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문제 정의
- 임상증상이 심하고 환자가 장기간의 보존적인 치료를 거부하여 외과적으로 관절을 노출시켜 상태를 확인한 후 문제점을 해결할 목적으로 관혈적 수술을 계획하였다. 술중 관절원판은 주위 조직과 구별이 어려울 정도로 변형되어 있었고 악골 운동시 전혀 움직임이 관찰되지 않았다.
- 이처럼 다양한 외과적치료가 있으며 이러한 외과적 치료는 적절한 측두하악관절질환에 적용하여 치료효과를 볼 수 있을 것이다. 저자 등은 측두하악관절질환을 치료하면서 1998년부터 2003년까지 외상과 관련한 측두하악관절질환이 4증례, 감염이 2증례, 원인미상이 2증례로 총 8증례의 외과적 수술을 경험하였으며 각각의 증례보고 및 문헌고찰을 통해 외과적 수술의 적응증과 합병증 등에 대해 기술하고자 한다.
- 그러나 임상 증상이 경미하고 외형적 안모 변화가 없는 경우엔 수술을 시행하지 않고 주기적으로 경과 관찰을 시행하는 것도 하나의 치료 방법이될 수 있다19). 하악골에 발생된 골연골종 치료의 목적은 안정된 교합상태 및 개구능력 회복, 하악의 전방 및 측방 운동 능력 회복, 통증의 소실 그리고 성장 장애를 방지하는데 있다. 대개 수술 후 예후는 좋으며 재발률은 낮다고 알려져 있다.
제안 방법
- 치료계 획은 환자측과 상의한 결과 개구 불능만을 해소하기로 하였다. 1998년 8월 4일 전신마취하에 양측 과두절제술 및 오훼돌기 절단술을 시행하였다. 술중 내악동맥 손상에 의한 극심한 출혈이 발생되어 지혈처치하고 수술을 종료하였으나 회복실에서 이차출혈이 발생되어 응급 지혈 수술을 통해 외경동맥 결찰술을 시행하였다.
- 절제된 종물의 조직검사 결과 골연골증으로 최종 진단되었다. 3일간 악간고정 후 개구운동 및 물리치료를 적극적으로 실시하였다. 개구 시 하악의 편위 증상이 지속되어 약 7주간 편측으로 고무링을 걸어서 악골운동을 시켰다.
- 6) 악관절 부위의 경조직과 연조직 구조물이 함께 심한 외상을 받은 경우에는 적절한 보존적 및 외과적 처치를 통해 향후 악관절 내장증과 같은 후유증이 발생하지 않도록 주의하여야 하며 치료 후에도 장기간의 면밀한 추적 관찰이 중요하다.7) 본 연구에서는 5증례에서 발병 소인으로 외상이 관여하였으며, 외상 후 합병증이나 치료 방치로 인해 외상성관절염, 외상성 관절원판전위 및 악관절강직증이 발생되었고 일상적인 보존치료에 반응을 보이지 않아 외과적 수술을 계획하게 되었다.
- 3일간 악간고정 후 개구운동 및 물리치료를 적극적으로 실시하였다. 개구 시 하악의 편위 증상이 지속되어 약 7주간 편측으로 고무링을 걸어서 악골운동을 시켰다. 술후 7개월째 개구량은 최대 37 mm로 증가되었고 중심교합시 안정된 교합을 보여주었으며 개구시 악골편위 증상도 상당히 개선되었지만 여전히 잔존하고 있었다.
- 술중 관절원판은 주위 조직과 구별이 어려울 정도로 변형되어 있었고 악골 운동시 전혀 움직임이 관찰되지 않았다. 관절원판을 부분적으로 절제한 후 측두근근막피판으로 즉시 재건하였으며 술중 45 mm의 개구량을 확보하였다. 특별한 합병증 없이 45 mm까지 개구량이 회복되었으며 수술후 적극적인 물리치료에도 불구하고 개구시 악골편위는 지속되었다.
