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문제 정의
- 이에 본 연구에서는 상악 횡적 결핍으로 인해 상, 하악 치열 궁간에 5 mm 이상의 횡적 부조화를 가진 환자에서 Subtotal Le Fort I 골절단을 이용한 외과적 보조의 급속상악확장술 후 상, 하악의 악골 및 치아-치조골의 위치 변화 양상에 대해 평가하고자 하였다.
제안 방법
- 각 변수들에 대해 술 전에 측정된 계측치와 유지기간 후 측정된 계측치의 차이를 산출하고 구개확장장치의 확장량에 대한 변화 비율을 구하여 각 변수들의 변화 정도 및 양상을 평가하였다. 또한 상악 변수들의 회귀율을 구하기 위해 유지기간 후 측정된 계측치와 추적조사 기간에 측정된 계측치의 차이를 산출하고 구개확장장치의 확장량에 대한 변화 비율을 구하였다.
- 절개부위를 세척하고 3-0 Mersilk로 봉합한 후 압박 드레싱을 시행하였다. 감염을 예방하기 위해 술 후 3일 동안 항생제를 투여하였다.
- 견치에서 제1대구치까지 전정부위에 수평절개를 가하고 점막골막을 거상하여 이상구부터 익돌상악 접합부(pterygomaxillary junction)까지 상악 측벽에 골절선을 도안하고 reciprocating saw를 이용하여 이상구의 측하방부터 치근첨 상방 4~5 mm 높이를 따라 익돌상악 접합부까지 상악골 측벽 수평 골절을 시행하였다. 만곡된 골절기(curved osteotome)를 양측 상악결절과 익돌판의 접합부에 위치시키고 mallet으로 상악결절을 익돌판으로부터 분리하였다(Fig.
- 악골 및 치아-치조골의 위치변화를 평가하기 위해 정모 두부 규격방사선사진 촬영과 진단모형의 채득을 시행하였고, 진단 모형과 정모 두부규격방사선사진 상에서 술 전 및 술 후의 악골 및 치아에 대한 각 계측항목을 측정하였다. 계측점의 인지나 계측치의 측정시 발생하는 오차를 줄이기 위해 모든 환자의 두부 규격방사선사진 투사도 작성 및 계측은 동일인이 시행하였으며 2주 간격으로 각 2회 측정하여 그 평균값을 구하였다.
- 술 전에 미리 구개 확장장치를 상악 제1소구치와 제1대구치에 장착한 다음 전신마취나 정맥 진정요법을 병용한 국소마취를 시행하였다. 국소마취는 1:100,000 epinephrine을 함유한 2% lidocaine으로 양측 비구개신경, 대구개신경, 후상치조신경 및 안와하신경을 전달마취하고 비강저, 전비극(anterior nasal spine), 이상구(piriform aperture) 및 익돌판(pterygoid plate) 주위에 침윤마취를 시행하였다.
- 또한 구개확장장치의 확장량은 실제 악골 및 치아의 확장량과는 차이가 있다. 따라서 본 연구에서 치아 및 치조골의 변수들에 대해 유지기간 후 측정된 계측치와 추적조사 기간에 측정된 계측치의 차이를 산출하고 구개확장장치의 확장량에 대한 변화 비율로 회귀율을 구하였다. 유지기간 후 측정된 계측치와 추적조사 기간에 측정된 계측치의 차이는 교정치료에 의한 변화를 포함하고 있기 때문에 순수한 회귀에 의한 변화로는 볼 수 없다.
- 1). 또 reciprocating saw, 얇은 골절기 및 mallet을 이용하여 비강 측벽의 전방 1.5 cm 정도의 골절을 시행하였다. 상악 순소대(labial frenum) 부위에 수직절개를 가하고 얇은 골절기를 양측 상악 중절치 치근 사이의 정중부에 위치시키고 mallet을 사용하여 양측 상악 중절치 사이의 치조정으로부터 상방의 전비극까지 1.
