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문제 정의
- 이외에 시행하는 요 분석검사는 배양검사 결과를 확인하기 전 요로감염의 추정진단(presumptive diagnosis)을 위한 선별 검사(screening test)나 배양검사의 신뢰도를 확인하는 방법 정도로 이용되고 있다[7]. 이에 저자들은 발열성 요로 감염으로 진단된 환자들에서 입원 당시의 농뇨의 여부 및 정도와 요로감염의 중증도 및 비뇨기계통의 동반 기형과의 연관을 알아보고자 하였다.
제안 방법
- 5℃ 이상인 경우로 정의하였고 요 배양검사 양성은 무균 채뇨백뇨의 경우 단일 세균이 105 CFU/mL 이상이거나 도뇨관 채뇨 및 치골 상부 흡인에 의해 채취한 소변에서 104 CFU/mL 이상인 균주가 배양될 때 양성으로 판단하였다. 농뇨는 뇨 검사상 백혈구 수가 5개(/HPF) 이상 보이는 경우로 정의하였으며 농뇨의 여부 및 농뇨의 정도에 따라 입원 후 총 발열기간, 입원기간, 초기 신결손, C-반응단백, 백혈구수, 신 반흔 여부, 방광요관 역류 유무 등에 차이가 있는지 후향적으로 분석하였다. 이 조건을 만족한 293명을 1차 연구 대상으로 하였다.
- 각 검사의 수신증, 방광요관 역류는 한 명 이상의 소아 신장 전문의와 영상의학 전문의의 판독을 따랐다. 또한 농뇨의 결과에 따라 소변 백혈구수가 5-9개, 10-29개, 30-59개, 60개 이상(/HPF)인 군으로 나누어 각군의 발열일수, 입원일수, 말초 혈액 백혈구수, C-반응단백을 비교하였다.
- 무균 채뇨백을 포함한 환자군에서 농뇨가 동반된 군(180명)을 요 검사상 백혈구 수에 따라 4군으로 나누었다. 백혈구수가 5-9개인 1군은 20명, 10-29개인 2군은 43명, 30-59개인 3군은 30명, 60개 이상인 4군은 95명이었다.
- 배뇨중 방광 요도 조영술은 입원 후 1-4주 사이에 시행하였다. 각 검사의 수신증, 방광요관 역류는 한 명 이상의 소아 신장 전문의와 영상의학 전문의의 판독을 따랐다.
- 모든 환아의 소변 및 혈액 검체는 내원 후 즉시 채취되었으며 항생제 투여는 소변 채취 이후에 시작되었다. 복부 초음파 검사는 Society for fetal Urology grade (SFU) 지수를 참조하여 SFU 지수가 1 이상시에 수신증으로 진단하였으며, 99mTechnetium-dimercaptosuccinic acid (DMSA) 검사는 입원 후 첫 주에 시행하고 그 중 결손이 있는 환아는 4-6개월 이후에 재시행 하였다. 초기 신 결손은 요로 감염 진단 시에 처음 시행한 신스캔에서 피질 음영 감소가 있거나 미만성으로 신장 섭취가 감소한 경우로 정의하였고[8], 신 반흔은 초기 신결손을 보이는 환아에서 4-6개월 후 DMSA 신스캔을 시행하여 결손이 보이는 경우로 정의하였으며[9], 후기 DMSA 신스캔을 시행하기까지의 기간 동안에 요로 감염이 재발된 환아는 제외하였다.
- 그러나 본 연구에서 초음파 상 수신증의 유무는 농뇨의 유무와의 통계학적 차이는 없었다. 본 연구에선 수신증은 Society for fetal Urology grade (SFU) 지수를 참조하여 SFU 지수가 1 이상 시에 수신증으로 진단하였다. SFU grade는 신생아에서 renal pelvis의 형태만을 기준으로 수신증을 판단하는 것으로 영유아나 연장아에선 axial view에서 AP 지름과 신배(renal calyx)의 변화를 같이 보는 것이 더 정확하다.
대상 데이터
- 2007년 6월부터 2010년 2월까지 구로병원 소아청소년과를 내원하여 요로감염으로 진단된 환아는 총 618명이었으며 연구 기준을 만족하는 환아는 293명이었다. 이중 입원 시 시행한 소변검사상 농뇨가 확인되지 않은 군은 104명이었으며 농뇨가 확인된 군은 189명이었다.
