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문제 정의
- 본 연구는 전방십자인대 파열을 동반한 내반슬에 있어서 전방십자인대 재건술과 경골 근위부 절골술 동시 치료와 전방십자인대 재건술 단독 치료의 결과를 임상적 및 방사선학적 측면에서 비교함으로써 그 유용성에 대해 알아보고자 한다.
제안 방법
- 2005년 3월부터 2007년 2월까지 전방십자인대 파열과 슬관절 내반 변형을 동반한 환자에서 근위 경골 절골술과 전방십자인대 재건술을 동시 시행한 8예와 전방십자인대 재건술만을 단독 시행한 13예를 비교하였다. 수술은 전방십자인대 파열 진단 후 부종이 가라앉고 관절운동이 전 범위에서 충분히 회복된 후에 시행하였으며, 내측 관절면의 압통, 보행시 발생하는 내반 thrust, 대퇴 경골 각이 0。이하인 내반슬, 자기공명영상(magnetic resonance imaging, MRI) 또는 관절경상 확인된 내측 관절 연골 손상, outerbridge 분류상 등급2 이상의 관절 연골면 손상 중 세가지 이상의 소견을 보일 때 전방십자인대 재건술과 함께 근위 경골 절골술을 시행하였다.
- 근위 경골 절골술과 전방 십자 인대 재건술을 동시 시행한 경우 Outerbridge scale 상 2등급의 내측 관절면 연골 손상이 8예 중 6예에서 관찰되었으며, 2예는 등급 3의 연골 손상 소견을 보였다. 5예에서 내측 반월상 연골판 파열이 관찰되었으며, 이 중 4예는 내측 반월상 연골판 후각부의 수평 파열 양상의 부분 파열 소견보여 부분 절제술을 시행하였고, 1예는 내측 반월상 연골판의 양동이 손잡이형 파열 소견보여 봉합 술을 시행하였다. 전방십자인대 재건술만을 단독 시행한 경우 모든 예에서 방사선상 관절염 소견은 관찰되지 않았으며 outerbridge scale 2등급의 내측 관절면 연골 손상이 13예중 2예에서 관찰되었다.
- Ligament Plate®는 감입(impaction) 후 나사고정을 시행하였으며, 경골부의 고정은 6.5 mm 해면골 나사(cancellous screw)와 와셔(washer)를 이용하여 말단 매듭과 견인 매듭의 이중 고정을 시행하였다.
- 대퇴 터널은 외상과 (lateral epicondyle)의 근위부로 약 2 내지 3 cm를 절개하고 외측 광근(vastus lateralis)과 활액막(synovium)을 상방으로 견인하여 Ligament Plate® (Solco, Seoul, Korea) 가 삽입될 공간을 확보한 후 슬관절을 70° 굴곡 상태에서 관절경을 전내측 입구(anteromedial portal)에 위치시키고 유도관(guide)을 70°로 맞춘 후 중앙 입구(central portal) 에 위치시킨 후 과간 절흔의 후방 내측 부위(over the top)에서 5 mm 전방, 10시 또는 2시 방향으로 유도핀을 outsidein 방법으로 삽입하였다. 경골 터널 형성을 위해 유도핀을 경골 절골부위 근위부 2 cm, 금속판 전방부에서 1.5 cm 전방으로부터 후방십자 인대 기시부로부터 전방 7 mm, 외측 반월상 연골 기시부 내측을 향하도록 삽입하였다. 유도핀 삽입 후 영상 증강기(image intensifier)를 이용하여 대퇴 유도핀의 위치가 10시 또는 2시에 위치하였는지를 확인하였다.
- 관절경을 시행하여 남아 있는 전방십자인대를 제거 후 절흔 성형술(notchplasty)을 시행하였다. 대퇴 터널은 외상과 (lateral epicondyle)의 근위부로 약 2 내지 3 cm를 절개하고 외측 광근(vastus lateralis)과 활액막(synovium)을 상방으로 견인하여 Ligament Plate® (Solco, Seoul, Korea) 가 삽입될 공간을 확보한 후 슬관절을 70° 굴곡 상태에서 관절경을 전내측 입구(anteromedial portal)에 위치시키고 유도관(guide)을 70°로 맞춘 후 중앙 입구(central portal) 에 위치시킨 후 과간 절흔의 후방 내측 부위(over the top)에서 5 mm 전방, 10시 또는 2시 방향으로 유도핀을 outsidein 방법으로 삽입하였다.