- 각 변수들에 대해 술 전에 측정된 계측치와 유지기간 후 측정된 계측치의 차이를 산출하고 구개확장장치의 확장량에 대한 변화 비율을 구하여 각 변수들의 변화 정도 및 양상을 평가하였다. 또한 상악 변수들의 회귀율을 구하기 위해 유지기간 후 측정된 계측치와 추적조사 기간에 측정된 계측치의 차이를 산출하고 구개확장장치의 확장량에 대한 변화 비율을 구하였다.
- Lines8)와 Bell과 Epker17)는 정중구개골절과 상악골 측방 골절은 국소마취 하에 외래에서 간단하게 이루어질 수 있다고 하였다. 본 연구에서는 환자의 선호도나 전신 상태 등을 고려하여, 4명의 환자에서 전신마취를 시행하였고 9명의 환자에서 정맥진정을 병용한 국소마취를 시행하였다. 계획된 양의 상악 확장을 얻은 후 교정 치료는 Glassman 등18)의 치료계획에 따라 3개월의 유지가간 이후에 시작하였다.
- 본 연구에서는 횡적 상악 결핍으로 인해 상, 하악 치열궁간에 횡적 부조화가 5 mm 이상인 성인 환자 13명에 대하여 외과적 보조의 급속상악확장술을 시행하였다. 술 전과 유지 기간 후 악골 및 치아-치조골에 대한 변수를 측정하여 다음과 같은 결과를 얻었다.
- 5 cm 정도의 골절을 시행하였다. 상악 순소대(labial frenum) 부위에 수직절개를 가하고 얇은 골절기를 양측 상악 중절치 치근 사이의 정중부에 위치시키고 mallet을 사용하여 양측 상악 중절치 사이의 치조정으로부터 상방의 전비극까지 1.0~1.5 cm 깊이로 전방부 정중구개골절(anterior midpalatal osteotomy)을 시행하였다(Fig. 2).
- 본 연구는 2000년 5월부터 2003년 12월까지 부정교합을 주소로 전남대학교병원 교정과에 내원하여 횡적 상악 결핍과 관련된 치열안모 부조화로 진단 받은 13명의 환자를 대상으로 하였다. 수술 전에 상악 제1소구치와 제1대구치에 구개확장장치를 장착한 후 동일 술자에 의해 외과적 급속상악확장술을 시행하였다. 환자의 성별 분포는 남자가 5명, 여자가 8명이었으며, 평균 연령은 21.
- 수술시 1.0~1.5 mm 정도 구개봉합부를 이개하고 술 후 5일 동안 구개확장을 시도하지 않고 치유 기간을 허용한 다음 술 후 6일 째부터 구개확장장치를 하루에 2회로 나누어 각각 2/4회전(0.90 mm/day)하여 미리 계획한 상악 폭경을 얻을 때까지 상악을 확장하였다. 확장 완료 후 합성 레진이나 철선을 이용하여 구개확장장치를 고정한 다음 3개월의 유지 기간이 지난 후 교정치료를 시작하였다.
- 수술은 4명은 전신마취 하에 시행되었고, 9명은 정맥진정을 동반한 국소마취 하에 시행하였다. 모든 환자에서 술 후 경도의 부종이 나타났으나 심한 출혈 등의 이상 소견은 발생하지 않았다.
- 술 전과 3개월의 유지기간 후 구개확장장치 제거시, 그리고 추적조사 기간(8개월~3년, 평균 2년)에 알지네이트 인상을 채득한 후 진단모형을 제작하였다. 채득된 각각의 진단모형 상에서 다음과 같은 계측항목을 측정하였다.
- 술 전에 미리 구개 확장장치를 상악 제1소구치와 제1대구치에 장착한 다음 전신마취나 정맥 진정요법을 병용한 국소마취를 시행하였다. 국소마취는 1:100,000 epinephrine을 함유한 2% lidocaine으로 양측 비구개신경, 대구개신경, 후상치조신경 및 안와하신경을 전달마취하고 비강저, 전비극(anterior nasal spine), 이상구(piriform aperture) 및 익돌판(pterygoid plate) 주위에 침윤마취를 시행하였다.
