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문제 정의
- 저자들은 경부청소술을 시행받은 환자에서 수술 전후 어깨기능의 평가와 척수 부신경에 대한 전기생리검사를 시행하여 경부청소술 후에 발생하는 어깨의 기능장애와 척수 부신경 손상에 대해 알아보고자 하였다.
제안 방법
- 치료로는 지속적인 물리치료와 재활요법이 시도된다. 본 연구에서도 선택적 경부청소술을 시행받고 어깨통증이 술 후 6개월까지 지속되었던 1예에서 유착성 피낭염으로 진단되어 재활의학과에서 물리치료를 시행하였다.
- 술후 어깨 및 척수 부신경의 기능평가는 어깨의 통증, 어깨의 운동범위와 어깨의 근력을 평가하였으며 척수 부신경의 전기생리검사를 실시하였다. 어깨의 통증은 통증이 없는 경우, 운동시 간헐적으로 통증을 느끼는 경우를 경도 통증, 통증으로 인해 운동의 제한을 받는 경우를 중등도 통증, 평상시에도 통증이 지속되는 경우를 고도통증으로 정의하여 평가하였다.
- 어깨의 운동범위는 폄(extension), 굽힘(flexion), 모음(adduction), 벌림(abduction), 외측 돌림(external rotation) , 내측 돌림 (internal rotation) 2] 각도를 측정하였다. 어깨의 근력은 중력과 충분한 저항에서 능동적 운동이 가능한 경우 normal, 중력에 어느 정도 저항하며 능동적 운동이 가능한 경우 good, 중력을 이기고 능동적 운동이 가능한 경우 fair, 중력에 영향이 없는 상태에서 능동적 운동이 가능한 경우 poor, 수축은 가능하지만 능동적 운동은 불가능한 경우 trace, 근육수축의 증거가 없는 경우 zero로 평가하였다.
- 어깨의 통증은 통증이 없는 경우, 운동시 간헐적으로 통증을 느끼는 경우를 경도 통증, 통증으로 인해 운동의 제한을 받는 경우를 중등도 통증, 평상시에도 통증이 지속되는 경우를 고도통증으로 정의하여 평가하였다. 어깨의 운동범위는 폄(extension), 굽힘(flexion), 모음(adduction), 벌림(abduction), 외측 돌림(external rotation) , 내측 돌림 (internal rotation) 2] 각도를 측정하였다. 어깨의 근력은 중력과 충분한 저항에서 능동적 운동이 가능한 경우 normal, 중력에 어느 정도 저항하며 능동적 운동이 가능한 경우 good, 중력을 이기고 능동적 운동이 가능한 경우 fair, 중력에 영향이 없는 상태에서 능동적 운동이 가능한 경우 poor, 수축은 가능하지만 능동적 운동은 불가능한 경우 trace, 근육수축의 증거가 없는 경우 zero로 평가하였다.
- 척수 부신경에 대한 전기생리검사는 술 전, 술 후 3주, 술 후 6개월에 시행하였으며 잠시 (latency) 와 진폭(amplitude)을 측정하였다. 전기생리검사는 Cherrington 방법에 의하여 흉쇄유돌근 중간부위의 후방 2cm에서 10~100mA의 초최대치 자극을 하였고 기록전위는 5mV, 0.
대상 데이터
- 2001년 1월부터 2003년 1월까지 한양대학교 구리병원 이비인후과에서 두경부암으로 진단되어 원발부위절제와 동시에 경부청소술을 시행받았던 29명의 환자 35측 경부를 대상으로 하였다. 남자가 20명, 여자가 9명이었고 연령분포는 41세부터 81세까지로 평균연령은 56.
- 1msec, 2~10kHz 로 하여 한 번 자극으로 상부 승모근의 복합운동 활동전위를 기록하였다. 기록전극(recording electrode) 의 활동전극 (active electrode) 은 표면전극 (surface electrode)을 이용하며 상부 승모근에서는 제 7 경추 극돌기의 외측 7cm 위치에 부착하였고 참고전극(reference electrode)은 제 3 흉추의 극돌기에, 접지전극(ground electrode)은 견봉에 부착하였다.
