[논문]회전근 개 부분 파열

신상진; 장기영

회전근 개 부분 파열
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대한관절경학회 제21차 추계 학술대회, 2009 Oct. 09, 2009년, pp.14 - 22

신상진 (이화여자대학교 의학전문대학원 정형외과학교실) , 장기영 (이화여자대학교 의학전문대학원 정형외과학교실)

초록
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회전근 개 부분 파열은 노화의 과정 중 생기는 무증상의 병변 또는 견관절 기능 장애의 잠재적인 원인으로 생각되었다. 발병 원인은 해부학적인 원인에 의한 충돌 또는 반복적 미세 외상 등이 원인으로 이해되고 있으며 병리생태에 관한 이해가 깊어지고 진단 기구, 즉 초음파나 자기공명영상, 관절경 등의 발달로 발생률이 과거에 비해 증가하고 있다. 그러나 회전근 개부분 파열은 질환 자체보다 전층 파열로 진행하는 일종의 질환 스펙트럼(disease spectrum)의 개념으로 전층 파열에 비해 현재까지 발표된 연구 자료가 많지 않다. 즉 회전근 개 부종, 견봉과의 마찰로 생긴 염증성 건병증, 회전근 개 섬유화 및 부분 또는 전층 파열로 진행되는 회전근 개 병변의 스펙트럼의 일부로 간주되는 경우가 많다. 본 종설은 회전근 개 부분 파열의 진단, 파열 분류, 수술의 적응증 및 수술 방법과 그 결과에 대해 논하고자 한다.

AI 본문요약
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문제 정의

즉 회전근 개 부종, 견봉과의 마찰로 생긴 염증성 건병증, 회전근 개 섬유화 및 부분 또는 전층 파열로 진행되는 회전근 개 병변의 스펙트럼의 일부로 간주되는 경우가 많다. 본 종설은 회전근 개 부분 파열의 진단, 파열 분류, 수술의 적응증 및 수술 방법과 그 결과에 대해 논하고자 한다.

제안 방법

손상된 점액낭을 변연 절제하고, 천공기를 이용하여 결절 부위 표층을 벗겨내어 골 출혈을 만든다. 1개 또는 2개의 생체 흡수성 봉합나사를 회전근 개를 통하여 위치시키고 봉합사를 빼내어 봉합한다.
O’Brien 검사를 통해 회전근 개 병변과 동반될 수 있는 이두근 병변에 대해서도 평가한다.
견관절의 전반적인 근육 상태를 보고 근위축이나 건측과의 비대칭성이 혹시 없는 지 확인한다. 견관절의 운동 범위(능동, 수동 모두)와 근력(굴곡, 외전, 내전, 외회전, 내회전)에 관한 평가를 한다. 국소 마취 후의 Neer 나 Hawkins 검사와 같은 충돌 검사를 통해 전층 파열과 부분 파열을 감별하는 데 도움을 받을수 있다.
Snyder⁵⁾는 극상건의 관절면 측 부분 파열(partial articular supraspinatus tendon avulsion) 을 PASTA 로 정의하고 임상적 접근을 용이하게 하였다. 또한 부분 파열을 위치 (관절면, 점액낭, 완전)와 파열 정도 (정상에서 심한 파열까지 0~4 단위)에 따라 분류하였다. Conway⁶⁾는 건 내부까지 확장된 관절면 측 부분 파열(partial articular tears with intratendinous extension)을 PAINT 병변으로 기술하였다.
그러나 견봉성형술 시행 여부와 상관없이 여러 연구에서 부분 파열의 치료 결과가 양호한 경우를 보였기 때문에 견봉성형술의 역할은 아직 명확하게 밝혀지지는 않았다. 부분 파열 수술시, 점액낭 제거술을 충분히 하여 염증 매개체를 제거하고 회전근 개의 점액낭 측을 완전히 파악한다. 이후에 오구견봉 인대의 손상, 견봉 전방 골극, 견봉 하면의 충돌의 증거 등 외재적 원인이 의심된다면 견봉 성형술을 시행한다.
수술적 치료는 비수술적 치료가 실패할 경우 고려한다. 진단적 관절경을 통해 환자의 증상의 원인이 될 수 있는 동반 관절내 병변을 파악하고 관절면 측 파열의 변연절제술 및 동반되는 관절막, 관절와순 병변을 모두 치료한다. 회전근 개 파열 봉합술이나 견봉성형술이 필요한 경우는 거의 없다.
치료는 퇴행성 부분 파열과 마찬가지로 비수술적 방법으로 시작한다. 후방 관절막의 스트레칭, 회전근 개 근력 강화 프로그램, 체간과 하지 근력 강화 운동, 적절한 투구 동작의 회복, 비 스테로이드성 진통 소염제 및 스테로이드 주사 등을 먼저 시행한다. 수술적 치료는 비수술적 치료가 실패할 경우 고려한다.

