In general, the skeletal class III has the characteristics of mandibular overgrowth with a normal maxillary growth or maxillary undergrowth with a normal mandibular growth And clinical and radiographic evaluations of the patient are needed. However, the treatment plan is not dependent on these evalu...
In general, the skeletal class III has the characteristics of mandibular overgrowth with a normal maxillary growth or maxillary undergrowth with a normal mandibular growth And clinical and radiographic evaluations of the patient are needed. However, the treatment plan is not dependent on these evaluations alone, because patient's general condition and hope for aesthetics varies. The aim of this report is to consider the treatment of a medically compromised patient with an anterior open bite and skeletal class III, which showed a severe mandibular overgrowth. In 2003, a 17-year-old boy with epilepsy, mental retardation presented at our clinic complaining of concave profile. A clinical examination showed severe mandibular prognathism with an anterior open bite. The radiographic examination revealed a short cranial base, a moderate maxillary overgrowth, severe mandibular overgrowth and skeletal open bite tendency. In 2004, he was verified to have no potential of growth by hand-and-wrist radiographs and an endocrine examination. He completed the preoperative orthodontic treatment and orthognathic surgery (sagittal split ramus osteotomy, genioplasty). He was evaluated on the first visit, the preoperative period and the postoperative period with a clinical and radiographic examination. At the first visit, the patient showed moderate overgrowth of the maxilla, severe overgrowth of the mandible, and a subsequential skeletal open bite. After the preoperative orthodontic treatment (preoperative period), the patient showed the same skeletal problem as before and a decompensated dentition for orthognathic surgery. After orthognathic surgery, his profile had improved, but he had still a skeletal openbite tendency because the maxillary orthognathic surgery was not performed. Severe mandibular prognathism with a maxillary overgrowth and anterior open bite should be treated by bimaxillary orthognathic surgery. However, one-jaw orthognathic surgery on the remaining the skeletal open bite tendency was performed for his medical problem and facial esthetics. This subsequential open bite should be resolved with a postoperative orthodontic treatment.
In general, the skeletal class III has the characteristics of mandibular overgrowth with a normal maxillary growth or maxillary undergrowth with a normal mandibular growth And clinical and radiographic evaluations of the patient are needed. However, the treatment plan is not dependent on these evaluations alone, because patient's general condition and hope for aesthetics varies. The aim of this report is to consider the treatment of a medically compromised patient with an anterior open bite and skeletal class III, which showed a severe mandibular overgrowth. In 2003, a 17-year-old boy with epilepsy, mental retardation presented at our clinic complaining of concave profile. A clinical examination showed severe mandibular prognathism with an anterior open bite. The radiographic examination revealed a short cranial base, a moderate maxillary overgrowth, severe mandibular overgrowth and skeletal open bite tendency. In 2004, he was verified to have no potential of growth by hand-and-wrist radiographs and an endocrine examination. He completed the preoperative orthodontic treatment and orthognathic surgery (sagittal split ramus osteotomy, genioplasty). He was evaluated on the first visit, the preoperative period and the postoperative period with a clinical and radiographic examination. At the first visit, the patient showed moderate overgrowth of the maxilla, severe overgrowth of the mandible, and a subsequential skeletal open bite. After the preoperative orthodontic treatment (preoperative period), the patient showed the same skeletal problem as before and a decompensated dentition for orthognathic surgery. After orthognathic surgery, his profile had improved, but he had still a skeletal openbite tendency because the maxillary orthognathic surgery was not performed. Severe mandibular prognathism with a maxillary overgrowth and anterior open bite should be treated by bimaxillary orthognathic surgery. However, one-jaw orthognathic surgery on the remaining the skeletal open bite tendency was performed for his medical problem and facial esthetics. This subsequential open bite should be resolved with a postoperative orthodontic treatment.
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문제 정의
그러나 하악만을 후방이동 시킬 경우라도 약 10 mm 후방이동은 결국 환자의 측모를 심미적으로 나쁘게 한다. 그래서 우리는 하악체를 후방이동한 후 하악의 이부를 약4 mm 전방 이동시켜 측모의 심미성을 덜 해치게 하고자 하였다.
