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문제 정의
- 본 연구의 목적은 주요우울장애환자를 대상으로 HRV를 이용하여 비침습적으로 자율신경계의 기능, 심혈관조절체계 및 항상성을 측정하여 정상대조군과 비교해보고 생리학적, 임상적 의미를 고찰해보는 것이다. 현재까지의 연구결과들은 주로 심장질환을 포함한 내과적 질환을 가진 사람 들을 대상으로 한 경우가 대부분이었고 상대적으로 정신과 영역에서의 연구는 미흡한 실정이었다.
- 이 연구는 우울증 환자와 정상대조군에서 HRV를 측정하여 두 군 간 심장의 자율신경기능을 비교한 것이다. 연구 결과, 주요우울장애 환자들이 정상대조군에 비하여 더 높은 심장박동횟수를 나타내었는데, 이는 낮은 부교감 신경의 활성과 연관된 것으로 보이며 이전의 연구 결과를 재검증한 것이다(35).
제안 방법
- 2002년 11월부터 2003년 2월까지 인제대학교 일산백병원 신경정신과 외래 및 입원 환자들 중, 25세 이상 65세이하로서 DSM-Ⅳ(31)의 진단기준에 의거하여 주요우울장애로 진단받은 초진 환자 30명을 대상으로 하였다. 객관적인 진단을 위하여 환자 이외에 한 명 이상의 환자가족과 면담을 하였으며, 두 사람 이상의 정신과 의사가 동의하여 진단을 확진하였다. 모집된 대상 환자들에게는 연구의 목적과 절차를 설명하고 동의를 받았다.
- 검사는 SA-2000E 기기를 사용하여 HRV parameter를 측정한 후 시(time) 영역과 주파수(frequency)영역별로 분석하였다. 시간범위분석(time domain analysis)은 동성심박사이의 R-R 간격을 통계적으로 처리하는 기법으로, 이때 기준이 되는 것은 정상심박동이고 부정맥은 filter에 의해서 제거되므로 분석시 산입되지 않았다.
- 개개인들은 검사하는 날 평소와 같은 아침 식사를 하도록 권유받았으며, 카페인을 함유한 음료와 흡연은 금지하였다. 환자들과 정상대조군들의 검사는 모두 오전 8시 30분에서 10시 사이에 이루어졌으며 5분간 안정상태에서 검사가 실시되었다.
대상 데이터
- 2002년 11월부터 2003년 2월까지 인제대학교 일산백병원 신경정신과 외래 및 입원 환자들 중, 25세 이상 65세이하로서 DSM-Ⅳ(31)의 진단기준에 의거하여 주요우울장애로 진단받은 초진 환자 30명을 대상으로 하였다. 객관적인 진단을 위하여 환자 이외에 한 명 이상의 환자가족과 면담을 하였으며, 두 사람 이상의 정신과 의사가 동의하여 진단을 확진하였다.
- 정상대조군은 학생과 의사, 간호사 그리고 병원에 근무하는 직원들이었으며 EKG상 정상소견을 보이고 이전에 정신과적인 질환이나 다른 약물을 복용한 과거력이 없고 우울증이나 심혈관 질환, 호흡기 질환, 내분비 질환, 신경학적인 혹은 다른 신체적 질환이 없는 사람들 30명으로 구성되었다.
데이터처리
- 통계적인 분석은 SPSS for Windows를 사용하였다. 환자군과 정상대조군의 성별 차이는 Chi-square 검사를, 두 군 간의 HRV 비교는 independent t-test를 사용하였다.
이론/모형
- 모집된 대상 환자들에게는 연구의 목적과 절차를 설명하고 동의를 받았다. 또한 환자들에게 17항목 Hamilton Rating Scale for Depression(32)을 실시하였으며 18점 이상인 사람들을 대상으로 하였다. 이들 환자들은 EKG상 정상소견을 보였으며, 과거력상 기분장애 이외의 불안장애, 알코올 및 약물 남용/의존 등 다른 Axis I의 정신질환이 있거나 정신지체, 인격장애 등 Axis II의 정신질환이 있는 경우, 그리고 신경질환이나 내과질환을 가지고 있는 경우는 제외하였다.
성능/효과
- SDNN은 기록시간 동안에 심박동의 변화가 얼마나 되는 지를 가늠해 볼 수 있는 지표인데 본 연구에서는 환자군이 유의한 저하를 나타내었다. SDNN 값이 작다는 것은 HRV 가 감소되어 심박변동신호가 그만큼 단조롭다는 것을 의미하는 것이다.
