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문제 정의
- 그러나, 최근 수술술기와 수술 전후 환자 관리의 발전으로 70세 이 상의 식도암 환자에서도 좋은 성적이 보고되고 있다[9-12]. 본 연구는 70세 이상의식도암 환자에서 수술 전 상태, 수술 합병증, 사망률 및 생존율을 70세 미만의 식도암 환자 와 비교 분석하고자 하였다.
제안 방법
- 대상 환자들의 의무기록을 조사하여, 수술 전환자들의 만성폐쇄성 폐질환, 심장질환, 간질환 및 신장질환 등의 병력 유무, 흉부단순촬영, 심전도 검사, 동맥혈 분석검 사, 폐기능 검사, 화학적 검사 등을 토대로 수술 전 위험인자를 분석하였다. 위험인자들의 정의는 (1) 체중 감소, 체중감소가 10% 이상 ; ⑵ 빈혈, 혈중 헤모글로빈 수치 < 12 g/dL; (3) 폐 기능 장애, 1초간 강제호기 량(Forced expi ratory volume for 1 second)<70%, 강제 폐활량(Forced vital capacity)<80% 또는 저산소증(동맥혈 분석 검사에서 산소분압(PaO2)<70 mmHg) 또는 고이산화탄소 혈증(이산화탄 소분압(PaCO2)>45 mmHg); (4) 심장 기능 장애, 허혈성 심질환, 심부전의 병력 또는 심전도상의 이상 소견; (5)간기 능장애, 간경화나 만성 간염의 병력, 또는 혈액검사에서 SGOT, SGPT>50 IU/L; (6) 신기능 장애, 만성신부전의 병력, 또는 혈중 크레아티닌>1.
- 수술 전 위험요소들을 보면, 70세 이상의 환자군에서 고혈압의 유병률이 70세 미만의 환자군보다 높았으며, 심장기능의 저하가 많은 경향을 나타내었다. 또한 수술 후 심혈관계 합병증의 발생률은 고령의 환자군에서 I”%로 높게 나타났지만, 모두 수술 후 새로 생긴 일시적인 부정맥 이었으며, 예방적 목적으로 디곡신 투여(digitalization)는 하지 않았고, 술 후 충분한 수분 공급과 전해질교정을 기본으로 하였다. 70세 이상의 환자군에서 폐 기능이 더 저하된 경향을 나타내었으나 (25.
- 과거에는 대부분 중환자실에서 인공호흡기 치료를 하였으나, 조기저 용량 스테로이드 치료를 시작한 이후로는 중환자실 재입원이 줄어들었으며, 인공호흡기 치료, 중환자실 재원 기 간, 수술 사망률도 현저히 감소하였다. 본 연구에서 반회 후 두 신경 손상은 2(12.1 )에서 발생하였으며, 이 중 4예는 수술 직후 성대주사 요법을 시행하였다. 식도절제 술 후 반 회 후 두 신경 손상이 있는 환자에서 호흡기계 합병증이 더 많이 생겼다(Odds ratio=3.
- 저자들은 식도수술 후 호흡기계 합병증을 예방하기 위하여, 수술 전 inspirometer를 교육 및 연습시키고, 모든 환자에서 수술 직후 수술장에서 기도발관을 시도하며, 수술 후 호흡재활 치료 및 자가통증 조절을 시행하였다. 수술 후 가래 배출을 효율적으로 하지 못하는 환자에 있어서는 반복적인 기관지 내시경으로 가래 배출을 시도하였고, 흉 부단순 촬영에서 조금이라도 폐실질 침윤이 의심되는 부위가 있으면 즉시 흉부컴퓨터 단층촬영을 시행하여 정확한 병변과 그 성격을 확인하고 적극적인 치료를 하였다. 흡인성 폐렴의 발생을 줄이기 위하여 모든 환자에서 수술 직후부터 반좌위(semifowler) 자세를 유지하였다.