- 전신마취하에 악관절 부위에 접근한 결과 관절원판이 전방으로 전위된 상태에서 유착된 소견을 보였다. 관절원판을 후방으로 위치시키고 관절융기를 절제한 후 불규칙한 과두표면을 평탄하게 다듬었다. 수술 후 정상적인 치유과정을 거쳤으며 적극적인 물리치료에도 불구하고 3개월 경과시점에서 약 30 mm의 개구량이 확보되었다.
- 수년간 과두걸림 및 악골 운동장애를 겪다가 1개월전부터 좌측 악관절 부위의 통증을 느끼기 시작하여 통증 해소를 목적으로 개인치과의원을 방문하였으며 측두하악관절장애의 임상 진단 하에 본원으로 의뢰되었다. 방사선 검사 결과 좌측 악관절 부위에 거대한 종물의 존재가 관찰되어 과두절 제술 및 악관절 재건술을 계획하였다. 내원 당시 환자는 안모의 비대칭을 보이고 있었으며 개구 시 하악은 우측으로 편위되고 폐구시 구치부 개교합을 보여주고 있었다.
- 임상 검사시 우측 악관절 염발음, 촉진시 압통, 개구장애 및 개구시 우측으로 악골 편위가 존재하였으며 음식을 잘 씹지 못한다고 하였다. 방사선 사진에서 이전의 골절부위로 추정되는 부분의 부정유합과 불규칙한 과두표면이 관찰되었으며, 외상성 악관절염의 임상 진단하에 관혈적 수술을 계획하였다.
- 1998년 8월 4일 전신마취하에 양측 과두절제술 및 오훼돌기 절단술을 시행하였다. 술중 내악동맥 손상에 의한 극심한 출혈이 발생되어 지혈처치하고 수술을 종료하였으나 회복실에서 이차출혈이 발생되어 응급 지혈 수술을 통해 외경동맥 결찰술을 시행하였다. 술후 적극적인 물리치료를 시행하였으며 3개월 후 제 1 소구치 기준으로 35 mm의 개구량이 확보되었다.
- MRI 검사에서는 우측 악관절원판 비복위성 전방전위, 염증성 삼출물 및 관절원판 천공이 관찰되었다. 외상성 관절원판 파열 및 비복위성 관절원판 전위의 임상 진단하에 관절원판성형술과 관절융기 절제술을 시행하였다. 술중 관절원판이 전방으로 전위되어 있었으나 천공 소견은 관찰되지 않았다.
- 1998년에서 2003년까지 측두하악장애와 관련하여 총 8명의 환자를 대상으로 외과적 수술을 시행하였다. 외상으로 관절 원판 파열 및 유착, 외이도의 골절, 외상성 관절염, 악관절강직증으로 진단받은 관절과 감염으로 발생한 악관절 강직증, 악관절 습관성탈구, 골연골종에서 외과적 수술이 시행되었다. 다양한 외과적 수술방법이 적용되었으며, 관절 결절절제술, 관절원판절제술, 관절원판성형술, 관절성형술, 하악두성형술 등이 시행되었다(Table 1).
- 평상시 개구량이 50 mm 이상으로 과도하였으며, 개구 및 저작시 악관절 통증, 간헐적인 귀 통증이 존재하였다. 임상 및 방사선 검사 결과 습관성탈구로 진단하고 외과적 수술을 계획하였다. 전신마취하에 관절융기 절제술(eminectomy), 관절낭성형술(capsulorrhaphy)을 시행하였으며, 술후 특별한 합병증 없이 정상적인 치유과정을 보였으며 더 이상 악관절 탈구 증상은 발생하지 않았다.
- 임상 및 방사선 검사 결과 습관성탈구로 진단하고 외과적 수술을 계획하였다. 전신마취하에 관절융기 절제술(eminectomy), 관절낭성형술(capsulorrhaphy)을 시행하였으며, 술후 특별한 합병증 없이 정상적인 치유과정을 보였으며 더 이상 악관절 탈구 증상은 발생하지 않았다.
- 파노라마 사진 소견에서 좌측 과두가 비이상적으로 커져서 오훼돌 기와 휴합되어 있는 모습을 보여주고 있었으며 CT에서는 골내에서 구름 모양의 고밀도 골화 소견을 보였다. 종물을 절제하고 관절원판은 상태가 양호하여 그대로 보존한 상태에서 과두보철물을 적용시키고 나사로 고정하였다. 절제된 종물의 조직검사 결과 골연골증으로 최종 진단되었다.