- SDNN은 전반적인 심박동변이를 측정하는 것인데 본 연구에서는 환자군이 유의한 저하를 나타내었다. HRV가 감소되어 심박변동신호가 그만큼 단조롭다는 것을 의미하는 것이며, 이는 여러 스트레스 인자에 대한 대처능력의 상실과 자율신경계의 인체 조절능력 상실과 연관되어 있는 것으로 추론해볼 수 있다.
- 표 2는 주요우울장애 환자군과 정상대조군 사이에서 HRV 각 변수의 평균값들을 보여준 것이다. 결과를 정리하여보면, Heart rate(HR)는 환자군에서 유의하게 증가된 소견을 나타내었으며 the standard deviation of the normalto-normal interbeat intervals(SDNN), the root square of successive differences(RMSSD)은 환자군에서 유의하게 낮은 소견을 보였다.
- 다른 역학 조사에서도 경도의 우울증 환자들에서 사망률의 증가가 보고된 바 있다(44,45). 결론적으로 우울증 환자들은 심장에서 자율신경기능의 이상을 나타내며 이렇게 교감/부교감 신경활성 조절능력이 저하되어 균형이 깨짐으로써 높은 심혈관계 사망률을 보인다고 할 수 있다.
- 본 연구에서의 몇 가지 제한점은 첫째, HRV는 보통 나이가 들면 감소하는데 정상군 및 환자군의 연령대가 20대에서 50대로 넓어 통계처리에 영향을 미쳤을 수 있다. 둘째, HRV에 대한 연구자료가 아직은 많이 축적되어 있지 않고 측정과 해석의 공식적인 기준이 확립되어 있지 않다는 점이다. 이는 앞으로 계속 보완해 나가야 할 점이라고 생각된다.
- 또한 Total power(TP) band, very low frequency(VLF：0.003~0.04 Hz) band, low frequency(LF：0.04~0.15 Hz) band, high frequency(HF：0.15~0.4 Hz) band는 환자군에서 유의하게 낮은 수치를 보였고, LF/HF의 비는 유의한 차이를 나타내지 않았다(표 2).
- 부교감 신경계의 활동에 대한 지표인데 특히 심장의 전기적인 안정도와 밀접한 관련이 있다고 알려져 있다. 본 논문에서는 환자군이 유의한 감소를 보였다.
- 본 논문의 연구 결과, 우울증 환자는 심박수의 증가와 HRV의 감소를 보였다. 서론에서 기술한 바와 같이 감소된 HRV는 심혈관계 질환과 높은 상관관계가 있다.
- 심장에 이상이 있는 경우나 이 상징후가 나타나면 보통 저하된다고 알려져 있다. 본 연구에서는 유의하게 주요우울장애 환자군이 정상대조군에서보다 감소된 양상을 보였다.
- 자율신경계의 전체적인 활성정도를 반영하며 이는 곧 자율 신경계의 조절능력을 반영한다고 볼 수 있다. 본 연구에서는 환자군에서 TP의 유의한 감소를 보였다. VLF 영역에서도 환자군이 정상대조군에 비해 유의한 감소를 보였는데, VLF는 체온조절계와 밀접한 관련이 있는 초저주파 성분이며 다양한 심폐 기전과 연관되어 있다.
- 이 연구는 우울증 환자와 정상대조군에서 HRV를 측정하여 두 군 간 심장의 자율신경기능을 비교한 것이다. 연구 결과, 주요우울장애 환자들이 정상대조군에 비하여 더 높은 심장박동횟수를 나타내었는데, 이는 낮은 부교감 신경의 활성과 연관된 것으로 보이며 이전의 연구 결과를 재검증한 것이다(35). 우울증 환자에서의 높은 심장박동횟수는 자율신경체계에서 교감신경과 부교감 신경 사이의 자율적인 상호작용이나 통일성이 와해된 결과일 수 있다.
후속연구
- 만약 우울증이 성공적으로 치료된 이후에도 HRV가 정상화 되지 않는다면 우울증상을 가진 환자에서 심장의 자율신경기능의 병리는 우울증상의 심각도와는 독립적이라는 것을 의미하는 것이다(46). 그리고 이러한 HRV의 분석을 통해서 각종 치료나 운동 또는 약물의 효과를 판정할 수 있을 것이다.
- 세째, 우울증 환자들의 심각도에 따른 HRV의 변화를 고려하지 못한 점이다. 넷째, 본 연구에서는 안정상태에서 앉아있는 경우를 측정하였는데 서 있는 경우, 깊은 호흡을 하는 경우와 스트레스를 주는 경우에 따른 측정치의 변화 등도 고려하여 더 많은 연구가 다양하게 시행되어야 할 것이다.