- 4%)이었다. 수술시간은 평균 353.0± 80.9분으로 중앙값은 360분(210〜615분)이었다 식도위문 합은 대부분 EEA stapler 28 inm (Autosuture)를 사용하였고, 경우에 따라 EEA stapler 25 mm나 수지 문합을 하였다.
- 위험인자들의 정의는 (1) 체중 감소, 체중감소가 10% 이상 ; ⑵ 빈혈, 혈중 헤모글로빈 수치 45 mmHg); (4) 심장 기능 장애, 허혈성 심질환, 심부전의 병력 또는 심전도상의 이상 소견; (5)간기 능장애, 간경화나 만성 간염의 병력, 또는 혈액검사에서 SGOT, SGPT>50 IU/L; (6) 신기능 장애, 만성신부전의 병력, 또는 혈중 크레아티닌>1.5 mg/dL, 또는 24시간 크레아티닌 제거율 140 mmHg, 또는 이완기 혈압>90 mmHg인 경우로 하였다 [13].
- 3%). 저자들은 식도수술 후 호흡기계 합병증을 예방하기 위하여, 수술 전 inspirometer를 교육 및 연습시키고, 모든 환자에서 수술 직후 수술장에서 기도발관을 시도하며, 수술 후 호흡재활 치료 및 자가통증 조절을 시행하였다. 수술 후 가래 배출을 효율적으로 하지 못하는 환자에 있어서는 반복적인 기관지 내시경으로 가래 배출을 시도하였고, 흉 부단순 촬영에서 조금이라도 폐실질 침윤이 의심되는 부위가 있으면 즉시 흉부컴퓨터 단층촬영을 시행하여 정확한 병변과 그 성격을 확인하고 적극적인 치료를 하였다.
대상 데이터
- 2001년 3월부터 2004년 7월까지 국립암센터 폐암센터에서 식도암으로 식도절제술 및 식도재건술을 시행한 174명의 환자를 대상으로 하였다. 이들 환자를 두 군으로 나누어 비교하였는데, 제1군은 70세 이상으로 27명(15.
- 1%) 사망하였고, 수술 사망률은 두 군 간에 차이가 없었다. 사망원인으로는 급성 호흡곤란 증후군이 6명이었고, 급격한 흡인성 폐렴이 1명이었다. 수술 사망은 모두 20()1년, 2002년 의 사망이며 2003년 이후 사망은 없었다.
데이터처리
- 0 software package for windows (SPSS, Inc, Chicago, IL)를 이용하였으며, 두 군 간의 비교는 student's t-test, x2 test 또는 Fisher's exact test를 이용하였고, 생존율 분석 및 두 군 간의 비교는 Kaplan-Meier법, Log-rank test를 이용하였다. 모든 값은 평균값土 표준 편차 로 표시하였고, p 값이 0.05 이하인 경우 통계적으로 유의성이 있는 것으로 판단하였다.
- 통계분석은 SPSS v.11.0 software package for windows (SPSS, Inc, Chicago, IL)를 이용하였으며, 두 군 간의 비교는 student's t-test, x2 test 또는 Fisher's exact test를 이용하였고, 생존율 분석 및 두 군 간의 비교는 Kaplan-Meier법, Log-rank test를 이용하였다. 모든 값은 평균값土 표준 편차 로 표시하였고, p 값이 0.
이론/모형
- 5 mg/dL, 또는 24시간 크레아티닌 제거율 <80 mL/min; (7) 고혈압, 고혈압으로 약물 복용한 병력, 수축기 혈압>140 mmHg, 또는 이완기 혈압>90 mmHg인 경우로 하였다 [13]. 수술 후 병기는 병리조직 소견을 American Joint Committee for Cancer Staging의 TNM 분류[14]에 의하여 병기를 결정하였다. 수술 후 합병증은 (1) 호흡기계 합병증, 폐렴(가래에서 균이동정된 경우), 폐부종, 무기폐, 또는 기도 삽관이 필요한 저산소증, 급성 호흡곤란증후군; (2) 심혈관계 합병증, 심부전이나 약물치료가 필요한 부정맥; ⑶ 신장 합병증, 수술 전보다 혈중 크레아티닌 값이 1.