- 이비인후과 협진 결과 개구 시 좌측 외이도가 개통되고 폐구시 폐쇄되면서 잘들리지 않는 소견이 Otoscopy를 통해 확인되었다. 청력검 사시 좌측 귀의 전도성 난청소견을 보였고 좌측 악관절의 외상성 관절염, 과두돌기 두부골절, 관절원판의 변위, 외이도 전벽의 파절의 임상 진단 하에 좌측 악관절 개방수술을 계획하였다. 전이개 접근을 통해 악관절내부를 노출시켰을때 관절원판이 후방으로 변위되어 외이도 전벽의 파절편을 압박하고 있었으며 폐구시 외이도를 폐쇄시키고 개구시 외이도가 개통되는 경향이 있었고, 외이도 전벽의 유동성이 관찰되었다.
- 전이개 접근을 통해 악관절내부를 노출시켰을때 관절원판이 후방으로 변위되어 외이도 전벽의 파절편을 압박하고 있었으며 폐구시 외이도를 폐쇄시키고 개구시 외이도가 개통되는 경향이 있었고, 외이도 전벽의 유동성이 관찰되었다. 후방변위된 관절원판을 전방으로 재위치시켜 봉합한 후 하악을 개폐구시키면서 외이도의 개통 상태를 확인하였다. 술후 관절부위에서의 잡음은 서서히 소멸되었으며, 좌측 귀의 청각 기능이 점차 정상으로 회복되었다.
대상 데이터
- 1998년에서 2003년까지 측두하악장애와 관련하여 총 8명의 환자를 대상으로 외과적 수술을 시행하였다. 외상으로 관절 원판 파열 및 유착, 외이도의 골절, 외상성 관절염, 악관절강직증으로 진단받은 관절과 감염으로 발생한 악관절 강직증, 악관절 습관성탈구, 골연골종에서 외과적 수술이 시행되었다.
- 22세 남자 환자가 개구제한을 주소로 내원하였다. 2년전 운동하다가 안면부를 다친 후 증상이 나타났으며 타병원에서 물리치료, 악관절세정술 등을 시행받았으나 전혀 호전되지 않았다.
- 23세 남자 환자가 1달에 10회 정도 턱이 빠지는 증상을 주소로 내원하였다. 평상시 개구량이 50 mm 이상으로 과도하였으며, 개구 및 저작시 악관절 통증, 간헐적인 귀 통증이 존재하였다.
- 24세 남자 환자가 교통사고 후 개구장애 및 우측 악관절 통증을 주소로 내원하였다. 초진시 개구량은 30-35 mm였고 우측 악관절 잡음(clicking and crepitus)과 통증이 존재하였으며 하악의 전방이동은 2 mm, 우측방 이동 1 mm, 좌측방 이동 4 mm 소견을 보였다.
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증례 3 (Fig. 3)
38세 남자 환자가 1년전 하악 우측 과두기저부 골절에 대한 수술을 받은 후 관절 통증과 개구장애(25 mm)가 지속 되어 내원하였다. 임상 검사시 우측 악관절 염발음, 촉진시 압통, 개구장애 및 개구시 우측으로 악골 편위가 존재하였으며 음식을 잘 씹지 못한다고 하였다.
- 56세 남자 환자가 약 30년간 개구불능을 주소로 내원하였다. 안면부 감염으로 장기간 치료 받은 후부터 증상이 지속되었으며 초진시 전혀 개구가 되지 않았고 구강위생상태가 매우 불량하면서 상악의 다수 치아들이 상실된 상태였다.
- 방사선 검사 결과 좌측 악관절 부위에 거대한 종물의 존재가 관찰되어 과두절 제술 및 악관절 재건술을 계획하였다. 내원 당시 환자는 안모의 비대칭을 보이고 있었으며 개구 시 하악은 우측으로 편위되고 폐구시 구치부 개교합을 보여주고 있었다. 파노라마 사진 소견에서 좌측 과두가 비이상적으로 커져서 오훼돌 기와 휴합되어 있는 모습을 보여주고 있었으며 CT에서는 골내에서 구름 모양의 고밀도 골화 소견을 보였다.