- 원발부위는 구강과 구인두가 15명, 후두가 8명, 하인두가 3명, 갑상선이 3명이었다. 병리소견상 편평세포암(squamous cell carcinoma) 26예, 갑상선 유두상암(thyroid papillary carcinoma) 3예였다. 전체 35측 경부청소술 중 경부곽청술이 2예, 변형 경부곽청술이 type I 6예, type U 1예, type Ⅲ 8예로 총 15예, 선택적 경부청소술이 견갑설골상부 경부절제술 (supraomohyoid neck dissection) 4예, 확장 견갑설골상부 경부절제술(extended supraomohyoid neck dissection) 1 예, 외즉 경부절제술(lateral neck dissection) 10예, 후외측 경부절제술(posterolateral neck dissection) 2예, 기타 1예로 총 18예였다.
- 병리소견상 편평세포암(squamous cell carcinoma) 26예, 갑상선 유두상암(thyroid papillary carcinoma) 3예였다. 전체 35측 경부청소술 중 경부곽청술이 2예, 변형 경부곽청술이 type I 6예, type U 1예, type Ⅲ 8예로 총 15예, 선택적 경부청소술이 견갑설골상부 경부절제술 (supraomohyoid neck dissection) 4예, 확장 견갑설골상부 경부절제술(extended supraomohyoid neck dissection) 1 예, 외즉 경부절제술(lateral neck dissection) 10예, 후외측 경부절제술(posterolateral neck dissection) 2예, 기타 1예로 총 18예였다.
데이터처리
- SPSS 프로그램으로 ANOVA test를 사용하여 통계처리하였고 p-value가 0.05 미만인 경우를 통계적으로 의미있는 것으로 분석하였다.
이론/모형
- 측정하였다. 전기생리검사는 Cherrington 방법에 의하여 흉쇄유돌근 중간부위의 후방 2cm에서 10~100mA의 초최대치 자극을 하였고 기록전위는 5mV, 0.1msec, 2~10kHz 로 하여 한 번 자극으로 상부 승모근의 복합운동 활동전위를 기록하였다. 기록전극(recording electrode) 의 활동전극 (active electrode) 은 표면전극 (surface electrode)을 이용하며 상부 승모근에서는 제 7 경추 극돌기의 외측 7cm 위치에 부착하였고 참고전극(reference electrode)은 제 3 흉추의 극돌기에, 접지전극(ground electrode)은 견봉에 부착하였다.
성능/효과
- 경부곽청술을 시행받은 2예 모두 술 후 3주에 poor를 보였고 술 후 6개월까지 지속되었다. 변형 경부곽청술을 시행받은 15예 중 술 후 3주에 1예에서 poor, 9예에서 good이나 fair를 보였으나 7예에서 술 후 6개월에 점차 회복되는 양상을 보였다.
- 경부곽청술을 시행받은 2예에서는 술 후 3주에 측정한 모든 방향의 어깨운동에서 운동범위가 감소된 경향을 보였고 술 후 6개월에는 벌림 (abduction)을 제외한 어깨운동의 범위가 회복되는 경향을 보였다.
- 경부곽청술을 시행받은 환자 2예 중 1예에서 술 후 3주에 고도 통증을 호소하였으며 술 후 6개월까지 지속되었고 1예는 통증이 없었다. 변형 경부곽청술을 시행받은 환자에서는 술 후 3주에 2예에서 중등도 통증을 호소하였고 1예에서 경도 통증을 호소하였지만 술 후 6개월에는 모두 호전된 양상을 보였다.
- 경부청소술 후 어깨기능에 대한 임상소견과 척수 부신경에 대한 전기생리검사가 서로 연관성이 있었으며 척수 부신경을 보존하는 술식에서 척수 부신경을 희생한 술식보다 어깨기능이 양호한 것을 알 수 있었다. 척수 부신경을 보존하는 술식에서도 임상소견과 신경생리검사 상 척수 부신경 손상을 확인할 수 있었으며 경부청소술 시 척수 부신경의 손상을 줄이기 위한 세심한 술식이 필요하리라 사료된다.