- 전방십자인대 재건술만을 단독 시행한 경우 모든 예에서 방사선상 관절염 소견은 관찰되지 않았으며 outerbridge scale 2등급의 내측 관절면 연골 손상이 13예중 2예에서 관찰되었다. 내측 반월상 연골판 파열 8예 중 부분 수평파열 양상을 보인 7예는 부분 절제술을, 종파열 양상을 보인 1예는 봉합술을 시행하였으며, 외측 반월상 연골판 부분 횡파열 손상이 1예로 부분 절제술을 시행하였다.
- 대퇴 터널은 외상과 (lateral epicondyle)의 근위부로 약 2 내지 3 cm를 절개하고 외측 광근(vastus lateralis)과 활액막(synovium)을 상방으로 견인하여 Ligament Plate® (Solco, Seoul, Korea) 가 삽입될 공간을 확보한 후 슬관절을 70° 굴곡 상태에서 관절경을 전내측 입구(anteromedial portal)에 위치시키고 유도관(guide)을 70°로 맞춘 후 중앙 입구(central portal) 에 위치시킨 후 과간 절흔의 후방 내측 부위(over the top)에서 5 mm 전방, 10시 또는 2시 방향으로 유도핀을 outsidein 방법으로 삽입하였다.
- 대퇴부고정은 이식건을 Ligament Plate®에 건 후 이식건 견인을 시행하였다.
- 방사선학적 평가는 Telos® device (Telos, Weiterstadt, Germany) 를 이용하여 건측과 비교한 30°와 90°전방 전위 긴장 방사선 검사와, 전체중 부하 하지 전장 방사선 사진을 이용하여 측정한 대퇴-경골각과 역학적 축 편향(mechanical axis deviation)을 평가하였다.
- 전방십자인대 재건술 후 경골 절골 부위에 동종골을 이식 한 후 표재 내측 측부 인대를 재부착하였다. 수술 후는 완전 신전 부목으로 고정하였고, 수술 후 2 내지 3일 후에 수동적 관절 운동을 시행하였으며 체중 부하는 술후 2개월에 시행하였다.
- 이식건 채취 후 표재 내측 측부 인대를 경골 부위에서 골막하(subperiosteal) 박리를 시행하였다. 슬개건 부착 부위의 골절을 예방하기 위하여 경골 결절을 전방으로부터 약 1 cm 남겨두고 원위부로 약 1 cm 정도 전기톱을 이용하여 절골을 시행하였고 경골 내측 고평부 4 cm 원위부에서 외측 고평부1 cm 원위부로 유도핀 2개를 전, 후방에 삽입 후 이를 따라 전기톱과 절골도(osteotome)로 경골 외측 피질골은 남겨 두고 절골을 시행하였다. 절골 부위에 절골도를 연속적으로 삽입하여 신연 후 신연기를 경골의 후내측에 장착하였다.
- 절골 부위에 절골도를 연속적으로 삽입하여 신연 후 신연기를 경골의 후내측에 장착하였다. 신연 정도는 영상 증폭 장치 전후면상에서 전기 소작선(electrocautery cable)을 이용하여 대퇴 골두 중심에서 족근 관절 중앙을 연결한 선이 슬관절의 중앙을 지나도록 하였고 측면상 미리 확인한 후방 경사에 유사하도록 정열하였다. 정열 확인 후 locking compression plate®(LCP, Synthes, West Chester, PA, USA)를 가급적 후방 피질골에 가깝게 고정하였고, 이는 전방십자인대 재건술시 경골 터널과 나사가 만나는 것을 방지하기 위함이었다.
- 위 경골 절골술과 전방십자인대 재건술을 동시 시행한 경우는 관절경 시행 후 슬개건 내측부를 따라 L 모양의 절개를 가한 후 슬근건을 채취한 후 채취된 슬근건을 4 혹은 6겹으로 만들어 말단 매듭(terminal tie)과 견인 매듭(tension tie)의 이중 매듭(double tie)을 만들었다. 매듭을 만든 슬근 건은 전긴장(pretensioning)을 준 후 재건술을 시행하기 전까지 긴장을 유지하였다.