- 많은 외과의사들은 악관절의 강직을 제거하기 위해 근막, 지방, capsule, 연골 이식, tantalum foil, oxycel gauze을 수술부위에 적용하기도 한다20). 본 연구에서는 2명의 악관절강직증이 외과적 치료를 받았으며 발생 원인은 각각 외상과 감염으로 추정되었다.
- 본 증례는 1998년부터 2003년까지 측두하악관절질환과 관련된 환자들로 임상 및 방사선 검사상 습관성 탈구, 골성 강직, 외상성 관절염, 관절원판 유착등으로 진단된 증례로 외상(4 증례), 감염(2 증례), 원인미상(2 증례) 등의 원인으로 발병하였다. 이러한 측두하악관절질환의 외과적 수술후 상당한 개구량의 개선, 동통의 감소, 증상의 완화등의 효과가 있었으나, 몇몇 환자에 있어 만성적 개구장애, 개구시 편측 변위등의 합병증이 발생하였다.
- 1998년 7월말경 정형외과적 처치 및 재활치료를 받던 중 치과에 의뢰되었다. 초진 시 좌측 제 1 소구치 기준으로 3 mm 개구, 하악골 후퇴증, 전방 개교합의 증상을 보이고 있었으며 기관삽관과 비위관이 장기간 유지되고 있는 상태였으며 환자는 장기간의 음식 섭취 장애로 인해 상당히 쇄약한 양상을 보였다. CT 및 일반 방사선 사진에서 양측 과두돌기 골절 및 좌측 관골궁 골절이 인지되었으며 과두돌기 골절 치료 지연에 의한 악관절 진성 강직증 소견을 보였다.
성능/효과
- 초진 시 좌측 제 1 소구치 기준으로 3 mm 개구, 하악골 후퇴증, 전방 개교합의 증상을 보이고 있었으며 기관삽관과 비위관이 장기간 유지되고 있는 상태였으며 환자는 장기간의 음식 섭취 장애로 인해 상당히 쇄약한 양상을 보였다. CT 및 일반 방사선 사진에서 양측 과두돌기 골절 및 좌측 관골궁 골절이 인지되었으며 과두돌기 골절 치료 지연에 의한 악관절 진성 강직증 소견을 보였다. 치료계 획은 환자측과 상의한 결과 개구 불능만을 해소하기로 하였다.
- 이러한 외과적 수술중 meniscectomy 은 과거에는 원판이 재생불가능하거나 변형이 확실한 경우에 시행하였으며 절제 후 연골, 진피, 인공재료 등을 이식하여 관절원판을 수복하려 노력하였으나 장기간 관찰에서 예후가 좋지 못하였다. meniscectomy 후 이식을 하지 않은 경우 장기간 관찰에서 양호한 임상 성적이 확인되었으며 통증 완화 및 개구량 확보 측면에서 매우 우수한 성적을 보이고 있어 최근 악관절 수술에서 많이 사용되는 추세이다. Condyloplasty 은 고르지 못한 osteophyte, erosion 부위의 표면을 다듬기 위해 사용되며 과두의 전상방의 경사부위를 3~4mm 제거 하며, 통증 해소 및 개구량 증가 목적으로 사용될 수 있지만 제거후 섬유성 연골은 재생되지 않는 문제점이 있다.
- 2년전 운동하다가 안면부를 다친 후 증상이 나타났으며 타병원에서 물리치료, 악관절세정술 등을 시행받았으나 전혀 호전되지 않았다. 개구량은 10 mm 였으며 MRI에서 양측 악관절 관절원판의 비복위성 전방탈구가 관찰되었다. 전신마취하에 악관절 부위에 접근한 결과 관절원판이 전방으로 전위된 상태에서 유착된 소견을 보였다.