- 자율신경계 기능부전 또는 이상은 앞서 기술한 바와 같이 피로, 우울증, 신경성 식욕부진, 불안, 불면증 등 많은 임상질환 및 증상과 관련이 있으며 그러한 상태에서 교감신경과 부교감 신경의 활성 정도나 균형정도를 파악하는 것은 진단, 치료 그리고 예후를 판정하는데 매우 유용한 정보로 활용되어질 수 있을 것이다. 더구나 정신과 영역에서 적절히 사용할만한 객관적이고도 과학적인 기기가 부족한 실정에서 이 기기를 평가도구로 활용하여 환자들에게 자료를 보여주고 설명하는 데에 이용할 수 있다면 정신의학의 임상적 발전에도 나름대로 기여하는 바가 클 것이라고 생각한다.
- 현재까지의 연구결과들은 주로 심장질환을 포함한 내과적 질환을 가진 사람 들을 대상으로 한 경우가 대부분이었고 상대적으로 정신과 영역에서의 연구는 미흡한 실정이었다. 따라서 우울증 환자들을 대상으로 한 본 연구는 앞으로의 이 기기를 이용한 정신과 영역에서의 연구에 기초가 될 수 있는 의미있는 자료를 제공하여 줄 수 있을 것이라고 생각한다. 또한 향후 HRV의 분석을 통해서 각종 치료나 운동 또는 약물의 효과를 판정할 수 있을 것이다.
- 따라서 우울증 환자들을 대상으로 한 본 연구는 앞으로의 이 기기를 이용한 정신과 영역에서의 연구에 기초가 될 수 있는 의미있는 자료를 제공하여 줄 수 있을 것이라고 생각한다. 또한 향후 HRV의 분석을 통해서 각종 치료나 운동 또는 약물의 효과를 판정할 수 있을 것이다.
- 항우울제 투여 동안, 우울증 환자의 자율신경과 연관된 심장조절기능에 대한 연구는 거의 없는 실정이지만 우울증 환자가 항우울제를 적절하게 처방받으면 심혈관 질환으로 인한 사망률이 현저하게 낮아진다는 보고는 있다(25). 만약 우울증 환자의 높은 심혈관계 질환의 사망률과 자율신경과 연관된 심장조절기능과의 연관성이 밝혀진다면 HRV 검사가 실제 우울증 치료에서 의미있게 이용할 수 있게 될 것이다. 몇몇 연구에서는 항우울제 치료후에 HRV의 증가가 관찰되었고, 이어 심혈관계 사망률의 위험성도 감소되었다고 보고한 바 있다(26,27).
- 본 연구에서의 몇 가지 제한점은 첫째, HRV는 보통 나이가 들면 감소하는데 정상군 및 환자군의 연령대가 20대에서 50대로 넓어 통계처리에 영향을 미쳤을 수 있다. 둘째, HRV에 대한 연구자료가 아직은 많이 축적되어 있지 않고 측정과 해석의 공식적인 기준이 확립되어 있지 않다는 점이다.
- 자율신경 평가도구로서의 HRV 분석은 측정 프로토콜이나 각각의 분석지표에 대한 논란이 있기는 하지만 현재로서는 가장 민감하고 재현성이 뛰어난 검사방법으로 자율신경과 관련된 다양한 질환과 병증에 폭넓게 적용될 수 있을 것으로 판단된다(28-30). 자율신경계 기능부전 또는 이상은 앞서 기술한 바와 같이 피로, 우울증, 신경성 식욕부진, 불안, 불면증 등 많은 임상질환 및 증상과 관련이 있으며 그러한 상태에서 교감신경과 부교감 신경의 활성 정도나 균형정도를 파악하는 것은 진단, 치료 그리고 예후를 판정하는데 매우 유용한 정보로 활용되어질 수 있을 것이다. 더구나 정신과 영역에서 적절히 사용할만한 객관적이고도 과학적인 기기가 부족한 실정에서 이 기기를 평가도구로 활용하여 환자들에게 자료를 보여주고 설명하는 데에 이용할 수 있다면 정신의학의 임상적 발전에도 나름대로 기여하는 바가 클 것이라고 생각한다.
- 향후에는 주요우울장애 환자들에서 심장의 자율신경기능의 이상이 우울증이 호전된 이후 정상적으로 되돌아오는지의 여부와 우울증과 연관된 자율신경기능 조절이상에 항우울제가 어떠한 영향을 미칠 것인가를 탐구하는 것이 필요하리라고 생각된다. 만약 우울증이 성공적으로 치료된 이후에도 HRV가 정상화 되지 않는다면 우울증상을 가진 환자에서 심장의 자율신경기능의 병리는 우울증상의 심각도와는 독립적이라는 것을 의미하는 것이다(46).
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