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문제 정의
- 따라서 본 증례에서도, fludrocortisone으로 부신피질기능저하증이 조절 되지 않고 다른 부작용을 유발하여 DOCP로 치료약물을 전환하여 이러한 문제점을 해소하고자 하였다. DOCP로 전환 후 12일째 재진 시 전해질 농도는 모두 정상 범위 안에 있었으며, glucocorticoid 과량투여와 관련된 임상 증상도 모두 소실되었다.
제안 방법
- ACTH 자극시험은 synthetic ACTH (Synacten®, Alliance Pharmaceuticals Ltd, Wiltshire, England) 250 µg을 근육 주사하여 주사 전과 주사 후 1시간 뒤에 채혈하여 분리한 혈청의 코르티솔(cortisol) 농도를 측정하였다.
- 임상증상 및 전해질 농도를 참고하여 fludrocortisone을 증량하면서 총 6개월간 치료를 계속하였으며, 프레드니솔론(Nisolone®, 국제약품주식회사, Korea)은 스트레스를 받는 상황일 때만 간헐적으로 투약하였다.
- 그 결과 자극 전후 코르티솔 농도 모두 0.01 mcg/dl (<0.02 mcg/kg)로 낮게 측정되어 원발성 부신피질기능저하증으로 진단하였다.
- 임상증상 및 전해질 농도를 참고하여 fludrocortisone을 증량하면서 총 6개월간 치료를 계속하였으며, 프레드니솔론(Nisolone®, 국제약품주식회사, Korea)은 스트레스를 받는 상황일 때만 간헐적으로 투약하였다. 투약 6주 경과 후에도 임상증상(식욕부진, 몸떨림), 질소혈증, 그리고 전해질 불균형이 지속적으로 관찰되어 fludrocortisone을 0.03 mg/kg/q24h로 증량하였다. 투약 12주 경과 후에도 역시 전해질 불균형이 지속되었으며 지방혈증, 피부증상 등이 관찰되어 fludrocortisone을 0.
- 계속적인 fludrocortisone의 증량에도 전해질 불균형은 개선되지 않았고, 증량에 따른 glucocorticoid 과잉증상(다음, 다뇨, 체중증가, 지방혈증 등)이 동반되었다. 따라서 fludrocortisone으로의 치료에 대한 반응이 좋지 않은 것으로 판단하고 fludrocortisone의 투여를 중지하고 DOCP로 전환하였다. DOCP는 2.
- 따라서 fludrocortisone으로의 치료에 대한 반응이 좋지 않은 것으로 판단하고 fludrocortisone의 투여를 중지하고 DOCP로 전환하였다. DOCP는 2.2 mg/kg으로 25일 간격으로 근육주사하였고, 치료반응을 평가하기 위해 처음 주입 12일과 25일 후에 전해질을 평가하였고 이후 25일 간격으로 전해질 수치를 측정하였다.
대상 데이터
- 본 증례는 장기간의 fludrocortisone 사용으로도 전해질 불균형이 해소되지 않고, 증량에 따른 glucocorticoid 과량 투여로 인해 심각한 부작용을 보였던 원발성 부신피질기능저하증개에서 DOCP로의 전환한 후 성공적으로 치료된 증례이다.
- 1 kg의 3년령 암컷 코카스파니엘이 구토, 설사, 식욕감소 등 위장관계 증상과 침울, 활력저하를 보여 지역병원에 내원하여 치료를 받았으나 2개월 후 질소혈증이 나타났다. 이에 대해 수액처치로 증상이 개선되었으나 지속적으로 재발하는 양상을 나타내어 서울대학교 수의과대학 부속동물병원으로 내원하였다.
- 3년령 암컷 Cocker Spaniel이 구토, 식욕감소 등의 위장관계 증상 및 질소혈증이 치료 후 개선되었다가 다시 재발하는 경향을 보여 서울대학교 수의과대학 부속동물병원에 내원하였다. 임상증상과 전해질 불균형, ACTH 자극 시험을 통해 부신피질기능저하증으로 진단받은 후 fludrocortisone으로 치료를 시작하였으나 임상증상개선 및 전해질 불균형이 개선되지 않았다.
성능/효과
- 체중 8.1 kg의 3년령 암컷 코카스파니엘이 구토, 설사, 식욕감소 등 위장관계 증상과 침울, 활력저하를 보여 지역병원에 내원하여 치료를 받았으나 2개월 후 질소혈증이 나타났다. 이에 대해 수액처치로 증상이 개선되었으나 지속적으로 재발하는 양상을 나타내어 서울대학교 수의과대학 부속동물병원으로 내원하였다.
- 신체검사에서 체온, 심박동수, 호흡수는 정상이었으나 기력저하, 모세혈관재충전시간의 연장, 탈수를 보였으며 외이염과 만성적인 피부병 등의 피부증상이 관찰되었다.