- 악골 및 치아-치조골의 위치변화를 평가하기 위해 정모 두부 규격방사선사진 촬영과 진단모형의 채득을 시행하였고, 진단 모형과 정모 두부규격방사선사진 상에서 술 전 및 술 후의 악골 및 치아에 대한 각 계측항목을 측정하였다. 계측점의 인지나 계측치의 측정시 발생하는 오차를 줄이기 위해 모든 환자의 두부 규격방사선사진 투사도 작성 및 계측은 동일인이 시행하였으며 2주 간격으로 각 2회 측정하여 그 평균값을 구하였다.
- 전남대학교병원 구강악안면방사선과에 설치되어 있는 두부 방사선사진촬영기(Cephalograph X-ray unit, Model: Cranex 3+, Soredex CO., Helsinki, Finland)를 이용하여 술 전과 3개월의 유지 기간 후 구개확장장치 제거시, 그리고 추적조사 기간(8개월~3년, 평균 2년)에 각 환자의 정모 두부규격방사선사진을 촬영 하였다. 정모 두부규격방사선사진은 표적 필름거리 5 feet, 관전류 7~8 mA, 관전압 80 kVp, 노출시간은 1.
- 5 mm 정도 이개하였다. 절개부위를 세척하고 3-0 Mersilk로 봉합한 후 압박 드레싱을 시행하였다. 감염을 예방하기 위해 술 후 3일 동안 항생제를 투여하였다.
- 촬영된 각각의 두부규격방사선사진에 대해 투사도를 제작하고 비강 기저부 폭경의 변화를 측정하가 위해 Cg-ANS 선에 대한 좌우측 비강 측벽 하방의 가장 넓은 부위 사이의 거리를 측정하여 술 전과 술 후의 차이를 구하였다(Fig. 3).
- 90 mm/day)하여 미리 계획한 상악 폭경을 얻을 때까지 상악을 확장하였다. 확장 완료 후 합성 레진이나 철선을 이용하여 구개확장장치를 고정한 다음 3개월의 유지 기간이 지난 후 교정치료를 시작하였다.
대상 데이터
- 본 연구는 2000년 5월부터 2003년 12월까지 부정교합을 주소로 전남대학교병원 교정과에 내원하여 횡적 상악 결핍과 관련된 치열안모 부조화로 진단 받은 13명의 환자를 대상으로 하였다. 수술 전에 상악 제1소구치와 제1대구치에 구개확장장치를 장착한 후 동일 술자에 의해 외과적 급속상악확장술을 시행하였다.
데이터처리
- 각 변수들의 술 전과 술 후의 차이에 대해 paired t-test를 이용 하여 통계학적 분석을 시행하였고, 상관분석으로 얻어진 Pearson 상관계수로 각 변수들의 변화량 사이의 상관관계를 살펴보았다.
이론/모형
- 본 연구에서는 환자의 선호도나 전신 상태 등을 고려하여, 4명의 환자에서 전신마취를 시행하였고 9명의 환자에서 정맥진정을 병용한 국소마취를 시행하였다. 계획된 양의 상악 확장을 얻은 후 교정 치료는 Glassman 등18)의 치료계획에 따라 3개월의 유지가간 이후에 시작하였다.
성능/효과
- 1. 유지기간 후 비강의 폭은 장치의 총확장량에 대해 평균 12%(0~21%) 증가하였다.
- 2. 유지기간 후 상악 치간 폭경은 장치의 총확장량에 대해 견치 부위에서 70%(47~99%), 제1소구치 부위에서 95%(84~115%) 및 제1대구치 부위에서 77%(57~94%) 증가하였다.
- 3. 유지기간 후 상악 치조골 폭경은 견치 부위에서 66%(42~84%), 제1소구치 부위에서 74%(42~94%) 및 제1대구치 부위에서 57%(31~78%) 증가하였다.
- 4. 유지기간 후 구개부 깊이는 평균 1.2 mm (0.5~2.0 mm)로 감소하였다.
- 5. 유지기간 후 하악 견치의 치조골 폭경 및 치간 폭경과 하악 제1대구치의 치간 폭경 변화는 상악골 팽창에 따라 약간 증가한 양상을 보였다.
