식도암 절제술시 식도 위 문합 위치에 따른 조기 합병증의 비교 Clinical Comparison of Complications Between Cervical and Thoracic Esophagogastrostomy After Resection of Esophageal Cancer원문보기
배경: 식도암의 절제술에 있어 식도 위 문합술은 중대한 합병증, 즉 문합부 누출, 양성협착, 종양의 재발 등을 유발한다. 수술 후 재원기간동안 환자가 느끼는 주관적인 증상과 합병증이 식도와 위장관의 문합부 위치에 따라 달라질 수 있으므로 서로간에 비교분석할 필요가 있겠다. 대상 및 방법: 1995년 1월부터 1999년 5월까지 식도암 근치술로 식도 위 문합술을 시행 받은 55명의 환자를 대상으로 문합위치에 따라 경부문합한 23명의 환자와 흉부문합을 한 32명의 환자를 비교 분석하였다. 절제술 후 AJCC분류에 따라 I기 5명, II기 27명, III기 23명으로 판정되었으며, 종양이 상흉부에 위치한 경우 3명, 중흉부 34명, 하흉부 18명이었다. 조직학적으로 55명의 환자 2명의 선암을 제외하고 53명이 편평상피세포암이었다. 55명 전원이 남자였으며 평균연령은 경부문합의 경우 59세였고, 흉부문합은 55세였다. 경부 문합의 경우 1명의 staple봉합을 제외하고 나머지 22명이 수봉합을 하였으며, 흉부문합술의 경우는 9명이 수봉합, 23명이 staple봉합을 하였다. 결과: 수술 후 사망자는 경부문합 1명, 흉부문합 2명이었다. 경부 문합환자의 경우 23명 중 15명에서 호흡기, 소화기등의 합병증 46례가 발생하였고, 흉부 문합환자의 경우 32명중 13명에서 합병증 37례가 발생하였다. 경부문합환자는 중등도 혹은 심한 연하곤란을 나타내는 경우가 11명에서 있었으며, 흉부문합환자는 2명에서 나타났다. 또한 수술 후 20일 이후까지 재원한 경우는 경부문합환자 18명, 흉부문합환자는 13명이었다. 결론: 식도암에서 식도 위 문합술의 경우 호흡기, 소화기, 감염등의 합병증이 발생하였으며, 특히 호흡기 합병증에 의한 사망률이 높았다. 문합부 누출은 staple봉합보다 수봉합에서, 흉부문합보다 경부문합에서 빈도가 높았다. 경부문합의 경우 문합부 누출률이 높고, 연하곤란을 많이 호소하며 재원기간이 의미있게 길었다.
배경: 식도암의 절제술에 있어 식도 위 문합술은 중대한 합병증, 즉 문합부 누출, 양성협착, 종양의 재발 등을 유발한다. 수술 후 재원기간동안 환자가 느끼는 주관적인 증상과 합병증이 식도와 위장관의 문합부 위치에 따라 달라질 수 있으므로 서로간에 비교분석할 필요가 있겠다. 대상 및 방법: 1995년 1월부터 1999년 5월까지 식도암 근치술로 식도 위 문합술을 시행 받은 55명의 환자를 대상으로 문합위치에 따라 경부문합한 23명의 환자와 흉부문합을 한 32명의 환자를 비교 분석하였다. 절제술 후 AJCC분류에 따라 I기 5명, II기 27명, III기 23명으로 판정되었으며, 종양이 상흉부에 위치한 경우 3명, 중흉부 34명, 하흉부 18명이었다. 조직학적으로 55명의 환자 2명의 선암을 제외하고 53명이 편평상피세포암이었다. 55명 전원이 남자였으며 평균연령은 경부문합의 경우 59세였고, 흉부문합은 55세였다. 경부 문합의 경우 1명의 staple봉합을 제외하고 나머지 22명이 수봉합을 하였으며, 흉부문합술의 경우는 9명이 수봉합, 23명이 staple봉합을 하였다. 결과: 수술 후 사망자는 경부문합 1명, 흉부문합 2명이었다. 경부 문합환자의 경우 23명 중 15명에서 호흡기, 소화기등의 합병증 46례가 발생하였고, 흉부 문합환자의 경우 32명중 13명에서 합병증 37례가 발생하였다. 경부문합환자는 중등도 혹은 심한 연하곤란을 나타내는 경우가 11명에서 있었으며, 흉부문합환자는 2명에서 나타났다. 또한 수술 후 20일 이후까지 재원한 경우는 경부문합환자 18명, 흉부문합환자는 13명이었다. 결론: 식도암에서 식도 위 문합술의 경우 호흡기, 소화기, 감염등의 합병증이 발생하였으며, 특히 호흡기 합병증에 의한 사망률이 높았다. 문합부 누출은 staple봉합보다 수봉합에서, 흉부문합보다 경부문합에서 빈도가 높았다. 경부문합의 경우 문합부 누출률이 높고, 연하곤란을 많이 호소하며 재원기간이 의미있게 길었다.
