%, tobramycin 50.9%로 낮은 감수성을 보였다. Trimethoprim-sulfamethoxazole의 경우 41.
- 05). 즉 발열과 함께 농뇨가 있었던 영아에는 신장 실질손상 정도를 반영하는 급성 신우신염의 소견이 DMSA 신주사 상 배양검사의 양성의 경우 40%, 배양 검사 음성의 경우 39%로 소변 배양 검사 이상 유무와 관계없이 두 군 모두 유의하게 높았다(Fig. 1).
- 이 중 grade I이 2단위, grade II가 3단위, grade III가 4단위이었다. 즉 소변 배양 검사 양성 유무와 역류유무, 정도는 유의한 차이는 없었다(P>0.05)
- 05, simple logical regression). 특히 입원 당시 발열 기간이 48시간 이상인 군에서 급성기의 DMSA scan 상 신피질 결손을 보이는 경우는 55.8%, 입원 당시 발열 기간이 48시간 이하인 경우는 신피질 결손을 보이는 경우는 30.9%로(P<0.05)로, 급성 신우신염이 의심 될 때에는 소변 배양 검사 결과와 상관없이 급성기 DMSA scan을 시행하고, 조기 진단과 치료를 시행하여 발열 기간을 낮추는 것이 급성기의 신피질 결손을 감소시키는데 도움을 줄 수 있으리라 생각된다.
후속연구
- 결 론 : 요로 감염 균주에 대해 1세대, 3세대 cephalosporins와 amikacin에 감수성이 높아 요로 감염 영아에서 이들 항생제의 병합요법이 고려될 수 있다. 또한 발열과 농뇨가 있는 영아에서, 소변 배양 검사가 음성이더라도 나이가 3개월 이상이고 48시간 이상의 발열을 보인 경우, C-반응 단백 수치가 높은 경우에는 급성기의 DMSA scan 검사와 요역류 검사를 시행하여 신장 이상 유무를 확인하고 조기 치료 방침을 결정하는 것이 이후에 신장실질 질환으로의 이환을 막는데 도움을 줄 수 있을 것이다.
- 그러나 실제로 다른 원인 없이 발열만 있는 환아에서 농뇨를 보이나 실제적으로 소변 배양 검사를 시행하는 경우 유의 할 만한 세균의 집락 형성을 보이지 않으나 영상검사에서는 급성 신우신염이나 역류, 하부요로 감염의 소견을 보이는 경우가 있으며1∼4), 이에 따른 요로 감염의 진단, 치료 혹은 영상 검사 등에 혼선이 발생할 수 있다. 본 연구에서도 발열과 농뇨가 있는 영아에서, 남아의 경우나 소변 검사 상 백혈구의 정도가 많을수록 소변 배양 양성인 경우가 많았지만(P<0.05), 실제로 치료와 예후와 관계된 신장초음파, 급성기에 시행한 DMSA scan, VCUG와 같은 영상 검사에서는 소변 배양 양성인군과 음성인 군에 상관없이 이상소견이 관찰되어(P>0.05) 이제까지 요로 감염 진단에 필수 인자가 되었던 소변 배양 검사 소견이 비록 음성이거나 집락 정도가 적다할지라도, 경우에 따라서는 진단적 영상 검사와 함께 치료가 필요하리라 생각되었다.
- 이상의 결과에서 발열과 함께 농뇨, 소변 배양검사에서 세균이 의미 있게 자랄 때 요로 감염을 시사하나, 이것이 단순한 방광염인지, 급성 신우신염 인지를 알기 위해서는 경우에 따라서는 급성기 DMSA scan을 시행해 신 실질의 이상 유무를 판단해야 할 것이다. 특히 우리나라와 같이 항생제 치료가 선행되는 곳에서는 소변 배양검사 결과가 비록 음성이라 하더라도 발열과 농뇨가 동반된 영아의 경우에는 나이가 3개월 이상이고 48시간 이상 발열을 보인 경우, ESR이나 C-반응 단백이 높은 경우에는 급성 신우신염의 가능성을 항상 염두에 두어야 하며 급성기 DMSA scan 검사와 요역류검사를 시행하여 신장질환유무를 확인하고 조기 치료 방침을 결정하는 것이 환아의 장기 예후에 도움을 줄 수 있으리라 생각된다.
- 이상의 결과에서 발열과 함께 농뇨, 소변 배양검사에서 세균이 의미 있게 자랄 때 요로 감염을 시사하나, 이것이 단순한 방광염인지, 급성 신우신염 인지를 알기 위해서는 경우에 따라서는 급성기 DMSA scan을 시행해 신 실질의 이상 유무를 판단해야 할 것이다. 특히 우리나라와 같이 항생제 치료가 선행되는 곳에서는 소변 배양검사 결과가 비록 음성이라 하더라도 발열과 농뇨가 동반된 영아의 경우에는 나이가 3개월 이상이고 48시간 이상 발열을 보인 경우, ESR이나 C-반응 단백이 높은 경우에는 급성 신우신염의 가능성을 항상 염두에 두어야 하며 급성기 DMSA scan 검사와 요역류검사를 시행하여 신장질환유무를 확인하고 조기 치료 방침을 결정하는 것이 환아의 장기 예후에 도움을 줄 수 있으리라 생각된다.
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