- 척수 부신경을 희생한 경우 술 후 3주에 전기생리검사 상 완전 탈신경 소견을 보였고 술 후 6개월에도 지속되었으며 어깨기능에 대한 임상검사도 비슷한 양상을 보였다. 경부청소술 후 어깨의 통증이 발생하고 운동범위와 근력이 감소된 경우 전기생리검사 상으로도 신경기능이 저하되는 경향을 보였고 특히 어깨의 근력이 저하된 경우 전기생리검사 상 신경기능이 통계학적으로 유의하게 저하되어 있어 어깨기능에 대한 평가로 전기생리검사의 유용함을 보여주었다.
- 변형 경부곽청술과 선택적 경부청소술 등 척수부신경을 보존하는 술식에서 척수 부신경이 지나가는 경로인 lev시 Ⅱ와 level V를 모두 포함한 술식과 lev이 II만 포함한 술식간의 비교에서는 전기생리검사상 통계적으로 유의한 차이는 보이지 않았다(p=0.186)(Table7).
- 변형 경부곽청술과 선택적 경부청소술을 시행받은 환자에서는 술 후 3주에 모음(adduction)을 제외한 어깨운동의 범위가 약간 감소하였으나 술 후 6개월에는 모두 회복되는 경향을 보였다(Table 3).
- 술 후 6개월까지 지속되었다. 변형 경부곽청술을 시행받은 15예 중 술 후 3주에 1예에서 poor, 9예에서 good이나 fair를 보였으나 7예에서 술 후 6개월에 점차 회복되는 양상을 보였다. 선택적 경부청소술을 시행받은 18예의 경우 2예에서 poor를, 6예는 good이나 fair를 보였으며 술 후 6개월에는 poor가 1예, good이나 fair가 6예였다(Table 2).
- 통증이 없었다. 변형 경부곽청술을 시행받은 환자에서는 술 후 3주에 2예에서 중등도 통증을 호소하였고 1예에서 경도 통증을 호소하였지만 술 후 6개월에는 모두 호전된 양상을 보였다. 선택적 경부청소술을 시행받은 환자에서는 술 후 3주에 1예에서 고도 통증을 호소하였으며 술 후 6개월까지 지속되었고 1예에서는 중등도 통증을 술후 6개월까지 호소하였다.
- 변형 경부곽청술의 경우 술 후 3주에 평균잠시 (mean distal latency) 는 술전 2.47 (ms) 에서 2.97 (ms) 로 증가되고 평균진폭(mean amplitude) 은 술전 8.18 (mV) 에서 4.72(mV) 로 감소되어 전기생리학적으로 신경기능이 저하된 소견을 보였고 술 후 6개월에 시행한 검사에서는 평균잠시가 2.78(ms), 평균진폭이 6.81 (mV)로 전기생리학적으로 신경기능이 회복되는 소견을 보였으나 통계학적인 의미는 없었다(P=0.444)(Table 5).
- 본 연구의 결과에서 경부청소술 후 어깨 기능장애에 대한 임상평가와 전기생리검사가 연관성이 있음을 알 수 있었다. 척수 부신경을 보존한 경우 술 후 3주에 전기생리검사 상 신경기능이 저하된 소견을 보였으나 술 후 6개월에 전기생리검사 상으로 신경기능이 회복되었으며 이는 어깨기능에 대한 임상검사에서도 같은 양상을 보였다.
- 092) (Table 6). 선택적 경부청소술을 시행받은 2예에서 술 후 3주에 완전 탈신경의 소견을 보였으나 술 후 6개월에 모두 회복되었다.