본 증례는 상악 및 하악의 과성장에 의해 전치부 개방교합 및 심한 하악 전돌증을 보이는 20세 남자 환자를 술전 치아교정 및 하악골의 악교정 수술을 동반하여 치료한 것으로, 이 증례를 통해 이러한 악골 부조화에 대한 진단및 외과적 치료법에 대해 고찰하고자 한다.
제안 방법
이부 성형술의 선택은 전후 안면 고경의 비율(facial height ratio), 하안면부의 상순부 및 하순이부의 비율(vertical lip/chin ratio), 하순이 부와(labiomental fold)의 형태, 그리고 Rickett's E-line을 기준으로 한 Pogonion의 전후위치 등을 고려하여 결정한다.2) 본 환자의 경우 상악에 비해 하악이 심하게 전돌되어 있어 하악 상행지 시상 분할 절단술 시행 후 이부에서부터 목에 이르는 측모를 고려하여 전방이동 이부 성형술을 시행하였다.
정신 지체, 간질, 신장 장애 등 전신 질환이 있었으며 환아의 협조도가 매우 부족하여 일단 성장기가 완료될 때까지 안면 및 치열의 성장 양상을 관찰하기로 하였다. 2003년, 17세때 재내원하여 임상 검사 및 두부 방사선 사진 검사를 통해 상악골 및 하악골의 과성장, 전반적인 치아 공간, 거대설 등을 진단하였고 수완부 방사선 사진 및 내과적 평가를 통해 성장 완료를 확인하여 교정치료를 동반한 악교정 수술을 시행하기로 계획하였다. 2004년, 술전 교정을 완료한 후 악교정 수술을 위한 검사 및 타과의 의학적 평가를 시행하였다.
반면, 골격성 개방교합은 치아의 맹출은 정상일지라도 상악 및 하악의 성장량에 장애가 생겨 교합시 치아 사이에 공간이 생기는 경우이다.3) 이 환자는 맹출 장애 및 구강내 악습관을 보이지 않고 상악의 수직 과성장, 그에 따른 하악의 시계 방향으로의 회전, 그리고 하악 지의 과성장이 있기에 골격성 개방교합으로 진단하였다. 수술은 하악만 시행하기로 하였으므로, 상악을 수술하지 않는 경우 상악의 수직 성장에 의한 상악 전치부의 잇몸보여웃기(gummy smile), 하악의 시계방향으로의 회전에 의한 전치부 개방교합 양상은 해결할 수는 없었다.
하악지 시상 분할 절단술을 통해 하악의 좌측은 10 mm, 우측은 9mm 후방 이동하였고 이부 성형 술을 통해 이부를 4mm 전방 이동하였다. 술후 이틀에 걸쳐 탄성 고무재를 이용해 안정적인 교합을 유도한 후 악간고정을 시행하였다. 술후 일주일간의 입원기간을 거친 후 퇴원하였고 외래에서 주기적인 경과관찰을 시행하였다.
2004년, 술전 교정을 완료한 후 악교정 수술을 위한 검사 및 타과의 의학적 평가를 시행하였다. 악교정 수술시 과도한 출혈을 대비하여 자가수혈로 혈액을 준비 하였다. 두부 방사선 사진으로부터 수술시 악 골의 이동에 따른 연조직의 변화량을 예측하여
수술은 하악만 시행하기로 하였으므로, 상악을 수술하지 않는 경우 상악의 수직 성장에 의한 상악 전치부의 잇몸보여웃기(gummy smile), 하악의 시계방향으로의 회전에 의한 전치부 개방교합 양상은 해결할 수는 없었다. 이전에 언급한대로 이 환자에 대한 진단 및 외과적 개입의 한계를 보호자에게 설명한 후 수술 방법을 최종적으로 결정하였다. 하악 수술시 최대한 개방교합이 없어지도록 하악 전치부를 상악 전치에 맞게 위치시킨후 miniplate를 이용하여 하악을 고정하였으나 술후 사진에서 알수 있듯이 개방교합의 양상은 완전히 해결되지 않았다.