- 2007년 6월부터 2010년 2월까지 지난 3년간 고려대학교 구로병원 소아청소년과에 발열성 요로 감염으로 입원 치료한 환아 618명을 대상으로 요 배양검사상 양성인 환아 293명을 대상으로 하였다.
- 이중 입원 시 시행한 소변검사상 농뇨가 확인되지 않은 군은 104명이었으며 농뇨가 확인된 군은 189명이었다. 무균 채뇨백으로 검사를 진행한 환아는 113명이었으며 이를 제외한 환아는 180명이었다. 이 중 농뇨가 확인되지 않은 군은 36명이었으며 농뇨가 확인된 군은 144명이었다.
- 무균 채뇨법을 통한 환자 군에선 말초 혈액 백혈구 수, C-반응단백, 신스캔 검사상 신결손, 방광요관유무가 농뇨군에서 유의하게 증가함을 확인할 수 있었으나 무균 채뇨법을 제외한 환자군에선 신스캔 검사상 신결손 유무만이 농뇨군과 농뇨를 동반하지 않은 군과 유의한 차이를 보였다. 본 연구에서 환자들은 특별한 다른 발열원인을 찾기 힘들 었고 소변 배양검사에서 양성 소견을 보였던 환아들이다. 무균 채뇨법을 시행한 후 방광천자나 도뇨관 채뇨법등을 통해 뇨검사를 확인한 것에 대한 연구는 진행하지 못했으며 향후 이에 대하여 연구가 진행될 필요가 있을 것으로 사료된다.
- 이 조건을 만족한 293명을 1차 연구 대상으로 하였다. 이 대상군에서 위양성 가능성을 줄이기 위해 무균 채뇨백을 시행한 환자 113명을 제외한 180명을 2차 연구 대상으로 하였다.
- 농뇨는 뇨 검사상 백혈구 수가 5개(/HPF) 이상 보이는 경우로 정의하였으며 농뇨의 여부 및 농뇨의 정도에 따라 입원 후 총 발열기간, 입원기간, 초기 신결손, C-반응단백, 백혈구수, 신 반흔 여부, 방광요관 역류 유무 등에 차이가 있는지 후향적으로 분석하였다. 이 조건을 만족한 293명을 1차 연구 대상으로 하였다. 이 대상군에서 위양성 가능성을 줄이기 위해 무균 채뇨백을 시행한 환자 113명을 제외한 180명을 2차 연구 대상으로 하였다.
데이터처리
- 01) 통계프로그램을 사용하여 통계 처리 및 자료 분석 하였으며 결과 값은 평균±표준 편차로 표현하였다. Pearson Chi-square test와 Mann-Whitney Test, ANOVA trend test를 통하여 각각의 환자 군에 대하여 비교하였으며 P value가 0.05 미만인 경우에 통계적으로 유의하다고 판단하였다.
- 각 군과 말초 혈액 백혈구수, C-반응단백, 발열기간, 입원기간 비교를 위해 ANOVA trend test 를 시행하였으며 모든 연구에서 C-반응 단백이 선형의 양상을 보였고 통계학적으로 유의하게 나왔다(P<0.05).
- 본 논문에서는 SPSS (version 12.01) 통계프로그램을 사용하여 통계 처리 및 자료 분석 하였으며 결과 값은 평균±표준 편차로 표현하였다.
성능/효과
- 결론적으로 본 연구에서는 뇨 배양검사에서 양성 소견을 보인 발열성 요로감염 환자에서 소변 채취법에 따라 연구 결과가 달라졌다. 무균 채뇨법을 통한 환자 군에선 말초 혈액 백혈구 수, C-반응단백, 신스캔 검사상 신결손, 방광요관유무가 농뇨군에서 유의하게 증가함을 확인할 수 있었으나 무균 채뇨법을 제외한 환자군에선 신스캔 검사상 신결손 유무만이 농뇨군과 농뇨를 동반하지 않은 군과 유의한 차이를 보였다.