성능/효과
- 또한 수술 후 심혈관계 합병증의 발생률은 고령의 환자군에서 I”%로 높게 나타났지만, 모두 수술 후 새로 생긴 일시적인 부정맥 이었으며, 예방적 목적으로 디곡신 투여(digitalization)는 하지 않았고, 술 후 충분한 수분 공급과 전해질교정을 기본으로 하였다. 70세 이상의 환자군에서 폐 기능이 더 저하된 경향을 나타내었으나 (25.9% vs 10.0%), 식도암 수술 후 가장 흔히 발생하는 호흡기계 합병증의 발생률은 두 군 간에 의미 있는 차이를 보이지 않았다(22.2% vs 16.3%). 저자들은 식도수술 후 호흡기계 합병증을 예방하기 위하여, 수술 전 inspirometer를 교육 및 연습시키고, 모든 환자에서 수술 직후 수술장에서 기도발관을 시도하며, 수술 후 호흡재활 치료 및 자가통증 조절을 시행하였다.
- 호흡기계 합병증은 두 군 간에 차이가 없었다. 각 군에 따른 호흡기계 합병증을 보면, 제1군에서는 급성 호흡곤란증후군 3예, 흡인성 폐렴 皿, 세균성 폐렴 1예, 지속적 공기누출 1예가 있었으며, 제2군에서는 급성 호흡곤란증후군 12예, 흡인성 폐렴 1예, 폐렴 6예, 무기폐3예, 폐부종1예, 지속적 공기누출 1예가 있었다. 반회 후두 신경 손상은 20(12.
- 결론적으로, 70세 이상의 식도암 환자에서 식도절제술 및 식도재건술의 만족스러운 조기 결과를 얻을 수 있었다. 앞으로 더 많은 환자들의 자료와 추적 관찰이 필요하겠지만, 70세 이상의 고령의 환자에 있어서도 수술 전 위험요소들을 정확히 판단하여 근치적 절제를 더욱 적극적으로 고려할 수 있을 것이다.
- 호흡기계 합병증 중 가장 위험한 급성 호흡곤란 증후군은 수술 후 평균 3일째 생겼으며, 2002년 8월 이전에는 광범위 항생제, 기관지 확장제 및 이뇨제의 사용, 가래배출을 위한 기관지 내시경 및 인공호흡기 치료가 주된 치료였으나, 2002년 8월부터는 수술 후 생긴급성 호흡곤란 증후군에 대해서 과거의 치료와 더불어 조기 저용량 스테로이드 치료를 시행하여 좋은 성적을 거두고 있다 [17]. 과거에는 대부분 중환자실에서 인공호흡기 치료를 하였으나, 조기저 용량 스테로이드 치료를 시작한 이후로는 중환자실 재입원이 줄어들었으며, 인공호흡기 치료, 중환자실 재원 기 간, 수술 사망률도 현저히 감소하였다. 본 연구에서 반회 후 두 신경 손상은 2(12.
- 7 (43〜78)세였으며, 남자가 159명, 여자가 15명이었다. 병리조직 소견은 편평상피세포암이 162명(93.1 %)이었으며, 그 외에 육종양암종이 4명(2.3%), 선암, 선암-편평상피세포암, 신경 내분비암이 각각 2명(1.1%), 소세포암, 악성흑색종이 각각 1명(0.6%)이었다. 병변의 위치는 경부 5명(2.
- 7%로 보고하였다 [16]. 본 연구에서는 70세 이상의 환자에서 수술 사망률과 수술 후 합병증의 발생률은 3.7% 및 44.4%로, 70세 미만 성적과 크게 다르지 않았고 다른 문헌 보고 보다 더 나은 성적임을 알 수 있었다.