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제안 방법
staple봉합의 경우 USSC사, 혹 Ethicon사의 EEA staple 25 or 28mm을 이용, 경부에서는 1례, 흉부에서는 23례를 시행 하였고, 수봉합의 경우 vicryl 3-0을 이용 남겨진 식도와 대용 식도를 단속적인 단단문합하였다. 후면을 단단문합한 후 Levin튜브를 진입시켜 충분한 내경의 확보를 확인한 후 전면 과 측면을 단단문합하였다.
그러나 경부 문합부 누줄환자 중 패혈증으로 가는 경우는 없었다. 가벼운 기관지염과 무기폐 증상은 13명에서 발견되었으며, 8명에서 지속적인 흉막삼출이 보였으나 흉강천자와 폐쇄성 흉강삽관 술을 시행하여 치료하였다. 1명의 환자에서 술 후 10일 동안 유미흉이 관찰되었으나 보존적 요법으로 치료가 되었고, 5명 의 환자에서 일시적인 쉰목소리가 났다.
경부문합군은 좌경부를 사선으로 절개한 후 유상근을 박리 외측으로 견인한 후 식도를 노출 박리하여 절제하였다. 식도 위 문합술의 경우 직접 수봉합한 경우와 staple봉합을 시행하였다.
환자들은 술 후 7일째 식도조영술을 시행하여 누출이 없는 경우 경구 투여를 시행하였다. 누출이 있는 경우는 추 후 1주일을 금식시키면서 고영양주사를 통한 영양분을 공급한 뒤 추가 식도조영술을 시행하여 누출여부를 확인하였다.
수봉합과 staple봉합이 끝난 후 바깥쪽 층을 Rambert's suture하였다. 대용식도가 무게에 의해 아래쪽으로 긴장받는 것을 완화하기 위해 문합부와 흉벽고정, 대용식도와 횡격막을 고정시켰다.
모든 례에서 식도 조영술, 흉부 전산화단층촬영, 간 및 골 스캔 식도 내시경을 실시하였다. 식도 종괴가 식도 상부나 중부에 위치한 경우 기관지 내시경을 실시하여 기관지 침윤 여부를 관찰하였다.
모든 수술은 우측 개흉술을 시행하여 반회후두신경의 손 상을 받지 않게 조심하여 흉곽입구에서 횡격막까지 식도를 박리 후 절제하였다. 위장의 대용식도화는 정중개복절개 후 우측 위대망혈관을 영양혈관으로 한 긴 대만곡 튜브를 만들었다.
우측 개흉술에 의한 식도절저], 복부 정중절개로 위장을 주위 박리 및 대용식도로 사용하였다. 문합부 위치는 남겨진 식도와 종양과의 길이, 종양 재발의 위험, 문합부 양성협착 의 존재를 고려하여 경부와 흉부두 부위로 결정하였다. 경부에서 식도와 위를 문합시킨 경부문합군은 23명이었고 환 자들의 평균연령은 59.
3%로 유의한 차이를 보여 위장의 점막하혈관망의 유지가 누출, 협착 예방의 요지임을 C* ollard 등이 밝혔다. 본례에서는 위대망 영양혈관을 이용한 대용식도를 사용함으로써 서로의 비교는 이루어지지 않았다. 이 외에도 문합부 누출에 있어서 Patrick'"등은 fibrin glue를 사용한 실험적 모델에서 현저한 누출 감소 및 이물 반응 없음을 발표하였다.