- 6. 비강의 폭경, 구개부 깊이, 상악 모든 치아의 치간 폭경 및 치조골 폭경, 하악 견치의 치간 폭경 및 치조골 폭경은 술 전에 비해 술 후에 유의한 차이를 보였다(paired t-test, p<0.05).
- 7. 상악 치간 폭경 및 치조골 폭경은 추적 조사 기간에 회귀에 의해 총확장량의 약 25%의 감소를 보였다.
- 제1대구치 부위의 치간 폭경 및 치조골 폭경의 변화 비율은 각각 77%와 57%로 견치 부위와 비슷한 증가 소견을 보였다. 각 부위별 치간 폭경의 증가는 치조골 폭경의 증가보다 더 큰 변화 양상을 보였다(Fig. 7).
- 0 mm)였으며, 제1소구치 부위와 제1대구치 부위에서의 변화는 미미하였다. 각 치아별 치간 폭경의 변화와 치조골 폭경의 변화는 견치 부위에서만 매우 높은 상관관계를 보였다 (p<0.01)(Table 1).
- 구개확장장치의 평균 확장량을 기준으로 각 부위별 변수들의 변화 양상은 제1소구치 부위에서 치간 폭경 및 치조골 폭경의 변화 비율이 각각 95%와 74%로 가장 크게 증가하였고, 견치 부위에서는 각각 70%와 66%의 변화를 보였다. 제1대구치 부위의 치간 폭경 및 치조골 폭경의 변화 비율은 각각 77%와 57%로 견치 부위와 비슷한 증가 소견을 보였다.
- 구개확장장치의 평균 확장량을 기준으로 각 부위별 변수들의 변화 양상을 살펴보면 하악 견치 부위의 치간 폭경 및 치조골 폭경의 변화 비율은 3%와 4%였으며, 하악 제1대구치 부위의 치간 폭경 변화 비율은 6%로 상악골 팽창에 따라 약간 증가한 양상을 보였다(Fig. 8).
- 구개확장장치의 평균 확장량을 기준으로 각 부위별 변수들의 회귀에 의한 변화율은 비강 폭경의 감소는 평균 4%였으며, 상악 견치 부위의 치간 폭경 감소는 평균8%였다. 상악 견치 부위의 치조골 폭경 감소는 평균 26%, 제1소구치 부위의 치간 폭경 및 치조골 폭경의 평균 감소는 각각 28%와 24%, 제1대구치부위의 치간 폭경의 감소는 평균 23%와 유사한 양의 감소를 보였다.
- 회귀에 의해 비강 폭경, 상악 치간 폭경 및 치조골 폭경의 감소를 확인할 수 있었다. 구개확장장치의 평균 확장량을 기준으로 각 부위별 변수들의 회귀율을 살펴보면 상악 견치 부위 치조골 폭경의 감소는 26%, 제1소구치 부위 치간 폭경 및 치조골 폭경의 감소는 각각 28%와 24%, 제1대구치 부위 치간 폭경의 감소는 23%로 유사한 양의 감소를 보였다. 그러나 술 후 회귀를 고려하여 충분한 확장을 얻은 후 교정치료를 시행하였기 때문에 회귀에 의한 악궁의 횡적결핍 소견은 보이지 않았다.
- 05). 또한 각 치아별 치간 폭경의 변화는 치조골 폭경의 변화와 매우 높은 상관관계를 보였다(Table 1).
- 모든 환자에서 계획한 상악 확장을 얻었으며 3개월의 유지 기간 후 구개확장장치의 평균 확장량은 9.6 mm (6.8~13.5 mm)였고, 확장에 따른 상악 중절치 사이의 치간이개는 평균 5.9 mm (4.0~8.5 mm)였다. 평균 추적조사 기간은 2년 (8개월~3년)이었다.
- Northway와 Meade12)는 협측 피질골 절단술과 정중구개골절단을 이용한 외과적 급속상악확장술 후 구개부 깊이의 감소를 보고하였다. 본 연구에서 구개부 깊이는 상악 확장 완료 후 1.2 mm 감소하여 술 전과 유의한 차이를 보였다.