- 과두 및 관절원판에 부착된 외측익돌근은 악골의 전방 및 측방운동에 관여하며 관혈적 수술을 통해 부착부위가 손상 받은 경우엔 치유과정에서 재부착이 어렵고 비정상적인 악골운동이 발생하는 것은 불가피하다. 본 연구에서는 7증례에서 술후 개구장애와 개구 시 악골편위가 지속되었으며 적극적인 물리치료 및 교합안정장치 치료에도 불구하고 완전히 회복시킬 수는 없었다. 이는 술후 악관절 내부의 반흔성 수축이 발생되고 장기간 개구장애가 지속된 증례들에서는 관련 저작근육들의 만성 섬유화 증상이 동반되며 이는 외과적 치료 및 물리치료를 통해 완전히 회복시키기 어렵다고 생각된다.
- 그러나 장시간의 보존적 치료에 반응을 보이지 않는 경우엔 상관절강 세척 술, 악관절 내시경적 치료 혹은 외과적 치료가 필요할 수도 있다8). 본 연구에서는 보존적 치료법에 반응을 보이지 않는 4증례의 악관절내장증을 외과적으로 해결하였으며 모두 안면부 외상으로 인해 발생되었다.
- 보존적인 치료법으로 실패한 경우에 하악두로부터 외측익돌근을 박리하는 방법과 하악두가 관절결절을 넘지 못하게 관절결절에 골이식을 시행하는 외과적 방법이 있다10). 본 증례에서는 한달에 10정도 반복적으로 탈구되는 환자에서 관절결절절제술과 관절낭성형술을 시행하여 양호한 결과를 얻을 수 있었다.
- 둘째는 조직의 변화로서 악관절과 근골격계 관계 변화, 관절염 발생, 교합 이상, 신경근육계 변화, 혈관계 변화 등이 포함된다. 셋째는 정신적 요인으로서 심한 스트레 스, 우울증과 같은 정신질환 등이 직간접적으로 영향을 미친다. 그러나 정확한 원인은 구체적으로 밝혀지지 않았으며 학자들간에 여전히 논란이 있고 지속적인 연구 중에 있으며 여러가지 소인들이 복합적으로 관여하고 있다는 의견이 가장 설득력이 있다1).
- 관절원판을 후방으로 위치시키고 관절융기를 절제한 후 불규칙한 과두표면을 평탄하게 다듬었다. 수술 후 정상적인 치유과정을 거쳤으며 적극적인 물리치료에도 불구하고 3개월 경과시점에서 약 30 mm의 개구량이 확보되었다.
- 임상 및 방사선 검사 결과 진성 악관절 강직증 진단 하에 양측 과두절제술 및 오훼돌기절단술을 시행받고 퇴원하였다. 술중 40mm까지 개구량이 회복되었으나 술후 MRSA 감염이 발생되어 약 2개월간 처치를 받았으며 적극적인 물리치료에도 불구하고 개구량은 25 mm로 감소되었다.
- 개구 시 하악의 편위 증상이 지속되어 약 7주간 편측으로 고무링을 걸어서 악골운동을 시켰다. 술후 7개월째 개구량은 최대 37 mm로 증가되었고 중심교합시 안정된 교합을 보여주었으며 개구시 악골편위 증상도 상당히 개선되었지만 여전히 잔존하고 있었다.
- 후방변위된 관절원판을 전방으로 재위치시켜 봉합한 후 하악을 개폐구시키면서 외이도의 개통 상태를 확인하였다. 술후 관절부위에서의 잡음은 서서히 소멸되었으며, 좌측 귀의 청각 기능이 점차 정상으로 회복되었다. 그러나 적극적인 물리치료에도 불구하고 개구시 악골편위 증상은 개선되지 않고 영구적으로 지속되었다.
- 술중 내악동맥 손상에 의한 극심한 출혈이 발생되어 지혈처치하고 수술을 종료하였으나 회복실에서 이차출혈이 발생되어 응급 지혈 수술을 통해 외경동맥 결찰술을 시행하였다. 술후 적극적인 물리치료를 시행하였으며 3개월 후 제 1 소구치 기준으로 35 mm의 개구량이 확보되었다.
