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문제 정의
- 급성 전방 십자 인대 파열의 치료의 한 방법으로 관절경 적 봉합술은 근위부 단독파열이면서 활막손상이 없는 경우 에 한해서 시도해 볼 수 있는 유용한 술식이라고 사료되어 이의 결과를 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.
- 본 논문의 경우 근위 경골부나 대퇴골 원위부에 pullout봉합을 위한 최소한의 절개를 통하여 급성 전방 십자 인대를 봉합하여 비고적 좋은 결과를 얻었다. 그러나 관절 경시 전방 십자 인다의 파열의 양상에 따라 관절의 이완이 나 운동 장해의 발상에 차이가 있었음을 알 수 있었다.
- 전방 십자 인대 봉합술은 과거부터 가장 많이 시행되어 왔던 치료방법이지 만, 광범위한 절개 및 수술 후 고정 등에 따른 합병증 등으 로 그 문제점이 지적되어 왔다. 본 연구의 목적은 급성 전방 십자 인대 파열 환자에서 관절경을 이용한 최소한의 절 개에 의한 봉합술 후 조기 운동을 시행하여 그 결과를 알아 보는데 있다.
제안 방법
- 1 PDS II 봉합사(Polydioxanone, Ethicon, Johnson & Johnson, USA)를 통과시키며, 3개는 파열부에 인집하여 통과시키며, 2개는 십자 인대의 전반적인 형태유지를 위하여 파열 원위부의 손상이 없는 부 분을 통과시킨다. 5개의 봉합사를 대퇴골 터널로 삽입된 안내자를 통하여 대퇴골 외과를 통하여 뽑아낸 후 외과의 피질골 위로 묶어서 전방 십자 인대의 파열부위를 접근시켜 봉합하며, 이때 슬괸절의 위치는 30도 굴곡위로 유지한다 (Fig. 1). 원위부와 근위부의 복합파열의 경우 원위부파열 에 대하여 추가로 봉합을 시행 하였다(Fig.
- 신전 장해를 보인 7례에서 평균 3도(2〜5도)의 신전 장해가 있었으며 지속적인 신전운동을 정적 신전방법 (static stretching)으로 시행하여 4례에서 호전을 보였으나 3 례는 신전장해가 지속되었다. 굴곡 장해를 보인 5례는 모 두 90도 이상의 굴곡이 되지 않았으며 수동적인 운동 (passive exercise)으로 굴곡장해가 호전되지 않아 이중 3례는 관절막 유리술(arthrolysis)를 시행하였다.
- 동반손상은 내측 측부 인대 손상 환자만을 대상으로 하였 고 전방 십자 인대 단독 손상은 24례였고 내측 측부 인대 손상이 동반된 경우는 15례였다. 내측 측부 인대 손상에 대 하여는 모두 보조기를 이용한 보존적요법으로 치료하였다.
- 수술 방법은 근위부 파열의 경우 대퇴골 내과를 통하여 pull-out봉합을 시행하였고, 원위부 파열은 경골 근위부 를, 중간부 파열은 양측 모두를 통하여 봉합을 시행하였다. 근위부 파열의 경우 대퇴골 외과 전방 십자 인대 해부학적 부착부에 골 터널을 위한 최소한의 골 노출을 시킨 후 대퇴 골 외과 부에 약 3 cm정도의 절개를 가한 후 영상증폭장 치 유도하에 두개의 천공 안내자(drill guide)를 삽입시켜 대퇴골 외과의 골 노출부까지 연결되는 터널을 만든다.
- 2). 수술 후 약 2주간은 대퇴사두근의 수축운동만 시키며, 2주 후부터 10〜60도의 관절각도에서 운동을 시작하여 6주째까지 점 진적으로 운동범위를 증가시키며 이과정은 모두 보조기 착 용하에서 시행하였다. 그 외의 재활운동은 전방 십자 인대 재건술과 동일하게 시행하였다.
- 수술 직후 체중부하 보행을 시켰으며, 목발은 대퇴사두근의 조절(quadriceps control)이 될 경우 제기하였다. 수술 후 환자에게는 원칙적으 로 폐쇄역학사슬운동(closed kinetic chain exercise)만 을 시행하였다.