- Chung과 Goldman13)은 외과적 급속상악확장술 후 상악 제1소구치와 제1대구치에서 약간의 근심협측으로의 회전 및 유의한 협측 경사이동을 보였다고 하였으며, Bays와 Greco15)는 환자들마다 치아들의 협측 경사이동량이 매우 다양한 결과를 보였다고 하였다. 본 연구에서 구개확장장치의 평균 확장량을 기준으로 각 부위별 변수들의 변화 비율을 살펴보면 제1소구치 부위에서 치간 폭경 및 치조골 폭경의 변화 비율은 각각 95%와 74%로 가장 크게 증가하였고, 견치 부위에서는 각각 70%와 66%의 변화를 보였다. 제1대구치 부위의 치간 폭경 및 치조골 폭경의 변화 비율은 각각 77%와 57%로 견치 부위와 비슷한 증가 소견을 보였다.
- . 본 연구에서 국소마취를 시행한 환자들은 수술시 별다른 통증을 호소하지 않았으며 모든 환자에서 술 중 및 술 후에 별다른 합병증은 발생하지 않았다.
- 이와 같은 각각의 골절단술은 치아-치조 효과는 최소화하면서 상악골을 효율적으로 분리시키는 방법에 대한 연구를 통해 발전되어 왔다. 본 연구에서는 Subtotal Le Fort I 골절술, 전방부 정중구 개골절 및 익돌상악 봉합부의 골절을 시행한 결과 모든 환자에서 별다른 저항성 없이 전후방부에서 비교적 균일한 상악 확장을 얻을 수 있었다. 결과적으로 효율적인 외과적 급속상악확장을 시행하기 위해서는 선택적인 골절술을 시행하여 술 후 합병증을 최소화하고 술 후 결과를 정확히 예상할 수 있도록 해야 한다.
- 술 전과 상악 확장 후 악궁길이의 변화는 유의한 차이가 없었다. 비강 폭경과 구개부 깊이의 변화는 상악 확장량이나 치간이개, 상악 치간 폭경 및 치조골 폭경의 변화와 유의한 상관관계를 보이지 않았다(Table 1).
- 구개확장장치의 평균 확장량을 기준으로 각 부위별 변수들의 회귀에 의한 변화율은 비강 폭경의 감소는 평균 4%였으며, 상악 견치 부위의 치간 폭경 감소는 평균8%였다. 상악 견치 부위의 치조골 폭경 감소는 평균 26%, 제1소구치 부위의 치간 폭경 및 치조골 폭경의 평균 감소는 각각 28%와 24%, 제1대구치부위의 치간 폭경의 감소는 평균 23%와 유사한 양의 감소를 보였다. 상악 제1대구치 부위의 치조골 폭경의 감소는 평균 15%였다(Fig.
- 5 mm) 감소하였다. 상악 치조골 폭경은 견치 부위에서 평균 2.5 mm (1.1~4.4 mm), 제1소구치 부위에서 평균 2.4 mm (2~3.2 mm) 및 제1대구치 부위에서 평균 1.4 mm (0.5~2.1 mm) 감소하였다(Table 1).
- 상악 확장 후 비강 폭경은 평균 1.1 mm (0.0~2.0 mm) 증가하였고, 구개부 깊이는 평균 1.3 mm (0.5~2.0 mm)로 감소하였으며, 술 전과 술 후의 계측치는 유의한 차이를 보였다(p<0.05). 술 전과 상악 확장 후 악궁길이의 변화는 유의한 차이가 없었다.
- 0 mm가 확장되었다고 하였다. 이들의 연구 결과에서는 비공 폭경의 변화가 9.6 mm 확장 후 1.1 mm 증가를 보인 본 연구의 결과보다 비교적 큰 변화를 보였음을 알 수 있으며, 이는 외과적 술식의 차이로 인한 것으로 생각된다. 또한 비강 폭경의 변화 비율이 치아 및 치조골의 변화 비율에 비해 낮은 것은 상악 확장이 주로 치아 및 치조골 부위에서 이루어졌음을 시사한다.