- 변형 경부곽청술을 시행받은 환자에서는 술 후 3주에 2예에서 중등도 통증을 호소하였고 1예에서 경도 통증을 호소하였지만 술 후 6개월에는 모두 호전된 양상을 보였다. 선택적 경부청소술을 시행받은 환자에서는 술 후 3주에 1예에서 고도 통증을 호소하였으며 술 후 6개월까지 지속되었고 1예에서는 중등도 통증을 술후 6개월까지 호소하였다. 이전에는 통증을 호소하지 않았던 2예에서 술 후 6개월에 중등도 통증을 호소하였다(Table 1).
- 선택적 경부청소술을 시행받은 환자에서도 술 후 3주에 평균잠시가술 전 2.29(ms)에서 3.40(ms)으로 증가되고 평균진폭은 술 전 9.10(mV) 에서 4.23 (mV) 으로 감소되어 전기생리학적으로 신경기능이 저하되었고 술 후 6개월에는 평균잠시가 2.88(ms), 평균진폭은 6.07(mV)로 전기생리학적으로 회복되는 소견을 보였으나 통계적 의의는 없었다(p=0.092) (Table 6). 선택적 경부청소술을 시행받은 2예에서 술 후 3주에 완전 탈신경의 소견을 보였으나 술 후 6개월에 모두 회복되었다.
- 어깨의 통증, 운동범위 및 근력 등의 임상기능평가와 전기생리검사와의 연관성을 분석한 결과 통증을 호소한 경우가 통증이 없는 경우보다 전기생리학적으로 신경기능이 통계적으로 유의하지는 않지만 저하되는 경향을 보였고(p=0.446) 운동범위가 감소된 경우도 운동범위가 정상인 경우보다 신경기능이 통계적으로 유의성은 없지만 저하되는 경향을 보였다(p=0.246). 근력이 감소된 경우 정상 근력을 보인 경우보다 통계적으로 유의하게 신경기능이 저하되어있었다(p=0.
- 척수 부신경에 대한 전기생리검사 상 경부 곽청술을 시행받은 2예에서 술 후 3주에 완전 탈신경 소견을 보였으며 술 후 6개월에도 회복되지 않았다(Table 4).
- 척수 부신경을 보존한 경우 술 후 3주에 전기생리검사 상 신경기능이 저하된 소견을 보였으나 술 후 6개월에 전기생리검사 상으로 신경기능이 회복되었으며 이는 어깨기능에 대한 임상검사에서도 같은 양상을 보였다. 척수 부신경을 희생한 경우 술 후 3주에 전기생리검사 상 완전 탈신경 소견을 보였고 술 후 6개월에도 지속되었으며 어깨기능에 대한 임상검사도 비슷한 양상을 보였다.
- 유착성 피낭염은 장기간 관절을 움직이지 않을 경우, 반신마비, 당뇨, 심근경색 및 경추간판탈출증 등이 있을때 잘 발생한다. 척수 부신경을 보존했지만 경부청소술 후 장기간 어깨 기능장애가 지속될 경우 유착성 피낭염을 의심하여야 하며 유착성 피낭염이 의심될 경우 견갑증후군과 감별하기 위해서 방사선학적 검사로 확인하여 조기에 치료를 시작해야 어깨 기능장애를 줄일 수 있다. 치료로는 지속적인 물리치료와 재활요법이 시도된다.
- 척수 부신경을 보존한 경우 술 후 3주에 전기생리검사 상 신경기능이 저하된 소견을 보였으나 술 후 6개월에 전기생리검사 상으로 신경기능이 회복되었으며 이는 어깨기능에 대한 임상검사에서도 같은 양상을 보였다. 척수 부신경을 희생한 경우 술 후 3주에 전기생리검사 상 완전 탈신경 소견을 보였고 술 후 6개월에도 지속되었으며 어깨기능에 대한 임상검사도 비슷한 양상을 보였다. 경부청소술 후 어깨의 통증이 발생하고 운동범위와 근력이 감소된 경우 전기생리검사 상으로도 신경기능이 저하되는 경향을 보였고 특히 어깨의 근력이 저하된 경우 전기생리검사 상 신경기능이 통계학적으로 유의하게 저하되어 있어 어깨기능에 대한 평가로 전기생리검사의 유용함을 보여주었다.
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