- Temporal bone CT 상에서 좌측 안와의 내측벽의 파절, 소골의 붕괴를 동반한 좌측 측두골 골절, 좌측 외이도에 혈액이 축적된 소견과 외이도 전벽의 파절편과 외이도 협착소견이 관찰되었다. 이비인후과 협진 결과 개구 시 좌측 외이도가 개통되고 폐구시 폐쇄되면서 잘들리지 않는 소견이 Otoscopy를 통해 확인되었다. 청력검 사시 좌측 귀의 전도성 난청소견을 보였고 좌측 악관절의 외상성 관절염, 과두돌기 두부골절, 관절원판의 변위, 외이도 전벽의 파절의 임상 진단 하에 좌측 악관절 개방수술을 계획하였다.
- 개구량은 10 mm 였으며 MRI에서 양측 악관절 관절원판의 비복위성 전방탈구가 관찰되었다. 전신마취하에 악관절 부위에 접근한 결과 관절원판이 전방으로 전위된 상태에서 유착된 소견을 보였다. 관절원판을 후방으로 위치시키고 관절융기를 절제한 후 불규칙한 과두표면을 평탄하게 다듬었다.
- 청력검 사시 좌측 귀의 전도성 난청소견을 보였고 좌측 악관절의 외상성 관절염, 과두돌기 두부골절, 관절원판의 변위, 외이도 전벽의 파절의 임상 진단 하에 좌측 악관절 개방수술을 계획하였다. 전이개 접근을 통해 악관절내부를 노출시켰을때 관절원판이 후방으로 변위되어 외이도 전벽의 파절편을 압박하고 있었으며 폐구시 외이도를 폐쇄시키고 개구시 외이도가 개통되는 경향이 있었고, 외이도 전벽의 유동성이 관찰되었다. 후방변위된 관절원판을 전방으로 재위치시켜 봉합한 후 하악을 개폐구시키면서 외이도의 개통 상태를 확인하였다.
- 종물을 절제하고 관절원판은 상태가 양호하여 그대로 보존한 상태에서 과두보철물을 적용시키고 나사로 고정하였다. 절제된 종물의 조직검사 결과 골연골증으로 최종 진단되었다. 3일간 악간고정 후 개구운동 및 물리치료를 적극적으로 실시하였다.
- 24세 남자 환자가 교통사고 후 개구장애 및 우측 악관절 통증을 주소로 내원하였다. 초진시 개구량은 30-35 mm였고 우측 악관절 잡음(clicking and crepitus)과 통증이 존재하였으며 하악의 전방이동은 2 mm, 우측방 이동 1 mm, 좌측방 이동 4 mm 소견을 보였다. MRI 검사에서는 우측 악관절원판 비복위성 전방전위, 염증성 삼출물 및 관절원판 천공이 관찰되었다.
- 관절원판을 부분적으로 절제한 후 측두근근막피판으로 즉시 재건하였으며 술중 45 mm의 개구량을 확보하였다. 특별한 합병증 없이 45 mm까지 개구량이 회복되었으며 수술후 적극적인 물리치료에도 불구하고 개구시 악골편위는 지속되었다.
후속연구
- 과두가 귀의 전방부나 측두와하 방에서 촉진되는 측방탈구, 하악 과두가 골절없이 중뇌와 측으로 상방 탈구되는 것으로 충격 당시 입을 벌리고 있을때 종종 발생하는 상방탈구가 있으며, 이는 심한 개구장애, 관절부의 동통, 외이도의 출혈 등을 야기할 수 있다.6) 악관절 부위의 경조직과 연조직 구조물이 함께 심한 외상을 받은 경우에는 적절한 보존적 및 외과적 처치를 통해 향후 악관절 내장증과 같은 후유증이 발생하지 않도록 주의하여야 하며 치료 후에도 장기간의 면밀한 추적 관찰이 중요하다.7) 본 연구에서는 5증례에서 발병 소인으로 외상이 관여하였으며, 외상 후 합병증이나 치료 방치로 인해 외상성관절염, 외상성 관절원판전위 및 악관절강직증이 발생되었고 일상적인 보존치료에 반응을 보이지 않아 외과적 수술을 계획하게 되었다.
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