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문제 정의
- 이번 연구에서는 3년에 걸쳐 진단된 8마리의 일차성 부신겉질 저하증 환자와 1마리의 이차성 부신겉질저하증 환자에 대한 임상적, 실험실적 검사 소견들과 치료에 대한 결과를 평가하고자 하였다.
제안 방법
- 9마리이다. 부신겉질저하증에 대한 임시진단은 환자의 경력, 임상증상, 신체검사와 방사선촬영 그리고:전헤질검사, 온혈구검사, 혈청 생화학검사, 소변검사 등의 ' 실험실적 검사소견을 기초로 이루어졌다. 모든 환자에서 ACTH 자극시험 결과에 준해서 확진을 내렸다.
- 모든 환자에서 ACTH 자극시험 결과에 준해서 확진을 내렸다. ACTH 자극시험은synthetic ACTH(Synacten) 250 µg 근육주사하여 주사 전과 주사 후 1시간에 채혈하여 분리한 혈청의 cortisol 농도를 측정하였다.
- 혈청 cortisol은 radioimmunoassay를 이용하여 측정하였다. Basal ACTH와 aldosterone 농도는 삼광 의료재단 검사실에 의뢰하여 측정하였다.
- 측정하였다. Basal ACTH와 aldosterone 농도는 삼광 의료재단 검사실에 의뢰하여 측정하였다. ACTH 측정을 위한 혈액 시료는 단백분해 억제제인 .
- 0 mmol/L)을 보이는 환자에게는 regular insulin과 dextrose를투여했다. 일차성 부신겉질저하증으로 진단한 환자가 식욕을찾는 등 안정화되어 퇴원할 때에는 fludrocortisone acetate(Florinef: 0.01 mg/kg bid, PO)와 prednisolone(0.2 mg/kg bid, PO)을 각각 mineralocorticoid와 glucocorticoid 대치요법으로 처방하였다. 퇴원 후 초기에는 1-2주 간격으로 전해질을 연속 측정하여 mineralocorticoid 보충 용량을 필요할 때 조절하였고, 안정화되었다고 판단될 때에는 2-3개월까지 재검사 간격을 늘려나갔다.
- 15 mg/kg bid, P0)만을 처방하였고, 현재도 그 용량으로 유지 중이다. 장기간 치료에 대한 환자들의 반응은 부신겉질저하증에 의한 임상 증상의 소실여부와 실험실적 검사 소견(질소혈증과 비정상 전해질 농도의 개선)을 기초로 판단하였다.
- 나타냈다. ACTH 자극시험에서 부신겉질저하증으로 진단되고, 지속적으로 정상적인 전해질 농도를 나타냈던 1마리 환자에 대해서 endogenous ACTH 농도를 측정하였다. 이환 자의 ACTH 농도는 3.
- 5 mg/kg, IV) 받았다. 초기검사시 혈청 칼륨 농도가 9.0 mmol/L 이상으로 측정된 4마리 환자에게는 칼륨 농도를 떨어뜨리기 위해 regular crystalline insulin(0.5 U/kg)과 50% dextrose 수액(포도당 1 g/kg)을 처치했다. 처치 중 심한 저혈당증이 지속적으로 나타났던 3마리 환자는50% dextrose 용액을 수액에 첨가해 dextrose를 2-4 mg/kg/hour의 속도로 투여했다.
- 5 U/kg)과 50% dextrose 수액(포도당 1 g/kg)을 처치했다. 처치 중 심한 저혈당증이 지속적으로 나타났던 3마리 환자는50% dextrose 용액을 수액에 첨가해 dextrose를 2-4 mg/kg/hour의 속도로 투여했다.
- 부신위기로 내원하여 치료 당일 폐사했던 1마리를 제외한 8마리 환자가 mineralocorticoid와 glucocorticoid 대치요법에대한 처방을 하고 퇴원했다. 8마리 환자 중 일차성 부신겉질저하증으로 진단한 마리에 대해서 glucocorticoid(pred- nisolone)와 mileralocorticoid(fludrocortisone)를 동시에 처방했다. 이차성 부신겉질저하증으로 진단한 나머지 1마리는glucocorticOid(prednisolone)만 처 방했다.