자연스러운 안모를 위한 악골의 이동량을 결정 하였고, 이를 참고로 하여 모형수술(model surgery)을 시행하였다. 이후 최종적인 악간관계가 기록된 교합간 유지장치(occlusal splint) 를 제작하여 술전 준비를 완료하였다(Fig.
1). 전신 마취하에 하악지 시상 분할 절단술 (sagittal split ramus osteotomy, SSRO) 및 이부 성형술(genioplasty)을 시행하였다. 하악지 시상 분할 절단술을 통해 하악의 좌측은 10 mm, 우측은 9mm 후방 이동하였고 이부 성형 술을 통해 이부를 4mm 전방 이동하였다.
1996년, 전치부 절단교합 및 상악중절치의 정중이개를 주소로 9세의 남아가 내원하였다. 정신 지체, 간질, 신장 장애 등 전신 질환이 있었으며 환아의 협조도가 매우 부족하여 일단 성장기가 완료될 때까지 안면 및 치열의 성장 양상을 관찰하기로 하였다. 2003년, 17세때 재내원하여 임상 검사 및 두부 방사선 사진 검사를 통해 상악골 및 하악골의 과성장, 전반적인 치아 공간, 거대설 등을 진단하였고 수완부 방사선 사진 및 내과적 평가를 통해 성장 완료를 확인하여 교정치료를 동반한 악교정 수술을 시행하기로 계획하였다.
전신 마취하에 하악지 시상 분할 절단술 (sagittal split ramus osteotomy, SSRO) 및 이부 성형술(genioplasty)을 시행하였다. 하악지 시상 분할 절단술을 통해 하악의 좌측은 10 mm, 우측은 9mm 후방 이동하였고 이부 성형 술을 통해 이부를 4mm 전방 이동하였다. 술후 이틀에 걸쳐 탄성 고무재를 이용해 안정적인 교합을 유도한 후 악간고정을 시행하였다.
대상 데이터
1996년, 전치부 절단교합 및 상악중절치의 정중이개를 주소로 9세의 남아가 내원하였다. 정신 지체, 간질, 신장 장애 등 전신 질환이 있었으며 환아의 협조도가 매우 부족하여 일단 성장기가 완료될 때까지 안면 및 치열의 성장 양상을 관찰하기로 하였다.
성능/효과
본 환자에서는 하악 상행지 시상 분할 절단술과 이부 성형술이 시행되었는데, 하악 상행지 시상 분할 절단술은 1957년 Trauner 와 Obwegeser에 의해 처음 시도 되었고, 1964년 Obwegeser에 의해 발표되었으며, 그후 Dal pont, Hunsuck, Epker 등에 의해 보완되었다.2)이 술식은 하악지 시상 분할을 하므로 술후 골 접촉 면적이 넓어 치유가 양호하며, miniplate 를 이용한 고정술을 시행하므로 술후 악간고정 기간이 짧다는 이점이 있으나, 하치조신경 및 혈관에 장해를 줄 수 있으며 수술후 하악 과두의 위치가 달라짐에 따라 측두하악관절에 손상을 주며 술후 안정성을 저하시킬 수 있다는 단점이 있다. 이부 성형술은 치아의 교합과는 무관하게 시행할 수 있는 악교정 수술로 안모의 변화에 큰 영향을 미치는 술식이다.
5° 등 변화량은 거의 없었다. 그러나 상악 전치와 수평 기준선이 이루는 각도가 114°로서 술전교정치료 전보다 상악 전치가 설측으로 이동을 하였고, 하악 전치와 하악평면이 이루는 각도는 80.5°로서 술전 교정치료 전보다 하악 전치가 순측으로 이동을 하여 수평피개가 -10 mm 로 되었으며, 하악 전치의 정출로 인해 피개교합이 -1.5 mm 되었다.