- 수술 전 위험요소들을 보면, 70세 이상의 환자군에서 고혈압의 유병률이 70세 미만의 환자군보다 높았으며, 심장기능의 저하가 많은 경향을 나타내었다. 또한 수술 후 심혈관계 합병증의 발생률은 고령의 환자군에서 I”%로 높게 나타났지만, 모두 수술 후 새로 생긴 일시적인 부정맥 이었으며, 예방적 목적으로 디곡신 투여(digitalization)는 하지 않았고, 술 후 충분한 수분 공급과 전해질교정을 기본으로 하였다.
- 수술 후 평균 재원기간은 19.4±9.8 (6〜79)일이었으며, 제1군은 22.7일, 제2군은 18.8일로 제1군에서 조금 더 긴 경향을 나타내었다 (p=0.058). 수술 후 합병증은 61명(35%)에서 발생하였는데, 이중 호흡기계 합병증이 30예(17.
- 058). 수술 후 합병증은 61명(35%)에서 발생하였는데, 이중 호흡기계 합병증이 30예(17.2%)로 가장 많이 발생하였다. 호흡기계 합병증은 두 군 간에 차이가 없었다.
- 1 )에서 발생하였으며, 이 중 4예는 수술 직후 성대주사 요법을 시행하였다. 식도절제 술 후 반 회 후 두 신경 손상이 있는 환자에서 호흡기계 합병증이 더 많이 생겼다(Odds ratio=3.7, 95% Confidence In terval.4-9.9, p=0.013). 따라서 반회 후두 신경의 손상이 의심되는 경우에는 더욱 조심스럽게 삼키기 연습 및 교육을 시키며, 이비인후과와 상의하여 조기에 성대에 주사요법을 시행할 것을 고려해야 할 것이다.
- 8%), 2구 역 림파절 곽청술을 시행한 Ivor-Lewis 수술의 경우 0%의 문합부위 누출률을 나타냈다. 심혈관계 합병증은 모두 수술 후 새로 생긴 일시적인 부정맥(심방 조기 수축, 심실조기 수축, 2도방실 차단)으로 약물치료 후 정상화되었고, 저)1군에서 통계적으로 유의하게 많이 발생하였으나 (p=0.027), 수술 사망과 관련된 부정맥은 없었다(Table 3).
- 9%)이었다. 증상의 기간, 최근 10% 이상의 체중 감소, 저알부민 혈증, 빈혈, 당뇨, 결핵, 간 기능 장애, 신기능 장애 등은 두 군 간에 통계적 차이가 없었지만, 심장 기능 장애는 제1군에서 29.6%, 제2군에서 6.8%로 제1군에서 유의하게 많았으며(p=0.002), 고혈압의 유병률 및 폐기능 장애는 저 11군에서 높은 경향을 나타내었다(p=0.064, p=0.057) (Table 2).
- 평균 생존은 27.6개월이었으며, 1년 생존율 85.4%, 2년 생존율 59.0%, 3년 생존율은 42.3%이었다. 제1군의 중앙생존 기간은 2L3±3.
후속연구
- 013). 따라서 반회 후두 신경의 손상이 의심되는 경우에는 더욱 조심스럽게 삼키기 연습 및 교육을 시키며, 이비인후과와 상의하여 조기에 성대에 주사요법을 시행할 것을 고려해야 할 것이다.
- 결론적으로, 70세 이상의 식도암 환자에서 식도절제술 및 식도재건술의 만족스러운 조기 결과를 얻을 수 있었다. 앞으로 더 많은 환자들의 자료와 추적 관찰이 필요하겠지만, 70세 이상의 고령의 환자에 있어서도 수술 전 위험요소들을 정확히 판단하여 근치적 절제를 더욱 적극적으로 고려할 수 있을 것이다.
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