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제안 방법
- 거골하 관절의 후방 관절면의 전위 정도와 골절편의 양상을 알아보기 위해 종골 전후, 측면 사진 및, Broden's view 방사선 검사를 실시하였고, 동시에 semicoronal and axial CT를 시행하여 입체적인 골절편의 전위, 분쇄정도 및 종골입방 관절 침범 여부를 확인하였다.
- 그리고 경우에 따라서는 비골건의 방향에 따른 사선으로 외측 절개를 가하는 변형된 외측 도달법도 이용하였다. 골절부의 고정은 외측 도달법만으로 정복이 가능하였던 16예에서 금속판과 금속나사를 이용한 관혈적 정복 및 내고정술을 시행하였고(Fig. 1), 분쇄골절 및 종골 단축이 심했던 2예에서는 금속판으로 관혈적 정복후 K강선으로 추가 고정한 다음 축성 고정술 및 석고 고정을 병행하였으며, 거골하 관절의 분쇄골절이 너무 심하여 정복이 불가능했던 1예에서는 종골의 골절 정복과 함께 거골하 관절 고정술을 동시에 시행하였다(Fig. 2). 그리고 절개술이 필요 없었던 나머지 6예에서는 축성 고정술 및 석고 고정만으로 치료하였다.
- 에 따라 동통, 활동성, 관절운동 범위, 직업의 복귀여부, 신발크기의 변화, 종창의 정도를 점수로 환산하여 우수, 양호, 보통, 불량으로 평가하였으며(Table 3), 방사선학적인 결과는 측면사진에서 Bohler각, 십자각(Crucial angle)을, 축성사진에서 너비를 측정하여 술 전과 3개월 추시의 변화를 관찰하였다. 그리고 후방 거골 하 관절염의 정도를 평가하기 위해 요수근 관절 평가를 위한 Knirk와 Jupiter12) 기준을 응용하여, 최종 추시상 거골하 관절의 관절염 변화를 평가하였다.
- 그리고 절개술이 필요 없었던 나머지 6예에서는 축성 고정술 및 석고 고정만으로 치료하였다. 수술 후에는 족관절 중립위치에서 단하지 석고고정을 시행하였는데, 견고한 고정이 된 경우에는 술후 2~3주에 관절운동을 시작하였고, 고정이 불안한 경우는 6~8주 이후에 시행하였다. 부분적 체중부하는 골절 양상과 고정상태에 따라 수술 후 6~8주 경에 점진적으로 시행하였고, 전 체중부하는 술 후 8~10주 경에 허용하였다.
- 종골의 전위된 관절 내 골절은 수술을 원칙으로 하였으며, 수술 시기는 부종이 심하지 않는 경우, 2~3일 내 바로 시행함을 원칙으로 하였고, 부종이 아주 심한 경우에는 손상부위를 압박 붕대로 감고 거상시킨 다음, 능동적 족지 운동을 하게 하여 급성부종이 완전히 소실된 후 수술을 시행하였다. 수술의 절개 방법은 대부분 종골의 외측면 전체의 노출을 위해 광범위 외측 도달법을 사용하였는데, 피부절개는 족관절외과 후상부 5 cm 지점에서 아킬레스건의 전방을 따라 수직으로 주행한 후 발꿈치의 후방연에서부터 발바닥과 수평으로 진행하여 제 5 중족골의 기저부에 이르도록 하여, 족관절 외과 후부에서 비복신경을 찾아 보존하고 종골의 외측부에서 골막을 박리하면서 상부로 진행하여 골막과 비골근, 비복신경을 포함한 하나의 피판을 만들어 거골 하 관절을 노출 시켰다. 그리고 경우에 따라서는 비골건의 방향에 따른 사선으로 외측 절개를 가하는 변형된 외측 도달법도 이용하였다.
- 하지만 최근 들어 전산화 단층 촬영이 일반화되면서, 전산화 단층 촬영을 이용하면 종골 관절 내 골절을 단순 방사선 사진보다 훨씬 정확하게 평가할 수 있음이 보고되고 있다2,4,11,21). 이에 저자들은 치료 및 예후에 가장 큰 영향을 주는 것으로 알려진 종골 후방 거골하 관절의 골절선 수와 방향 및 분쇄 정도에 따른 Sanders19)의 분류방법을 이용하여, 수술 후 1년 이상 추시가 가능하였던 25예(24명)을 대상으로 치료 결과를 방사선적 및 임상적으로 분석하였다.