경부문합군은 좌경부를 사선으로 절개한 후 유상근을 박리 외측으로 견인한 후 식도를 노출 박리하여 절제하였다. 식도 위 문합술의 경우 직접 수봉합한 경우와 staple봉합을 시행하였다.
우측 개흉술에 의한 식도절저], 복부 정중절개로 위장을 주위 박리 및 대용식도로 사용하였다. 문합부 위치는 남겨진 식도와 종양과의 길이, 종양 재발의 위험, 문합부 양성협착 의 존재를 고려하여 경부와 흉부두 부위로 결정하였다.
모든 수술은 우측 개흉술을 시행하여 반회후두신경의 손 상을 받지 않게 조심하여 흉곽입구에서 횡격막까지 식도를 박리 후 절제하였다. 위장의 대용식도화는 정중개복절개 후 우측 위대망혈관을 영양혈관으로 한 긴 대만곡 튜브를 만들었다. 위장 절제 및 식도 절제시 주위 임파선은 가능한 한 모두 절제하여 조직검사 하였다.
환자들은 술 후 7일째 식도조영술을 시행하여 누출이 없는 경우 경구 투여를 시행하였다. 누출이 있는 경우는 추 후 1주일을 금식시키면서 고영양주사를 통한 영양분을 공급한 뒤 추가 식도조영술을 시행하여 누출여부를 확인하였다.
staple봉합의 경우 USSC사, 혹 Ethicon사의 EEA staple 25 or 28mm을 이용, 경부에서는 1례, 흉부에서는 23례를 시행 하였고, 수봉합의 경우 vicryl 3-0을 이용 남겨진 식도와 대용 식도를 단속적인 단단문합하였다. 후면을 단단문합한 후 Levin튜브를 진입시켜 충분한 내경의 확보를 확인한 후 전면 과 측면을 단단문합하였다. 경부는 22례, 흉부는 9례를 시행 하였다(Table 2).
대상 데이터
1995년 1월부터 1999년 5월까지 약 4년 5개월간 전북대학교병원 흉부외과에서 식도암으로 진단되어 근치술을 시행한 55명의 환자를 대상으로 하였14.
급성호흡곤란증이 2례 발생하여 이 중 1명의 환자에서는 술 후 폐렴증세로 인한 패혈증으로 술 후 20일째 사망하였다. 4명의 환자에서 복부 감염을 보였으며, 경 부 문합부 누출이 8명의 환자에서 존재하였다. 그러나 경부 문합부 누줄환자 중 패혈증으로 가는 경우는 없었다.
후면을 단단문합한 후 Levin튜브를 진입시켜 충분한 내경의 확보를 확인한 후 전면 과 측면을 단단문합하였다. 경부는 22례, 흉부는 9례를 시행 하였다(Table 2). 수봉합과 staple봉합이 끝난 후 바깥쪽 층을 Rambert's suture하였다.
본 병원에서 1995년부터 1999년 초까지 식도암으로 진단 되어 수술 받은 환자 55명을 대상으로 식도 위 문합부 위치에 따른 조기 합병증을 비교해보았다. 경부문합의 경우 흉부 문합과 비교하여 문합부 누출은 많았으나 이로 인해 치명적인 합병증은 유발되지 않았고 많은 환자에서 연화곤란을 호 소하였으며(p<0.
데이터처리
측정치는 평균 ±표준편차로 표시하였고, 양군간의 비교는 window용 SPSS통계 프로그램을 이용하여 Chi-square test를 이용 p값이 0.05이하인 경우, 통계적으로 유의 하다고 판단 하였다.
성능/효과
가벼운 기관지염과 무기폐 증상은 13명에서 발견되었으며, 8명에서 지속적인 흉막삼출이 보였으나 흉강천자와 폐쇄성 흉강삽관 술을 시행하여 치료하였다. 1명의 환자에서 술 후 10일 동안 유미흉이 관찰되었으나 보존적 요법으로 치료가 되었고, 5명 의 환자에서 일시적인 쉰목소리가 났다.
05). staple봉합 과 수봉합의 차이는 흉부와 경부에서의 시술 수의 차이가 매우 커서 서로간의 비교는 어려웠으나, 경부에서의 수봉합에 의한 누출이 많음을 알 수 있었다(p<0.05).