- 5 cm 전방으로부터 후방십자 인대 기시부로부터 전방 7 mm, 외측 반월상 연골 기시부 내측을 향하도록 삽입하였다. 유도핀 삽입 후 영상 증강기(image intensifier)를 이용하여 대퇴 유도핀의 위치가 10시 또는 2시에 위치하였는지를 확인하였다. 이식건의 굵기에 맞는 크기의 확공기로 outside-in 방법으로 확공 (reaming)하여 터널 형성 후 제작된 확공기와 펀치(punch) 를 이용하여 Ligament Plate®가 삽입될 공간을 만들었다.
- 이식건 채취 후 표재 내측 측부 인대를 경골 부위에서 골막하(subperiosteal) 박리를 시행하였다. 슬개건 부착 부위의 골절을 예방하기 위하여 경골 결절을 전방으로부터 약 1 cm 남겨두고 원위부로 약 1 cm 정도 전기톱을 이용하여 절골을 시행하였고 경골 내측 고평부 4 cm 원위부에서 외측 고평부1 cm 원위부로 유도핀 2개를 전, 후방에 삽입 후 이를 따라 전기톱과 절골도(osteotome)로 경골 외측 피질골은 남겨 두고 절골을 시행하였다.
- 이식건의 굵기에 맞는 크기의 확공기로 outside-in 방법으로 확공 (reaming)하여 터널 형성 후 제작된 확공기와 펀치(punch) 를 이용하여 Ligament Plate®가 삽입될 공간을 만들었다.
- 2005년 3월부터 2007년 2월까지 전방십자인대 파열과 슬관절 내반 변형을 동반한 환자에서 근위 경골 절골술과 전방십자인대 재건술을 동시 시행한 8예와 전방십자인대 재건술만을 단독 시행한 13예를 비교하였다. 수술은 전방십자인대 파열 진단 후 부종이 가라앉고 관절운동이 전 범위에서 충분히 회복된 후에 시행하였으며, 내측 관절면의 압통, 보행시 발생하는 내반 thrust, 대퇴 경골 각이 0。이하인 내반슬, 자기공명영상(magnetic resonance imaging, MRI) 또는 관절경상 확인된 내측 관절 연골 손상, outerbridge 분류상 등급2 이상의 관절 연골면 손상 중 세가지 이상의 소견을 보일 때 전방십자인대 재건술과 함께 근위 경골 절골술을 시행하였다. 근위 경골 절골술과 전방십자인대 재건술을 동시 시행한 경우 8예 모두 남자였고, 평균 나이는 34.
- 전방십자인대 재건술 후 경골 절골 부위에 동종골을 이식 한 후 표재 내측 측부 인대를 재부착하였다. 수술 후는 완전 신전 부목으로 고정하였고, 수술 후 2 내지 3일 후에 수동적 관절 운동을 시행하였으며 체중 부하는 술후 2개월에 시행하였다.
- 슬개건 부착 부위의 골절을 예방하기 위하여 경골 결절을 전방으로부터 약 1 cm 남겨두고 원위부로 약 1 cm 정도 전기톱을 이용하여 절골을 시행하였고 경골 내측 고평부 4 cm 원위부에서 외측 고평부1 cm 원위부로 유도핀 2개를 전, 후방에 삽입 후 이를 따라 전기톱과 절골도(osteotome)로 경골 외측 피질골은 남겨 두고 절골을 시행하였다. 절골 부위에 절골도를 연속적으로 삽입하여 신연 후 신연기를 경골의 후내측에 장착하였다. 신연 정도는 영상 증폭 장치 전후면상에서 전기 소작선(electrocautery cable)을 이용하여 대퇴 골두 중심에서 족근 관절 중앙을 연결한 선이 슬관절의 중앙을 지나도록 하였고 측면상 미리 확인한 후방 경사에 유사하도록 정열하였다.