- 농뇨가 동반되지 않은 군과 동반된 군의 백혈구수는 각각 11,373±451.207/uL vs 14,693±485.2/uL 이었으며 평균 C-반응단백 수치는 각각 17.1±3.57 mg/L vs 46.9±3.93 mg/L으로 평균 백혈구수와 C-반응단백 수치는 통계학적으로 유의한 차이를 보였다(P<0.05) (Table 1-1).
- 두 군간의 신스캔 결과 비교에선 농뇨가 동반되지 않은 군에서 정상 98명(94.2%), 신 결손 6명(5.8%) 이었고 농뇨가 동반된 군에서 정상 소견은 148명(78.3%), 신 결손이 동반된 경우는 41명(21.7%) 였으며 이는 통계학적으로 유의한 차이를 보였다(P<0.05). 초기 신 결손을 보였던 47명중 6개월 후 신스캔을 시행한 환자는 37명이었으며 10명은 추적 소실 되었다.
- 두군 간의 신스캔 결과 비교에선 농뇨가 동반되지 않은 군에서 정상 33명(91.6%), 신 결손 3명(8.4%) 이었고 농뇨가 동반된 군에서 정상 소견은 112명(77.7%), 신 결손이 동반된 경우는 32명(21.3%)였으며 이는 무균 채뇨백 환자군의 결과와 같이 통계학적으로 유의한 차이를 보였다(P<0.05) (Table 2-1).
- 결론적으로 본 연구에서는 뇨 배양검사에서 양성 소견을 보인 발열성 요로감염 환자에서 소변 채취법에 따라 연구 결과가 달라졌다. 무균 채뇨법을 통한 환자 군에선 말초 혈액 백혈구 수, C-반응단백, 신스캔 검사상 신결손, 방광요관유무가 농뇨군에서 유의하게 증가함을 확인할 수 있었으나 무균 채뇨법을 제외한 환자군에선 신스캔 검사상 신결손 유무만이 농뇨군과 농뇨를 동반하지 않은 군과 유의한 차이를 보였다. 본 연구에서 환자들은 특별한 다른 발열원인을 찾기 힘들 었고 소변 배양검사에서 양성 소견을 보였던 환아들이다.
- 배양된 균은 Escherichia coli가 151명(83.88%)로 가장 많았으며 Enterobacter fecalis 7명(3.88%), Klebsiella pneumoniae는 6명(3.33%), Enterobacter aerogenes, Escherichia cloacae 각각 4명, Klebsiella oxytoca 2명, Citrobacter freundii, Group B streptococcus, Proteus mirabilis, Proteus vulgaris, Pseudomonas, Serratia marcescens 가 각각 1명이었다.
- TC-dimercaptosuccinic acid 는 미세하게 섭취되는 간을 제외하고는 오직 신장만을 나타내주므로 신장의 윤곽을 뚜렷이 잘 보여주고 신피질의 기능 손상유무를 형태적으로 관찰하기 유용한 검사이다[25-27]. 본 연구에서 농뇨가 있는 군에서 두 연구 모두 신스캔상 초기 신결손이 높게 나왔으며 이는 농뇨가 있는 군에서 신피질의 기능 손상이 통계학적으로 높았다는 것을 확인 할 수 있었다.
- Giovanii 등[30]에 따르면 신반흔을 명확히 알 수 있으려면 요로감염 후 신스캔을 12개월 경에 다시 시행하고 반흔이 나타난 환아에게는 혈압, 단백뇨 유무등을 검사하여 신기능 평가를 해야한다고 하였다. 본 연구에서는 농뇨군과 농뇨가 동반되지 않은 두군간의 신반흔 유무는 의미있는 차이는 보이지 않았다. 이는 초기 신결손을 보였던 47명중 13명이 검사를 시행하지 않아 분석자료가 미흡하여 추후 추적연구가 필요 할 것으로 사료된다.
- 5℃ 이상의 발열이 있는 경우 VUR 의 빈도가 높았고 특히 C-반응단백이 5 mg/dL 이상인 경우 III 등급 이상의 중증 VUR 을 예측하는 가장 좋은 단일 인자라고 주장하였다. 본 연구에서는 무균 채뇨백을 포함한 환자군의 농뇨의 유무가 방광요관역류 유무와 통계학적으로 의미있는 상관관계가 있었다. 이에 반해 무균 채뇨백을 포함하지 않은 환자 군에서는 통계학적 유의한 차이를 보이지 못했다.