경부문합군의 경우 15명의 환자에서 크고 작은 합병증 46 례가 발생하였다. 급성호흡곤란증이 2례 발생하여 이 중 1명의 환자에서는 술 후 폐렴증세로 인한 패혈증으로 술 후 20일째 사망하였다. 4명의 환자에서 복부 감염을 보였으며, 경 부 문합부 누출이 8명의 환자에서 존재하였다.
남겨진 식도와 대용식도의 문합부위에 따른 호흡기성 합병증, 기관지염, 폐렴, 지속적인 흉막삼출등은 서로간의 유의한 차이는 없었다. 특히 호흡기성 합병증은 치명적인 폐렴 및 패혈증을 유발시키는데 문합방법의 차이에 의한 것보다는 수술 전 환자의 호흡기 기능과, 수술 중 실혈은 수술 후 폐렴과 높은 연관성이 있는 것으로 보고된다11,12) 본 례에서는 기관지염과 무기폐, 지속적 늑막삼출이 높은 비율을 보이나 문합부위 사이에는 유의한 차이가 없었으며, ARDS나 패 혈증에 빠진 경우는 문합부위 누출과는 아무런 연관이 없었다.
일반적으로 경부문합에서는 staple봉합에 있어서 수술 수기의 어려움이 있어 수봉합을 선호하는 경향이 있다. 따라서 staple봉합의 사용수기를 충분히 숙달하면 경부 혹은 흉부문합에 관계없이 좋은 결과를 얻을 수 있을 것으로 판단되고, 경부문합시 하흉골로를 이용하면 후종격동로에 비해 간편히 staple봉합을 행할 수 있어 누출율의 감소를 얻을 수 있을 것으로 사료된다.
staple 봉합의 경우 경부문합 례에서 누출이 없었으며, 흉부문합군 역시 발생되지 않았다. 반면, 수봉합의 경우 경부문합군에서 8례 흉부문합군에서 1례가 누출이 발생되는 것으로 보아 수 봉합보다 staple사용한 문합의 누출빈도가 매우 적음을 알 수 있었다(p<0.05)(Table 4).
본 수술례에서는 경부문합의 경우 34.8%, 흉부문합의 경우 3.1 %로 상당한 누출율의 차이를 보이나 사망률에 있어서는 흉부문합의 경우 1례에서 문합부 누출에 의한 종격동염, 농 흉 등이 수반되어 사망하였다. 경부문합의 경우 1명의 사망 례가 있었으나, 이는 문합부 누출과는 상관없는 경우였다.
문합방법의 경우 staple의 도입으로 누출율이 감소되기 시작하였으나, 최근 보고에는 수봉합과 staple봉합사이에는 큰 차이가 없다는 보고도 있다6F. 본례에서는 수봉합을 많이 한 경부문합의 경우 수봉합례 총 22례 중 8례에서 누출이 있었으며, 흉부문합에서 staple 봉합 23례 중 단 한 례에서도 누출이 발생하지 않은 것으로 밝혀졌다. 같은 부위의 문합이 아니어서 서로의 비교가 절대적인 것은 아니지만 수봉합의 경우가 누출이 많은 것으로 유의한 차이를 보인다(p<0.
수술 후 퇴원날짜의 비교에서는 경부문합군의 경우 20일 이전 4명, 20일 이후 퇴원한 경우가 18명이었으며, 최고 긴 재원기간은 술 후 51일 이었다. 반면 흉부문합군의 경우 20일 이전 퇴원 17명, 20일 이후 까지 입원한 경우는 13명이었 고 최고 긴 재원기간은 술 후 41일 이었다(p<0.
이 외에도 마비성 장 폐쇄로 소화불량, 위산 역류등의 소화기성 합병증이 있었으나, 퇴원 당시에는 완화되었다. 반면 환자가 음식을 삼키면서 느끼는 연하곤란은 경부문합한 경우에 있어서 11명 흉부문합 2명으로 통계학적으로 유의한 차이(p<0.
후속연구
특히 환자가 느끼는 연하곤란과 재원기간은 환자들 간에 유의한 차이를 보인다. 이에 식도 절제 후 대용식도로 치환한 경우 문합부 위치와 방법에 따라 발생하는 문제점을 연구할 필요가 있다.
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