- 8마리 환자 중 일차성 부신겉질저하증으로 진단한 마리에 대해서 glucocorticoid(pred- nisolone)와 mileralocorticoid(fludrocortisone)를 동시에 처방했다. 이차성 부신겉질저하증으로 진단한 나머지 1마리는glucocorticOid(prednisolone)만 처 방했다.
- 재내원할 때마다 전해질을 반복 측정하여 mineralocor- ticoid의 부족 여부를 판단하였으며, 필요할 때는 용량을 늘려서 처방하였다. 퇴원할 때 fludrocortisone 20 Rg/kg/day을유지 용량으로 처방 받은 7마리 환자 모두에 있어서 증상과 전해질이 안정될 때까지 용량을 조절한 결과 평균 최종용량은 31)_ig/kg/day였다.
- 모든 연구에서 aldosterone보다는 ACTH 농도 측정이 더욱 민감한 방법으로 알려져 있다'. ACTH 자극시험에서 부신겉질저하증으로 진단되고, 지속적으로 정상 전해질 농도를 보였던 1마리 환자에 대해서endogenous ACTH 농도를 측정한 결과 ACTH 농도가 극히 낮은 수준(3.37pg/ml)으로 측정되어 이차성 부신겉질 저하증으로 진단하였다.
- 2001년부터 2004년까지 서울대학교 동물병원에서 진단된 자연 발생 부신겉질저하증 환자 9마리에 대한 신상명세, 임상 증상, 뇌하수체-부신 기능 평가를 포함한 실험실적 검사 소견, 방사선학적 소견, 치료반응 등의 임상학적 조사를 실시하였다. 모든 환자가 비특이적인 위장관 증상을 나타내었으며, 높은 비율의 환자에서 전형적인 점증-점감하는 임상 경과가 나타났다.
대상 데이터
- 지난 2001년 8월부터 2004년 8월까지 3년간 서울대학교 수의과대학 동물병원에서 진단된 자연발생 부신 겉질 저하증 환자는 9마리이다. 부신겉질저하증에 대한 임시진단은 환자의 경력, 임상증상, 신체검사와 방사선촬영 그리고:전헤질검사, 온혈구검사, 혈청 생화학검사, 소변검사 등의 ' 실험실적 검사소견을 기초로 이루어졌다.
- 12년령의 환자 1마리를 제외하고 모든 환자가 자견 내지 중년령의 연령에서 진단되었다.
- 1). 그렇지만, 총 9마리 환자 중 3마리 환자는 심한 혈액량 감소에 의해 쇼크 상태로 내원하였다. 처음 증상이 나타나 고부터 진단된 시점까지는 평균 1개월의 시간(1주-2달)이 경과되었다.
- 이번 조사에 포함된 9마리 환자 중 6마리는 만성적으로 나타난 간헐적인 식욕결핍, 우울증, 기면증, 체중감소와 같은 상대적으로 경미한 증상으로 내원했다. 이와 같은 비특이적인 증상을 보이는 환자를 진단하는 과정에서 임상가들은 부신겉질 저하증에 대한 가능성도 고려해야 함을 알 수 있다.
성능/효과
- 2 mg/kg bid, PO)을 각각 mineralocorticoid와 glucocorticoid 대치요법으로 처방하였다. 퇴원 후 초기에는 1-2주 간격으로 전해질을 연속 측정하여 mineralocorticoid 보충 용량을 필요할 때 조절하였고, 안정화되었다고 판단될 때에는 2-3개월까지 재검사 간격을 늘려나갔다. Glucocorticoid는 퇴원 후 2-4주부터 점차적으로 용량을 줄여 처방에서 제외시켰다.
- 품종간의 발생율을 보면, Cocker Spaniel 3마리, Shih-tzu 2마리, Maltese 2마리, 기타 2마리 (Alaskan Malamute 1, 잡종 1)였으며, 총 5 품종에서 발생한 것으로 확인되었다.
- 대부분의 환자에서 혈청 생화학검사상 신전성 질소혈증과고인산혈증이 발견되었다(Table 3). ALT 및 ALP 등의 간효소 활성도 증가가 9마리 환자 중 5마리에서 나타났다. 혈당 농도는 3마리에서 기준범위보다 낮게 측정되었다(혈당 농도 범위: 35-53 mg/dl).