데이터처리
- 통계학적 분석은 SPSS ver. 16 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA)를 사용하였으며, Mann-Whitney 비모수 검정을 시행하여 각 군간 비교를 시행하였고 수술 전후의 결과 비교는 Wilcoxon signed rank test를 이용하여 비교하였다 유의 수준이 0.05 미만일 때 통계적으로 의의가 있는 것으로 판정하였다.
이론/모형
- 방사선학적 평가는 Telos® device (Telos, Weiterstadt, Germany) 를 이용하여 건측과 비교한 30°와 90°전방 전위 긴장 방사선 검사와, 전체중 부하 하지 전장 방사선 사진을 이용하여 측정한 대퇴-경골각과 역학적 축 편향(mechanical axis deviation)을 평가하였다. 대퇴-경골각은 Bauer 등12)의 방법에 의해 대퇴골과 경골의 해부학적 축 사이의 각을 측정하였고, 역학적 축 편향은 경골 고평부의 중앙을 0으로 하여 하지의 역학적 축이 내,외측 구획의 경골 고평부를 통과하는 점의 백분율로 측정하였다.
- 임상적 평가는 Lysholm 점수, IKDC 점수, Lachman 검사, pivot shift 검사 그리고 KT-2000 관절계 검사를 이용 하였고, 특히 운동 능력 평가를위해 Tegner 운동 점수(Tegner activity scale)10)와 Cincinnati 운동 점수(Cincinnati sports activities rating scale)11)를 평가하였다. 방사선학적 평가는 Telos® device (Telos, Weiterstadt, Germany) 를 이용하여 건측과 비교한 30°와 90°전방 전위 긴장 방사선 검사와, 전체중 부하 하지 전장 방사선 사진을 이용하여 측정한 대퇴-경골각과 역학적 축 편향(mechanical axis deviation)을 평가하였다.
성능/효과
- 근위 경골 절골술과 전방십자인대 재건술을 동시 시행한 경우, Lysholm 점수는 수술 전 평균 60.0±8.5점에서 최종 추시 시 평균 93.8±5.5점으로 호전되었으며(p<0.05), IKDC 점수는 수술 전 C등급이 7예, B등급이 1예에서 최종 추시 시 A등급이 6예, B등급이 2예로 호전되었다(p<0.05).
- 수술 전 Lachman 검사는 고도 양성이 2예(15.4%), 중등도 양성이 8예(61.5%), 경도 양성이 3예(23.1%)에서 최종 추시 시 경도 양성 2예(15.4%)를 제외한 모든 예(84.6%)에서 음성 소견을보였으며(p<0.05), 수술 전 pivot shift 검사는 고도 양성이 1예(7.7%), 중등도 양성이 4예(30.8%), 경도 양성이 8예 (61.5%)에서 최종 추시 시 경도 양성의 2예(15.4%)를 제외한 모든 예(84.6%)에서 음성 소견을 보였다(p<0.05).
- 수술 전 Lachman 검사는 고도(3°) 양성이 5예(62.5%), 중등도(2°) 양성이 1예(12.5%), 경도(1°) 양성이 2예(25.0%)에서 최종 추시 시 경도 양성 2예(25.0%)를 제외한 모든 예(75.0%)에서 음성 소견을 보였으며(p<0.05), 수술 전 pivot shift 검사는 중등도 양성이 2예(25.0%), 경도 양성이 6예(75.0%)에서 최종 추시 시 경도 양성의 2예(25.0%)를 제외한 모든 예 (75.0%)에서 음성 소견을 보였다(p<0.05).
- 수술 전 Tegner 운동 점수는 5.8±1.2, 최종 추시 시 Tegner 운동 점수는 4.9±1.5점, Cincinnati 운동 점수는 57.9±14.4점이었다.
- 양 군간 IKDC 점수, Lysholm 점수, Lachman 검사, pivot shift 검사, KT 2000 관절계 검사 등의 임상적 결과에서는 유의한 차이를 보이진 않았으나(p>0.05), Tegner 운동 점수, Cincinnati 운동 점수는 근위 경골 절골술과 전방십자 인대 재건술을 동시 시행한 군이 전방십자인대 재건술만을 단독 시행한 군보다 유의하게 낮았다(p<0.05) (Table 1).