임상 사진상 전반적인 치아 공간 (spacing)이 있으며, 상하악 전치의 개방교합및 심한 반대교합의 양상을 보여주며, 측모에서는 상악에 비해 하악의 전돌이 심해 하안면이 함몰된 양상을 보여준다. 두부 방사선 사진을 살펴보면, 전후방적 평가에서 Sella turcicaNasion-A point angle (SNA)가 84.5°, Sella turcica-Nasion-B point angle (SNB)가 86.5°, shortest distance between A point and Nasion perpendicular plane (A-Na per.)가 6.5 mm, shortest distance between Pogonion and Nasion perpendicular plane (Pog-Na per.)가 13 mm, 전후방 부조화 지수(anteroposterior dysplasia indicator, APDI)가 104, 수평피개(overjet)가-8 mm 등을 보여 두개저(skull base)를 기준으로 한 경우에서 상악은 약 5 mm의 전방 과 성장, 하악은 약 10 mm의 전방 과성장을 보였다. 수직적 평가에서는 상악 전치 노출도 (maxillary incisor exposure, 1 exposure)가 4 mm, 하안면 고경(lower anterior facial height, LAFH)가 91 mm, 하악평면각(mandibular plane angle to Frankfort horizontal plane, FMA)가 33°, distance between Articulare and Gonion (Ar-Go)이 72 mm, distance between Gonion and Pogonion (Go-Pog)이 88 mm, 피개교합심도 지수(overbite depth indicator, ODI)가 49, 피개교합(overbite)이 -2.
)가 13 mm, 전후방 부조화 지수(anteroposterior dysplasia indicator, APDI)가 104, 수평피개(overjet)가-8 mm 등을 보여 두개저(skull base)를 기준으로 한 경우에서 상악은 약 5 mm의 전방 과 성장, 하악은 약 10 mm의 전방 과성장을 보였다. 수직적 평가에서는 상악 전치 노출도 (maxillary incisor exposure, 1 exposure)가 4 mm, 하안면 고경(lower anterior facial height, LAFH)가 91 mm, 하악평면각(mandibular plane angle to Frankfort horizontal plane, FMA)가 33°, distance between Articulare and Gonion (Ar-Go)이 72 mm, distance between Gonion and Pogonion (Go-Pog)이 88 mm, 피개교합심도 지수(overbite depth indicator, ODI)가 49, 피개교합(overbite)이 -2.5 mm 등을 보여 상악에서는 약 2 mm의 수직 과성장을 보였고 하악에서는 하악지(ramus)가 약 10 mm의 과 성장을 보였다. 그리고 상악 전치와 수평 기준선(Frankfort horizontal plane, FH plane)과 이루는 각도(FH to 1)는 119°였고 하악 전치와하악평면(mandible plane)과 이루는 각도(lower incisor-mandible plane angle, IMPA)는 77°였다.
술후 이틀에 걸쳐 탄성 고무재를 이용해 안정적인 교합을 유도한 후 악간고정을 시행하였다. 술후 일주일간의 입원기간을 거친 후 퇴원하였고 외래에서 주기적인 경과관찰을 시행하였다.
환자의 두부 방사선 사진에서 전후방적 평가를 보면 두개저에 대한 악골의 위치가 모두 전방에 위치함을 알 수 있다. 두개저에 대해서 상악 및 하악의 후방이동이 모두 필요했으나 우리는 하악만을 후방 이동하였다.
후속연구
전술했던 문헌들과 Bailey 등10)의 보고를 참고하면 수술후 하악 과두는 위치변화 및 회전은 발생하였으나 새로운 측두 하악 관절을 형성한후 기능적, 구조적으로 적응을 하는 것으로 보인다. 이 환자의 경과 관찰 뿐만 아니라 다른 환자들도 조사, 분석하여 악교정 수술후 발생하는 측두하악 관절의 변화 양상을 연구해야 할 것이다.
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