- 중등도의 저알부민혈증과 저 콜레스테롤혈증이 1마리의 환자에서 동시에 관찰되었다. 총 3마리의 환자가 고칼슘혈증을 보였는데, 이 중 2마리의 환자에서 경미한 증가를(교정 칼슘 농도:13.0, 13.4mg/dl), 1마리에서는 심한 증가(교정 칼슘 농도: 17.9 mg/dl)를나타냈다.
- 전해질 검사상 총 9마리 환자 중 고칼륨혈증과 저나트륨혈증이 각각 6마리에서 관찰되었으며, 저염소혈증은 4마리에서만 나타났다. 그리고, 이차성 부신겉질저하증으로 진단된 1마리를 제외하고 8마리의 모든 환자에서 나트륨:칼륨 비율이 27:1 이하였다.
- 9마리 환자 모두가 ACTH 자극시험에서 낮거나 기준범위 중 낮은 범위에 속하는 basal cortisol 농도를 나타내었고, ACTH 투여 후에는 정상보다 미약하게 증가한 cortisol 농도를 나타냈다. ACTH 자극시험에서 부신겉질저하증으로 진단되고, 지속적으로 정상적인 전해질 농도를 나타냈던 1마리 환자에 대해서 endogenous ACTH 농도를 측정하였다.
- 부신위기로 내원하여 치료 당일 폐사했던 1마리를 제외한 8마리 환자가 mineralocorticoid와 glucocorticoid 대치요법에대한 처방을 하고 퇴원했다. 8마리 환자 중 일차성 부신겉질저하증으로 진단한 마리에 대해서 glucocorticoid(pred- nisolone)와 mileralocorticoid(fludrocortisone)를 동시에 처방했다.
- 부족 여부를 판단하였으며, 필요할 때는 용량을 늘려서 처방하였다. 퇴원할 때 fludrocortisone 20 Rg/kg/day을유지 용량으로 처방 받은 7마리 환자 모두에 있어서 증상과 전해질이 안정될 때까지 용량을 조절한 결과 평균 최종용량은 31)_ig/kg/day였다.
- 일차성 부신겉질저하증 환자 7마리에 대한 fludrocortisone 의 치료반응은 모두 우수했고, glucocorticoid 만을 처방했던이차성 부신겉질저하증 환자의 치료반응 역시 좋은 것으로 사료된다. 그렇지만 치료를 시작한 후 1-2개월 내에 8마리 환자 중 3마리에서 심한 다음/다뇨증과 식욕 과다 증상이 나타났다.
- 이번 조사에서, 자연발생 부신겉질저하증은 자견 또는 중년령의 연령에서 다발하는 것으로 나타났다. 이러한 연령에 따른 발생율은 선인들의 보고와 일치한다1,4,6 그리고 보고된바에 따르면, Great Danes, Portuguese Water Dogs, Standard Poodles, West Highland White Terriers 등이 호발하는 품종으로 알려져 있다'".
- 6g/dl), 저콜레스테롤 혈증 (54mg/dl), 기준범위 중 낮은 수준의 혈당 (75 mg/dl)을 동시에 나타내었다. 이러한 사실로 미루어 부신겉질 저하증 환자는 간 기능 이상과 혼동할 수 있는 임상병리학적 검사 결과를 나타낼 수 있음을 알 수 있었다.
- 보고에 의하면 90% 정도의 일차성 부신겉질저하증 환자와 60% 정도의 이차성 부신겉질 저하증 환자에서 다양한 정도의 질소혈증이 발견된다고 한다. 이번 조사에서는 일차성 부신겉질저하증으로 진단된 8 마리 환자 모두에서 경미한 정도부터 극심한 정도까지의 질소혈증이 나타났다(BUN 범위 : 43-159 mg/dl). 보통 BUN 및 creatinine의 증가는 요비중을 고려하여 결과를'해석한다.
- 반면, 부신겉질저하증의 경우, 특이하게 신장 질병과 동반된 경우를 제외하면, 대부분의 환자는 과감한 수액 처치에 의한 세포외액의 증가에 따라 증상 및 비정상적인 혈청학적 검사 결과가 급격한 개선을 보이게 된다'. 본조사에 포함된 환자들 대부분이 수액 처치 후 수 시간에서 최대 24시간 내에 질소혈증이 개선되었다.