- 임상적인 평가는 Creighton-Nebraska health foundation의 종골 골절 평가표4)에 따라 동통, 활동성, 관절운동 범위, 직업의 복귀여부, 신발크기의 변화, 종창의 정도를 점수로 환산하여 우수, 양호, 보통, 불량으로 평가하였으며(Table 3), 방사선학적인 결과는 측면사진에서 Bohler각, 십자각(Crucial angle)을, 축성사진에서 너비를 측정하여 술 전과 3개월 추시의 변화를 관찰하였다. 그리고 후방 거골 하 관절염의 정도를 평가하기 위해 요수근 관절 평가를 위한 Knirk와 Jupiter12) 기준을 응용하여, 최종 추시상 거골하 관절의 관절염 변화를 평가하였다.
- 종골의 전위된 관절 내 골절은 수술을 원칙으로 하였으며, 수술 시기는 부종이 심하지 않는 경우, 2~3일 내 바로 시행함을 원칙으로 하였고, 부종이 아주 심한 경우에는 손상부위를 압박 붕대로 감고 거상시킨 다음, 능동적 족지 운동을 하게 하여 급성부종이 완전히 소실된 후 수술을 시행하였다. 수술의 절개 방법은 대부분 종골의 외측면 전체의 노출을 위해 광범위 외측 도달법을 사용하였는데, 피부절개는 족관절외과 후상부 5 cm 지점에서 아킬레스건의 전방을 따라 수직으로 주행한 후 발꿈치의 후방연에서부터 발바닥과 수평으로 진행하여 제 5 중족골의 기저부에 이르도록 하여, 족관절 외과 후부에서 비복신경을 찾아 보존하고 종골의 외측부에서 골막을 박리하면서 상부로 진행하여 골막과 비골근, 비복신경을 포함한 하나의 피판을 만들어 거골 하 관절을 노출 시켰다.
대상 데이터
- 1997년 6월부터 2003년 3월까지 관절 내 종골 골절로 수술적 치료를 받은 환자 중, 1년 이상 추시가 가능하였던 25예(24명)를 대상으로 하였다.
- . 저자들의 경우에도 금속판과 나사못을 주로 사용하였고 골절의 양상으로 인한 금속판 고정이 불가능하다고 판단된 경우 또 고정을 하여도 충분한 견고성을 얻기가 힘들다고 판단된 경우는 K 강선이나 Steinmann pin등을 추가로 사용하였다.
- 총 24명중 13명(54%)이 추락 사고였고, 10명(42%)은 실족 사고, 그리고 1명(4%)은 교통사고였다(Table 2).
이론/모형
- 수술의 절개 방법은 대부분 종골의 외측면 전체의 노출을 위해 광범위 외측 도달법을 사용하였는데, 피부절개는 족관절외과 후상부 5 cm 지점에서 아킬레스건의 전방을 따라 수직으로 주행한 후 발꿈치의 후방연에서부터 발바닥과 수평으로 진행하여 제 5 중족골의 기저부에 이르도록 하여, 족관절 외과 후부에서 비복신경을 찾아 보존하고 종골의 외측부에서 골막을 박리하면서 상부로 진행하여 골막과 비골근, 비복신경을 포함한 하나의 피판을 만들어 거골 하 관절을 노출 시켰다. 그리고 경우에 따라서는 비골건의 방향에 따른 사선으로 외측 절개를 가하는 변형된 외측 도달법도 이용하였다. 골절부의 고정은 외측 도달법만으로 정복이 가능하였던 16예에서 금속판과 금속나사를 이용한 관혈적 정복 및 내고정술을 시행하였고(Fig.
- 등으로 나눌 수 있다. 저자들은 분류법으로 골절선의 수와 방향 및 분쇄 정도에 따라 분류하는 Sander방법을 사용하였다. Sander분류법은 후방돌기 관절에 전위가 없는 경우는 제 1형으로, 1개의전위된 골절선이 있는 경우는 제 2형으로, 2개 골절선이 있는 경우는 제 3형으로, 3개 이상의 골절선이 있는 경우는 제 4형으로 분류하였으며, 거골 하 관절을 침범하는 방향에 따라 다시 각각 A, B, C형으로 세분하였다.
- 전산화 단층 촬영을 이용한 종골 골절의 분류방법 중 종골후방 거골 하 관절의 골절선 수와 골절선의 방향 및 분쇄정도에 따른 Sanders19)의 분류방법을 이용하였다. Sanders 등19)은 후방 거골 하 관절의 골절선을 가장 외측으로부터 A, B, C로 세분하였는데, 골절선의 수에 관계없이 전위가 없는 골절을 1형으로 분류하였다.
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