- 제1대구치 부위의 치간 폭경 및 치조골 폭경의 변화 비율은 각각 77%와 57%로 견치 부위와 비슷한 증가 소견을 보였다. 이상에서 상악 치간 폭경의 변화가 치조골 폭경의 변화보다 약간 크게 나타났으나 모든 부위에서는 비교적 균일한 비율의 폭경 증가를 확인할 수 있었다. 따라서 각 변수들의 증가 양상은 약간의 치아 경사이동이 발생하지만 대부분의 확장은 상악골의 이동에 의해 일어남을 시사한다.
- 이상의 결과는 본 연구에서 시행한 외과적 보조의 급속상악 확장술은 상악 횡적 결핍으로 인해 상, 하악 치열궁간에 횡적 부조화가 5 mm 이상인 성인 환자에서 치조골의 굽힘이나 치아의 측방 경사이동 등의 합병증 없이 전후방 부위에서 비교적 균일한 악골 및 치아-치조골을 확장시킴을 시사하며, 재발 율을 고려하여 계획된 확장량의 약 25% 정도 더 확장이 필요하리라 생각된다.
- 추적조사 기간 동안 비강 폭경은 평균 0.4 mm (0.0~1.0 mm) 감소하였으며, 상악 치간 폭경은 견치 부위에서 평균 0.8 mm (0.2~1.5 mm), 제1소구치 부위에서 평균 2.7 mm (1.7~3.5 mm) 및 제1대구치 부위에서 평균 2.3 mm (0.8~3.5 mm) 감소하였다. 상악 치조골 폭경은 견치 부위에서 평균 2.
- 그러나 교정치료에 의한 변화량을 객관적으로 측정하기 어렵기 때문에 회귀에 의한 변화량에 교정치료에 의한 변화량을 함께 포함시켰다. 회귀에 의해 비강 폭경, 상악 치간 폭경 및 치조골 폭경의 감소를 확인할 수 있었다. 구개확장장치의 평균 확장량을 기준으로 각 부위별 변수들의 회귀율을 살펴보면 상악 견치 부위 치조골 폭경의 감소는 26%, 제1소구치 부위 치간 폭경 및 치조골 폭경의 감소는 각각 28%와 24%, 제1대구치 부위 치간 폭경의 감소는 23%로 유사한 양의 감소를 보였다.
후속연구
- 본 연구에서는 Subtotal Le Fort I 골절술, 전방부 정중구 개골절 및 익돌상악 봉합부의 골절을 시행한 결과 모든 환자에서 별다른 저항성 없이 전후방부에서 비교적 균일한 상악 확장을 얻을 수 있었다. 결과적으로 효율적인 외과적 급속상악확장을 시행하기 위해서는 선택적인 골절술을 시행하여 술 후 합병증을 최소화하고 술 후 결과를 정확히 예상할 수 있도록 해야 한다.
- 향후 더 많은 환자에 대한 장기간의 추적조사가 필요하며, 진단모형에 대한 디지털 이미지화 등을 통한 보다 정확한 계측 및 안모 변화에 대한 연구가 필요할 것으로 사료된다.
- 그러나 술 후 회귀를 고려하여 충분한 확장을 얻은 후 교정치료를 시행하였기 때문에 회귀에 의한 악궁의 횡적결핍 소견은 보이지 않았다. 현재까지는 외과적 급속상악확장술을 시행함에 있어 회귀를 고려한 부가적인 확장이 경험적으로 제시되었으나 향후의 치료에는 본 연구 결과를 토대로 25% 정도의 부가적인 상악 확장이 필요할 것으로 사료된다.
- 효과적인 상악골의 확장을 얻기 위해서는 술식에 따른 악골 및 치아의 이동 양상에 대한 연구가 필요하며 안정적인 결과를 얻기 위해서는 회귀에 의한 변화를 고려하여 확장량을 결정해야 한다. 그러나 지금까지의 연구들은 구개확장장치의 확장량과 악골 및 치간 폭경의 확장량에 대한 비교 평가가 미흡했으며, 회귀율 및 필요한 상악 확장량에 대한 연구도 미미하였다.
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