- 전방 십자 인대의 파열에 대한 치료로 Robson⑸이 처음 봉합술을 보고한 이래 다양한 방법이 소개되어 왔다 5'9'l2J3). 수술방법은 일차 봉합술 , 일차 봉합술 및 보강술, 일차 재건술로 대별할수 있으며 보강술은 인공인대(LAD), 슬개인대. 반건양건, 장경인대 등을 이용하며 일차 재건술 시는 골-슬개건-골, 반건양건을 이용하고 있다 Odensten 등'°＞과 Andersson 등*에 의하면 장경인대로 보강한 일차 봉합술이 보강하지 않은 일차 봉합술보다 좋은 결과를 얻었 으며, 일차 봉합술만 시행한 경우 보존적 요법으로 가료한 경우와 차이가 없다고 하여 보강술을 강조하였다.
- 1). 원위부와 근위부의 복합파열의 경우 원위부파열 에 대하여 추가로 봉합을 시행 하였다(Fig. 2). 수술 후 약 2주간은 대퇴사두근의 수축운동만 시키며, 2주 후부터 10〜60도의 관절각도에서 운동을 시작하여 6주째까지 점 진적으로 운동범위를 증가시키며 이과정은 모두 보조기 착 용하에서 시행하였다.
- 파열의 위치, 복합파열의 여부, 활막의 상태, 내측 측부 인대 손상 여부 등을 조사하였고 이학적 검사, 관절 운동범 위, KT-1OOO을 이용한 전방 전위 검사 및 Lyshohn평가 등을 이용하여 위의 양상에 따른 수술 결과를 평가하였다.
대상 데이터
- 2001년 1월부터 2002년 12월까지 슬관절의 급성 전방 십자 인대 파열로 내원하여 인대 봉합술로 치료받은 환자 중 최소 6개월 이상 추시 관찰되었던 38명（39례）을 대상 으로 하였으며, 평균 추시 관찰 기간은 평균 11개월 （6〜25개월）이었다. 남자가 28명（29례）, 여자가 10명이 었고 평균연령은 32세（14〜52세）였고, 수상 기전은 24명 이 스포츠 활동 중 수상 당하였으며, 이중 스키 손상이 가 장 많았다.
- 동반손상은 내측 측부 인대 손상 환자만을 대상으로 하였 고 전방 십자 인대 단독 손상은 24례였고 내측 측부 인대 손상이 동반된 경우는 15례였다. 내측 측부 인대 손상에 대 하여는 모두 보조기를 이용한 보존적요법으로 치료하였다.
- 파열 부위의 활막이 유지된 경우는 23례였으며, 부분파열 이 10례, 인대 주위로 활막이 완전파열된 경우는 6례였다.
데이터처리
- 통계학적 분석은 파열양상에 따른 운동장해의 평가는 Student's t-test를 이용하였고, 전방 불안정성과 파열 양상의 평가는 2-way ANOVA analysis를 이용하였다. 모든 통계학적인 분석은 P=0.
성능/효과
- 관절경하 봉합술은 환자에 따라 좋은 결과를 얻을 수 있 는 유용한 방법으로 사료되며, 대부분의 전방십자인대의 혈 류가 원위부에서 기시하므로"气 이의 보존이 가능한 근위 부 파열과 함께 활막의 손상이 없는 경우 가장 좋은 적응증 이 되는 것으로 생각되었다. 그러나 복합 파열이나 중간 혹 은 원위부 파열이 있거나 활막의 손상이 있는 환자에서 봉 합술을 시행할 경우 관절강직, 관절이완 등에 의한 수술실 패 가능성이 높은 것으로 나타났다.
- 이 중 4례는 인대 재건술로 치료하였으며, 2려는 재건술을 권유하였으나 환자가 거부하여 추시 관찰중이다. Lysholm 평가상 8례(21约에서 최우수(95〜100점), 19례49%) 에서 우수(85〜94점), 6례(15%)에서 보통(68〜80점), 6례(15%)에서 불량(50〜63점)으로 평가되었다.
- 본 논문의 경우 근위 경골부나 대퇴골 원위부에 pullout봉합을 위한 최소한의 절개를 통하여 급성 전방 십자 인대를 봉합하여 비고적 좋은 결과를 얻었다. 그러나 관절 경시 전방 십자 인다의 파열의 양상에 따라 관절의 이완이 나 운동 장해의 발상에 차이가 있었음을 알 수 있었다. 전 방 십자 인대는 대부분 근위부에서 파열되며, 이때 활막의 손상도 비교적 적었고, 일차적인 봉합술로 양호한 결과를 얻었다.