- 05 mg/kg/q24h로 증량하였다. 투약 22주째에도 다음, 다뇨 뿐만 아니라 체중증가와 같은 임상증상이 관찰되었고 고칼륨혈증이 확인되어 fludrocortisone을 0.06 mg/kg/q24h로 증량하였으나, 임상 증상과 전해질 불균형이 개선되지 않았다(Table 2).
- DOCP 주입 12일 후의 전해질 측정 결과가 정상수치(Na 144 mEq/L, K 4.4 mEq/L, Cl 115 mEq/L)를 보였고, 25일 후의 전해질 측정 결과도 정상수치를 보였다. 이후 25일 간격으로 내원하여 DOCP를 주입하고 있으며 현재까지 임상증상이 없는 상태로 전해질농도 역시 잘 유지되고 있다.
- 국내에서는 흔히 mineralocortitoid와 glucocorticoid 성분을 모두 포함하는 경구제제인 fludrocortisone으로 치료를 하며 부족한 glucocorticoid는 프레드니솔론으로 보충한다. 그러나 본 증례에서는 fludrocortisone으로 치료를 시작하였으나, 지속적인 증량에도 전해질의 불균형이 지속되었고, glucocorticoid 과량 투여와 관련한 임상증상도 나타났다.
- 이런 fludrocortisone의 효능부족은 약물 저항성에 의한 것이며(4,5), 이로 인해 계속적 증량이 요구되고 증량은 fludrocortisone이 가지고 있는 glucocorticoid의 과잉공급을 유발하여 위에서 언급한 다양한 부작용들을 과중시키게 된다(4). 본 증례에서는 fludrocortisone을 지속적으로 증량하면서 치료하였으나 약 4개월 뒤에 다음, 다뇨 및 체중증가 등의 부작용이 나타났으며 임상증상도 개선되지 않았다.
- 따라서 본 증례에서도, fludrocortisone으로 부신피질기능저하증이 조절 되지 않고 다른 부작용을 유발하여 DOCP로 치료약물을 전환하여 이러한 문제점을 해소하고자 하였다. DOCP로 전환 후 12일째 재진 시 전해질 농도는 모두 정상 범위 안에 있었으며, glucocorticoid 과량투여와 관련된 임상 증상도 모두 소실되었다. 이와 같이 임상증상의 소실과 전해질 불균형 해소, 정상 질소혈중 농도 유지는 DOCP가 mineralocorticoid 보충에 효과적이라고 볼 수 있다(11).
- 2 mg/kg/q24h)으로 보충 가능하며(7), 대개는 초기에만 glucocorticoid를 공급하며, 점차 감량하여 궁극적으로는 투여를 중단하게 된다. 본 증례에서도, glucocorticoid 투여 용량을 점진적으로 감량하여 중단하였으며, glucocorticoid 부족으로 인한 식욕부진이나 기력저하, 소화기 증상 등은 보이지 않고 잘 유지되고 있다.
- 부신피질기능저하증에서 fludrocortisone이나 DOCP 장기간 투여 시, 약물에 따른 예후는 크게 차이가 없는 것으로 보고되어 있으나, fludrocortisone으로 잘 유지가 되지 않는 환자의 경우에서 DOCP로 전환 후 임상증상 개선 및 전해질 불균형이 해소됨을 여러 연구에서 보여주고 있다(5,6,7,8). 본 환자 또한 DOCP로 전환 후, 16개월 동안 임상증상 개선과 전해질 불균형 해소 상태를 유지하고 있다.
- 3년령 암컷 Cocker Spaniel이 구토, 식욕감소 등의 위장관계 증상 및 질소혈증이 치료 후 개선되었다가 다시 재발하는 경향을 보여 서울대학교 수의과대학 부속동물병원에 내원하였다. 임상증상과 전해질 불균형, ACTH 자극 시험을 통해 부신피질기능저하증으로 진단받은 후 fludrocortisone으로 치료를 시작하였으나 임상증상개선 및 전해질 불균형이 개선되지 않았다. 따라서 계속적인 증량이 필요했으며 이런 증량으로 인해 glucocorticoid의 과량투여로 인한 다음, 다뇨, 체중 증가 등의 부작용이 나타났다.
- 따라서 계속적인 증량이 필요했으며 이런 증량으로 인해 glucocorticoid의 과량투여로 인한 다음, 다뇨, 체중 증가 등의 부작용이 나타났다. 이 환자의 치료 약물을 fludrocortisone에서 DOCP로 교체 후 임상증상이 모두 개선되었으며 부작용도 해소되었다. 따라서 fludrocortisone에 의해 전해질 불균형이 교정되지 않고 지속적인 증량으로 인한 부작용이 나타나는 환자에서는 DOCP로의 교체가 바람직할 것으로 생각된다.
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