성능/효과

Cordasco 등²⁷⁾의 견봉성형술 및 변연절제술의 결과는 Weber 의 결과와 유사하고 Park 등의 결과와는 다르게 나타났다. 2~10년 추시 결과 점액낭 측 파열이 관절면 측 파열에 비해 불만족스러운 결과가 더 많이 나타났다. 또한 Grade 2A 환자에서 5% 실패율, Grade 2B 환자에서 38% 실패율을 보였다.
둘째, 파열의 깊이를 평가하는 데 있어서 매우 중요한 역할을 한다. 셋째, 견봉하 공간과 상완와 관절의 기계적 자극을 줄여준다. 넷째, 염증세포와 염증 매개체를 제거한다.
4명(10%)의 환자에서 파열 크기 감소를, 또다른 4명(10%)의 환자에서는 파열 소실을 보였다. 이 연구를 통해서 많은 수의 관절면 측 부분 파열이 비교적 짧은 기간 동안 진행한다는 사실을 알 수 있다. 부분 파열은 관절면 측, 점액낭 측, 건 내 어느 곳에서도 발생할 수 있으나, 대체로 점액낭 측에 비해 관절면 측에서 2~3배 정도 호발한다^8,9).
초음파의 경우에는 관절경으로 확진된 부분 파열에 대해 민감도와 특이 도가 각각 41%~94%, 91%~93%^19,20)이었다. 자기 공명 영상 검사도 논문마다 다양한 정확도를 나타내어 과거에는 민감도가 56%, 위음성이 83%를 보이는 경우도 있었으나, 영상 기술이 발달하고, 자기 공명 관절 조영술(MR arthrography)의 사용 빈도가 늘면서 자기 공명 영상의 정확성은 개선되었다. 자기 공명 관절 조영술에 관한 최근 논문에 의하면 민감도 특이도가 각각 84%, 96%로 개선되었다²¹⁾.
부분파열 치료에 있어서 변연절제술은 다음 같은 의미를 갖는다. 첫째, 그 증거가 다소 적기는 하지만 치유반응 (healing response)를 자극하고 회전근 개의 생역학적 상태의 호전을 유발하는 것으로 생각 된다. 둘째, 파열의 깊이를 평가하는 데 있어서 매우 중요한 역할을 한다.

후속연구

부분 파열 수술시, 점액낭 제거술을 충분히 하여 염증 매개체를 제거하고 회전근 개의 점액낭 측을 완전히 파악한다. 이후에 오구견봉 인대의 손상, 견봉 전방 골극, 견봉 하면의 충돌의 증거 등 외재적 원인이 의심된다면 견봉 성형술을 시행한다. 견봉 성형술의 목표는 충돌이 일어나지 않도록 편평한 견봉을 만드는 것으로 한다.

질의응답

핵심어	질문	논문에서 추출한 답변
	회전근 개 부분 파열의 보존적 치료 방법에는 무엇이 있는가?	회전근 개 부분 파열의 치료 방법은 파열의 원인과 위치에 따라 다양하게 선택할 수 있다. 우선, 휴식, 생활 습관 변화 및 비 스테로이드성 소염 진통제 등으로 보존적 치료를 시작한다. 견관절의 운동 범위 회복을 위한 물리 치료를 시행하여 관절막 구축으로 인한 운동 범위 소실을 회복하려 노력한다.
	회전근 개 부분 파열 진단 과정 중 특히 주의해야 하는 과정은 무엇인가?	견관절에 대한 자세한 문진과 더불어 신체 검사가 이루어져야 하지만, 다음의 검사 과정을 특히 주의해서 시행해야 한다. 우선, 경추부위 병변과 감별을 위해 경추 운동 범위를 측정하고 압통점이나 근 위축 등이 없는 지 확인해야 한다. Sperling maneuver와 같은 유발 검사를 통해 신경학적 소견이 혹시 경추부에서 기인하는 것이 아닌지 확인해야 한다. 견관절의 전반적인 근육 상태를 보고 근위축이나 건측과의 비대칭성이 혹시 없는 지 확인한다. 견관절의 운동 범위(능동, 수동 모두)와 근력(굴곡, 외전, 내전, 외회전, 내회전)에 관한 평가를 한다. 국소 마취 후의 Neer 나 Hawkins 검사와 같은 충돌 검사를 통해 전층 파열과 부분 파열을 감별하는 데 도움을 받을수 있다. 구 징후(sulcus sign), 전방 탈구 유발 검사, 재배치 검사 등을 통하여 불안정성에 관한 평가를 통해 내측 충돌을 감별하기도 한다. O’Brien 검사를 통해 회전근 개 병변과 동반될 수 있는 이두근 병변에 대해서도 평가한다.
	회전근 개 파열 환자에게 가장 많이 발생하는 임상 증상은 무엇인가?	회전근 개 파열 환자가 가장 많이 호소하는 증상은 통증과 강직이다. 통증은 주로 밤에 심해지고 오버헤드 동작시 악화된다.

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