[논문]회전근개 파열과 유사한 양상을 보인 피부 대상 포진의 지연성 근육 마비 - 증례 보고 -

오주한; 공현식; 김형호

doi:10.5397/cise.2004.7.2.094

문제 정의

저자들은 피부 대상 포진이 생긴 이후 2개월의 시간 간격을 두고 발병하여.임상적으로 극상근 파열과 감별이 필요했던 대상 포진 근 마비를 경험하여 이를 보고하고자 한다.
저자들은 회전근개 파열과 유사한 양상을 보이면서 피부 병변으로부터 2개월 지연되어 발병한 대상 포진 근 마비의 증례를 보고하며, 주의 깊은 병력 청취와 신경근전도 검사가 진단에 매우 중요 했음을 강조하고자 한다.

제안 방법

신경근전도 검사에서 경추 6번 신경근 지배 근육의 연축과 휴식 시 양성 파 를 보이고, 자발적 수축 시의 운동 단위 활동 전위가 그 수는 감소하였으나 정상 진폭을 보여, 제6 경추 신경근의 신경근병증에 합당한 소견을 보였다. 경추 자기공명영상에서 신경근병증을 시사할 병변이 없었으므로, 저자들은 환자의 근력 약화의 원인을 회전근개 파열이 아니라 대상 포진에 의한 근육 마비로 진단하고 보존적 치료를 계속하였다. 3개월 뒤 환자는 능동적 관절 운동 범위를 정상으로 희복하였고 견관절 외전근의 근력도 4(Good)로 호전되었다.
충돌 증후군에 대한 유발 검사에서 뚜렷한 소견이 없었지만, 수동적 관절 운동 범위가 다소 감소되어 있는 점과 자기공명영상 소견을 근거로, 급성 극상근 부분 파열에 의한 근력 약화로 진단화고, 비스테로이드성 소염진통제를 투여하면서 점진적인 수동적 운동을 시작하였다. 그러나 2주간의 보존적 치료 후 환자의 근력은 더 떨어져 있어서, 발병 시점과 시간적으로 차이는 있지만 대 상 포진에 의한 근 마비를 감별하기 위해 신경근전도 검사를 시행하였다. 신경근전도 검사에서 경추 6번 신경근 지배 근육의 연축과 휴식 시 양성 파 를 보이고, 자발적 수축 시의 운동 단위 활동 전위가 그 수는 감소하였으나 정상 진폭을 보여, 제6 경추 신경근의 신경근병증에 합당한 소견을 보였다.
2). 충돌 증후군에 대한 유발 검사에서 뚜렷한 소견이 없었지만, 수동적 관절 운동 범위가 다소 감소되어 있는 점과 자기공명영상 소견을 근거로, 급성 극상근 부분 파열에 의한 근력 약화로 진단화고, 비스테로이드성 소염진통제를 투여하면서 점진적인 수동적 운동을 시작하였다. 그러나 2주간의 보존적 치료 후 환자의 근력은 더 떨어져 있어서, 발병 시점과 시간적으로 차이는 있지만 대 상 포진에 의한 근 마비를 감별하기 위해 신경근전도 검사를 시행하였다.

대상 데이터

66세 남자 환자가 좌측 어깨의 통증과 근력 약화를 주소로 마취통증의학과로부터 의뢰되었다. 통증이 시작된 것은 2개월 반가량 되었고, 당시 목과 좌측 팔에 생긴 대상 포진으로 피부과 진료를 1주일간 받았으며、이후 마취통증의학과에서 포진 후 신경통으로 치료를 받아왔는데, 최근까지 목과 어깨, 팔의 통증은 많이 호전되고 있었으나, 일주일 전부터 좌측 팔을 들기 힘들기 시작하여 그 정도가 점점 심해지는 양상이었다.
대상 포진은 후근 결절을 침범하는 바이러스 질환으로 임상적으로 해당 신경절을 따라 피부의 수포성 발진과 심한 통증, 그리고 감각 이상을 보인다. 때로는 대상 포진의 발병 이후 근육의 마비가 발생할 수 있는데, 1866년 Broadben"의 보고 이후 이러한 현상에 대해 많은 저자들이 신체 각 부위에서 발생할 수 있음을 보고했고, 그 발생빈도도 0.