- Prednisolone과 fludrocortisone을 동시에 처방한 일차성 부신겉질 저하증 환자 모두에서 prednisolone은 1-2개월 투여 후 점차 용량을 줄이다가 1개월 이후 처방에서 완전히 제외시켰다. 이 8마리 환자 중 3마리에서 prednisolone을 투여하는 시기에 다음/다뇨 및 식욕과다 등의 부신겉질항진증에 대한 부작용이 나타났고, prednisolone을 처방에서 제외한 이후에 3마리 중 2마리에서 부작용이 해소되었다.
- 이 8마리 환자 중 3마리에서 prednisolone을 투여하는 시기에 다음/다뇨 및 식욕과다 등의 부신겉질항진증에 대한 부작용이 나타났고, prednisolone을 처방에서 제외한 이후에 3마리 중 2마리에서 부작용이 해소되었다. 따라서 일차성부신겉질저하증 환자를 fludrocortisone으로 치료하는 경우 prednisolone을 같이 투여하면 의인성 부신겉질항진증에 걸릴 위험성이 큰 것을 알 수 있었다.
- 이 8마리 환자 중 3마리에서 prednisolone을 투여하는 시기에 다음/다뇨 및 식욕과다 등의 부신겉질항진증에 대한 부작용이 나타났고, prednisolone을 처방에서 제외한 이후에 3마리 중 2마리에서 부작용이 해소되었다. 따라서 일차성부신겉질저하증 환자를 fludrocortisone으로 치료하는 경우 prednisolone을 같이 투여하면 의인성 부신겉질항진증에 걸릴 위험성이 큰 것을 알 수 있었다. 그리고 fludrocortisone을 초기 평균 유지 용량 20 µg/kg/day에서 , 최종 평균 용량 31 Rg/kg/day로 증량한 것처럼, 임상가들은 부신겉질저하증 환자의 치료 초기에 전해질 검사를 연속적으로 하여 fludrocortisone의 용량을 적절히 조절할 때 더욱 좋은 치료반응을 기대할 수 있을 것으로 사료된다.
- 전체적으로, 적절한 호르몬 보충 요법을 받은 부신겉질 저하증 환자들의 예후는 훌륭하다고 판단된다. 8마리 환자 모두 현재까지 적절한 처방으로 정상과 다름 없는 생활을 하고 있다.
- 모든 환자가 비특이적인 위장관 증상을 나타내었으며, 높은 비율의 환자에서 전형적인 점증-점감하는 임상 경과가 나타났다. 전해질검사 및 뇌하수체-부신기능 평가 결과 일차성과 이차성 부신겉질저하증 환자는 각각 8마리와 1마리였다.
- 대부분의 환자가 다양한 정도의 질소혈증을 보였으며희석뇨에 해당하는 요비중을 나타내 신부전증과의 감별이 필요했다. 부신위기로 내원한 1마리의 일차성 부신겉질 저하증 환자를 제외한 모든 환자가 좋은 치료반응을 보였다. 따라서 비특이적인 위장관 증상을 보이는 환자, 특히 신부전증에 해당하는 실험실적 검사 소견을 보이는 환자를 취급할 때 부신겉질 저하증도 감별해야 할 질병으로 분류해야 한다는 것이 제시되었다.
- 부신위기로 내원한 1마리의 일차성 부신겉질 저하증 환자를 제외한 모든 환자가 좋은 치료반응을 보였다. 따라서 비특이적인 위장관 증상을 보이는 환자, 특히 신부전증에 해당하는 실험실적 검사 소견을 보이는 환자를 취급할 때 부신겉질 저하증도 감별해야 할 질병으로 분류해야 한다는 것이 제시되었다.
후속연구
- 따라서 일차성부신겉질저하증 환자를 fludrocortisone으로 치료하는 경우 prednisolone을 같이 투여하면 의인성 부신겉질항진증에 걸릴 위험성이 큰 것을 알 수 있었다. 그리고 fludrocortisone을 초기 평균 유지 용량 20 µg/kg/day에서 , 최종 평균 용량 31 Rg/kg/day로 증량한 것처럼, 임상가들은 부신겉질저하증 환자의 치료 초기에 전해질 검사를 연속적으로 하여 fludrocortisone의 용량을 적절히 조절할 때 더욱 좋은 치료반응을 기대할 수 있을 것으로 사료된다.
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