- 관절경하 봉합술은 환자에 따라 좋은 결과를 얻을 수 있 는 유용한 방법으로 사료되며, 대부분의 전방십자인대의 혈 류가 원위부에서 기시하므로"气 이의 보존이 가능한 근위 부 파열과 함께 활막의 손상이 없는 경우 가장 좋은 적응증 이 되는 것으로 생각되었다. 그러나 복합 파열이나 중간 혹 은 원위부 파열이 있거나 활막의 손상이 있는 환자에서 봉 합술을 시행할 경우 관절강직, 관절이완 등에 의한 수술실 패 가능성이 높은 것으로 나타났다. 수술 전 봉합술 후 필 요시에는 재건술로 이행할 수 있음에 대한 충분한 설명과 환자로부터의 동의를 구하는 것이 치료에 우선하여 필수적 이었다.
- 내측 측부 인대 손상 여부에 따른 술후 운동장해는 내측 측부 인대 손상이 있었던 15례중 5례(33%), 없었던 24 례 중 3례(13%)로 내측 측부 인대 손상시 의미있게 높은 빈도를 보였다(p=0.013)(Table 1).
- 부위별 술후 운동장해는 근위부 복합 파열(13례)에서 4 례(31%), 근위부 단독파열(22례)에서 3례(14%), 원위부 단독파열(3례)에서 1례(33%)로, 근위부 단독파열에서 의 미있게 낮은 빈도를 보였다(p=0.024). 활막의 파열 유무 에 따른 술후 운동장해는 활막의 파열이 있었던 16례 중 5례(31%), 활막의 파열이 없었던 23례 중 3례(13%) 로, 활막의 파열이 있을 경우 의미있게 높은 빈도를 보였다 (p=0.
- 수술 후 감염등의 합병증은 관찰되지 않았으며, 절개 부 위의 이환이 발생된 경우는 없었다.
- 술후 Lachman검사 상 전방전위 정도는 grade 0이 3 례, grade 1°1 21례, grade 2가 12례, grade 3°1 3례 였으며, KT-1000검사 상 평균 7.4 mm(1.2~16.2mm)의 전방 전위를 보였다. 축 이동(pivot shift)현상이 발생된 경우는 6례로, 모두 술후 6개월 이내에 발생되었다.
- 술후 운동장해는 8례(21%)에서 발생되었으며, 신전 장 해가 3례, 굴곡 장해가 1례, 신전 및 굴곡 장해가 4례였 다. 신전 장해를 보인 7례에서 평균 3도(2〜5도)의 신전 장해가 있었으며 지속적인 신전운동을 정적 신전방법 (static stretching)으로 시행하여 4례에서 호전을 보였으나 3 례는 신전장해가 지속되었다. 굴곡 장해를 보인 5례는 모 두 90도 이상의 굴곡이 되지 않았으며 수동적인 운동 (passive exercise)으로 굴곡장해가 호전되지 않아 이중 3례는 관절막 유리술(arthrolysis)를 시행하였다.
- 환자는 수상 후 자기공명영상 촬영과 이학적 검사 상 전방 십자 인대 파열이 확인된 환자 중 급성손상 환자로 수술 은 수상 후 평균 15일(2〜30일)에 시행하였고, 모두 일차 봉합술을 시행하였으며 수술전에 봉합술의 실패시 추후 재 건술을 시행할 수 있다는 가능성에 동의한 환자였다.
- 근위부 파열에 동반되어 타 부위의 파열이 동시에 발생된 경우에도 수술 후 운동 장해 나 전방 이동의 정도•가 근위부만 파열된 경우보다 많아 수술 후 합병증의 발생에 대하여 주의를 요할 것으로 사료된 다. 활막의 상태도 봉합술 후 결과에 중요하며, 활막의 보 존상태에 따라 봉합술 후 인대 유합에 영향을 미치는 것으 로 판단되었다. 전방 십자 인대의 파열과 동반되어 내측 측 부인대의 파열이 발생한 경우는 이의 동반치료에 대하여 의 견이 다양하나L이운동 장해의 발생에 특히 주의해야 할 것으로 사료된다.
- 024). 활막의 파열 유무 에 따른 술후 운동장해는 활막의 파열이 있었던 16례 중 5례(31%), 활막의 파열이 없었던 23례 중 3례(13%) 로, 활막의 파열이 있을 경우 의미있게 높은 빈도를 보였다 (p=0.037).
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