- 본 연구에선 배양검사에서 요로 감염으로 확인된 환자 군의 초기 요 분석검사상의 농뇨가 동반된 군에서 말초 혈액 백혈구 수, 혈청 C-반응단백이 증가함을 확인할 수 있었다. 말초 혈액 백혈구 수는 일반적으로 세균성 감염과 연관이 많다고 알려져 있으며 C-반응단백은 세균성 감염의 조기 예측 인자로 알려져 있고[16-18], 두 인자가 상승하는 것은 농뇨의 유무로 비록 요 배양검사에서 요로감염이 확인되었지만 급성 세균감염의 여부를 확인할 수 있고 질병의 중증도를 확인 할 수 있다는 결과라고 생각한다.
- 현재까지 요 분석 검사상 백혈구 수에 대한 임상적 중요성에 대한 연구는 드물었다. 저자들은 이에 요 분석 검사상 백혈구 수에 대한 여러 지표들에 대해 검사하였으며 두 연구 모두 요 검사상 High power filed (HPF) 당 보이는 백혈구수가 증가함에 따라 C-반응 단백의 수치도 증가 함을 확인할 수 있었다. C-반응단백은 신질환에 직접적인 관계는 없으나 세균 감염시의 매우 예민한 염증 지표이며 여러 연구에서 급성 신우신염 환자에서 25-300 mg/L의 높은 C-반응 단백의 농도를 보이고 하부 요로감염시 20 mg/L 이하의 낮은 농도를 보인다고 보고 되고 있다[31, 32].
- 총 환자의 평균 입원일수는 9.13±2.3일 이었고, 평균 발열일수는 3.15±2.8일, 평균 백혈구수는 13,515±432.2/uL, C-반응단백은 36.3±3.57 mg/L 이었다.
후속연구
- C-반응단백은 신질환에 직접적인 관계는 없으나 세균 감염시의 매우 예민한 염증 지표이며 여러 연구에서 급성 신우신염 환자에서 25-300 mg/L의 높은 C-반응 단백의 농도를 보이고 하부 요로감염시 20 mg/L 이하의 낮은 농도를 보인다고 보고 되고 있다[31, 32]. 단 C-반응단백은 다른 세균성 감염의 복합감염시도 증가하므로 소변 내 백혈구수의 증가가 절대적인 상부 요로감염의 예측인자로써는 부족하며 다른 임상적 소견, 방사선학적 결과, 소변 검사 소견을 종합하여 결정을 내려야 할 것이다.
- 무균 채뇨백뇨는 영유아에서 가장 손쉽게 시행할 수 있지만 높은 위양성율(50-57%)과 위음성율(0-9%) 때문에 단독으로 진단에 사용하기는 어렵다(예민도 77-100%, 특이도 14-84%). 무균 채뇨백뇨를 통해 검사를 시행한 후 다시 도뇨관채뇨법, 방광천자법을 통한 확인이 필요 할 과제라고 생각한다.
- 본 연구에서 환자들은 특별한 다른 발열원인을 찾기 힘들 었고 소변 배양검사에서 양성 소견을 보였던 환아들이다. 무균 채뇨법을 시행한 후 방광천자나 도뇨관 채뇨법등을 통해 뇨검사를 확인한 것에 대한 연구는 진행하지 못했으며 향후 이에 대하여 연구가 진행될 필요가 있을 것으로 사료된다.
- 이에 반해 무균 채뇨백을 포함하지 않은 환자 군에서는 통계학적 유의한 차이를 보이지 못했다. 무균 채뇨법의 위양성율이 결과에 영향을 미치는 한 요소로 생각되며 앞에서 언급하였듯이 방광천자나 도뇨관 채뇨법으로 확인이 필요 할 것으로 사료된다.
- 본 연구에서는 농뇨군과 농뇨가 동반되지 않은 두군간의 신반흔 유무는 의미있는 차이는 보이지 않았다. 이는 초기 신결손을 보였던 47명중 13명이 검사를 시행하지 않아 분석자료가 미흡하여 추후 추적연구가 필요 할 것으로 사료된다.
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