성능/효과

경추 자기공명영상에서 신경근병증을 시사할 병변이 없었으므로, 저자들은 환자의 근력 약화의 원인을 회전근개 파열이 아니라 대상 포진에 의한 근육 마비로 진단하고 보존적 치료를 계속하였다. 3개월 뒤 환자는 능동적 관절 운동 범위를 정상으로 희복하였고 견관절 외전근의 근력도 4(Good)로 호전되었다. 근 마비가 생긴지 1년이 지났을 때, 환자의 주관적 통증에 대한 시각상사척도 (VAS)는 처음 수포가 생겼을 때의 8에서 3으로 호전되었고, 견관절 외전근의 근력은 거의 완전히 회복되어 있었다.
신경학적 검사상 상완 이두근의 근력은 4(Good), 견관절 외전 및 외회전근의 근력이 3(Fair)으로 약화되어 있었으나 승모근, 견관절 내전근, 주관절 신전근과 전완근 등의 근력은 유지되어 있었고, 감각 저하나 비정상적인건 반사는 없었다. 경추와 견관절의 단순 방사선 사진에서 경도의 퇴행성 변화가 관찰되었고, 마취통증의학 과에서 시행한 견관절 자기공명영상에서 극상근 원위 부착부의 부분 파열이 관찰되었다 (Fig. 1). 경추 질환에 의한 신경근병증을 감별하기 위해 경 추 자기공명영상을 시행한 결과, 제 6, 7경추 사 이 추간판의 경미한 중심부 팽윤 외에 특이한 소견 이 발견되지 않아 환자의 임상 양상과 일치하지 않 았다(Fig.
3개월 뒤 환자는 능동적 관절 운동 범위를 정상으로 희복하였고 견관절 외전근의 근력도 4(Good)로 호전되었다. 근 마비가 생긴지 1년이 지났을 때, 환자의 주관적 통증에 대한 시각상사척도 (VAS)는 처음 수포가 생겼을 때의 8에서 3으로 호전되었고, 견관절 외전근의 근력은 거의 완전히 회복되어 있었다.
본 증례의 경우 2개월의 시차를 두고 마비가 발생했으나, 피부 분절과 운동 분절이 일치하였고, 신경근전도 검사에서 신경근병증으로 확인되어, 대상 포진에 의한 지연성 마비라고 진단할 수 있었다. 긴 시간차를 보인 원인은 알 수 없으나, 대부분의 초기 문헌에서 항바 이러스 치료보다 통증이나 피부 수포에 대한 대증적 치료가 주종이었던데 비해, 본 증례의 경우 피 부 대상 포진이 발생했을 때 1주간 항 바이러스 치료를 적극적으로 받았고 이로 인해 발병이 지연되었을 가능성을 생각할 수는 있을 것이다.
Stowasser 등何, 은 74세 환자에서 좌측 경부와 견관절의 피부 대상 포진 후 4개월 만에 발생한 좌측 횡경막의 마비를 보고하기도 했지만, 신경근전도 검사로 확 인할 수 없었고 기관지 내시경이나 흉부 전산화 단층촬영술에서 마비의 원인을 찾지 못해 그 원인으로 제시되었을 뿐이었다. 본 증례의 경우 2개월의 시차를 두고 마비가 발생했으나, 피부 분절과 운동 분절이 일치하였고, 신경근전도 검사에서 신경근병증으로 확인되어, 대상 포진에 의한 지연성 마비라고 진단할 수 있었다. 긴 시간차를 보인 원인은 알 수 없으나, 대부분의 초기 문헌에서 항바 이러스 치료보다 통증이나 피부 수포에 대한 대증적 치료가 주종이었던데 비해, 본 증례의 경우 피 부 대상 포진이 발생했을 때 1주간 항 바이러스 치료를 적극적으로 받았고 이로 인해 발병이 지연되었을 가능성을 생각할 수는 있을 것이다.
본 증례의 경우에서처럼 대상 포진에 의한 근 마비의 예후는 좋아서, 반 수 이상에서 완전한 회복이 되는 것으로 알려져 있으나, 마비가 원위부 일수록 예후가 좋지 않고 ', Esposito 등®에 따르 면 운동 신경세포의 괴사가 일어나 자기공명영상 에서 아교세포의 반흔이 보일 경우 완전한 회복이 일어나지 않는다고 했다. Hanawaka 등©은 대상 포진 근 마비 환자에서 시행한 자기공명영상에서 척추 신경근의 조영 증강이 보이고 이는 바이러스에 의한 신경주위 조직의 염증에 의한 혈관 증가 나 혈관-신경 장, 벽의 파괴에 의한 것이라고 했다.
그러나 2주간의 보존적 치료 후 환자의 근력은 더 떨어져 있어서, 발병 시점과 시간적으로 차이는 있지만 대 상 포진에 의한 근 마비를 감별하기 위해 신경근전도 검사를 시행하였다. 신경근전도 검사에서 경추 6번 신경근 지배 근육의 연축과 휴식 시 양성 파 를 보이고, 자발적 수축 시의 운동 단위 활동 전위가 그 수는 감소하였으나 정상 진폭을 보여, 제6 경추 신경근의 신경근병증에 합당한 소견을 보였다. 경추 자기공명영상에서 신경근병증을 시사할 병변이 없었으므로, 저자들은 환자의 근력 약화의 원인을 회전근개 파열이 아니라 대상 포진에 의한 근육 마비로 진단하고 보존적 치료를 계속하였다.

후속연구

미국에서는 95% 이상이 바리셀라 조스터(Vari cella zoster) 바이러스에 감염되어 있고 매년 350만명 이상에서 대상 포진이 발병한다고 하며 악성 종양이나 당뇨, 만성적인 스테로이드 사용 및 흡연 등이 위험 요소가 되어 그 빈도가 증가하는 추세에 있다 Akiyama”에 따르면, 대상 포진 의 분포는 흉추 신경에서 가장 흔하고 뇌신경과 경추 신경이 그 다음으로 흔하지만, 대상 포진 근 마비는 상, 하지에서 주로 보고된다고 하면서, 이는 흉추 신경에 의한 늑골근의 마비는 발견되지 않는 경우가 많기 때문으로, 실제로 대상 포진 근 마비의 빈도는 훨씬 많을 것이라고 하였다. 따라서 이 질환에 대한 보편적인 인식이 요구되며, 특히 노인이나 위험 요소를 가진 환자에서 갑자기 발생한 견관절 근력 약화의 경우, 자세한 병력 청취와 신경 근전도 검사를 통해, 이 질환의 가능성을 의심해 볼 필요가 있을 것으로 생각한다.

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