- 5예에서 내측 반월상 연골판 파열이 관찰되었으며, 이 중 4예는 내측 반월상 연골판 후각부의 수평 파열 양상의 부분 파열 소견보여 부분 절제술을 시행하였고, 1예는 내측 반월상 연골판의 양동이 손잡이형 파열 소견보여 봉합 술을 시행하였다. 전방십자인대 재건술만을 단독 시행한 경우 모든 예에서 방사선상 관절염 소견은 관찰되지 않았으며 outerbridge scale 2등급의 내측 관절면 연골 손상이 13예중 2예에서 관찰되었다. 내측 반월상 연골판 파열 8예 중 부분 수평파열 양상을 보인 7예는 부분 절제술을, 종파열 양상을 보인 1예는 봉합술을 시행하였으며, 외측 반월상 연골판 부분 횡파열 손상이 1예로 부분 절제술을 시행하였다.
- 전방십자인대 재건술만을 단독 시행한 경우, 30°전방 전위 긴장 방사선 검사는 건측에 비해 수술 전 평균 3.9±2.5 mm 에서 최종 추시 시 평균 1.1±0.8 mm의 차이를 보였고 (p<0.05), 90° 전방 전위 긴장 방사선 검사는 건측에 비해 수술 전 평균 4.1±3.6 mm에서 최종 추시 시 평균 1.5±0.9 mm의 차이를 보였다(p<0.05).
- 전방십자인대 재건술만을 단독 시행한 경우, Lysholm 점수는 수술 전 평균 65.8±15.5점에서 최종 추시 시 평균 96.4±3.0점으로 호전되었으며(p<0.05), IKDC 점수는 수술 전 D등급이 2예, C등급이 7예, B등급이 4예에서 최종 추시 시 A등급이 10예, B등급이 3예로 호전되었다(p<0.05).
후속연구
- 본 연구에서도 근위 경골 절골술과 전방십자인대 재건술 동시 치료 군이 전방십자인대 재건술 단독 치료 군과 비교했을 때 임상적, 방사선적 결과에 차이가 없었으나, Tegner 운동 점수와 Cincinnati 운동 점수가 낮게 측정되어 운동 능력에 제한이 있을 수 있다고 생각되며, 이는 절골술시 발생되는 연부조직 조작으로 인해 생길 수 있는 경도의 관절 강직, 체중 부하시까지 더 긴 시간을 요구한다는 점 등이 운동 능력 저하에 기여하리라 사료된다. 본 연구는 적은 환자수를 대상으로 비교적 짧은 추시를 시행했다는 점에서 한계가 있으며 추가적인 연구가 필요할 것으로 생각된다.
- 또한 Dejour 등21) 은 근위 경골 절골술과 전방십자인대 재건술 동시 치료에서 만족스러운 증상 호전을 보이지만 35%에서는 스포츠 활동에 복귀하지 못한다고 하였다. 본 연구에서도 근위 경골 절골술과 전방십자인대 재건술 동시 치료 군이 전방십자인대 재건술 단독 치료 군과 비교했을 때 임상적, 방사선적 결과에 차이가 없었으나, Tegner 운동 점수와 Cincinnati 운동 점수가 낮게 측정되어 운동 능력에 제한이 있을 수 있다고 생각되며, 이는 절골술시 발생되는 연부조직 조작으로 인해 생길 수 있는 경도의 관절 강직, 체중 부하시까지 더 긴 시간을 요구한다는 점 등이 운동 능력 저하에 기여하리라 사료된다. 본 연구는 적은 환자수를 대상으로 비교적 짧은 추시를 시행했다는 점에서 한계가 있으며 추가적인 연구가 필요할 것으로 생각된다.
- 전방십자인대 파열과 슬관절 내반 변형 동반시 근위 경골절골술과 전방십자인대 재건술의 동시 치료는 전방십자인대 재건술의 단독 치료에 비해 일상 생활면에서는 임상적, 방사선학적으로 차이가 없었지만 동시 치료의 경우 운동 능력에 있어서는 제한을 줄 수도 있다고 사료되며, 술후 운동능력의 향상을 위해 전방십자인대 재건술과 근위 경골 절골술을 동시에 시행한 경우는 보다 적극적인 재활 훈련과 함께 훈련 프로그램의 연구 및 개발이 필요하리라 사료된다.
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