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문제 정의
- 본 연구에서는 하악골 시상분할골절단술 시행 후 골치유기간 중 강성 고정에 사용된 금속고정판을 술 후 2주 정도의 기간이 경과한 후 제거하고 적극적인 기능운동을 시행한 환자군에서 수술 후 턱관절장애에 변화 및 과두의 위치변화에 대하여 평가하고자 하였다.
- 본 연구에서는 하악지 시상분할골절단술을 시행한 환자를 대상으로 강성 고정을 시행하고 조기에 금속판의 제거를 시행한 환자 28명을 대상으로 술 전, 술 후 1개월 이내, 술 후 6~12개월에 턱관절장애에 대한 임상적 평가와 경두개 방사선사진을 촬영하여 각 추적 기간 중의 턱관절장애 증상의 변화와 하악 과두의 위치변화에 대해 평가하였으며 두 요인 간의 상관관계에 대하여 분석하였다.
제안 방법
- 오차의 감소를 위해 동일인이 투사도를 작성하여 계측하였다. 그 후 Tornes 등과 Sund 등이 제시한 계측점과 계측선들을 이용하여 하악 과두의 위치에 대하여 평가하였다. 통계적 분석을 위하여 좌, 우측 모두에서 계측하였으며 Tornes 등이 제시한 전체 관절강 직경의 측정 항목인 Porion과 Tuberculum간의 거리를 측정하여 경두개 방사선사진의 재현성을 평가 하였다.
- 본 연구는 양측성 하악지 시상분할골절단술을 시행받은 골격성 3급 부정교합을 가진 환자 28명을 대상으로 하였으며 수술시 하악골 절단편은 monocortical miniplate와 screw를 사용하여 강성고정을 시행하고 술 후 조기에 금속고정판을 제거하였다. 금속고정판 제거 직후부터 교합유도 장치(wafer splint)를 이용하여 술 후 교합을 유도하며 탄성고무를 이용한 견인하에 개구운동을 시행하였다. 그 결과술 전에 존재하던 턱관절장애는 술 후에 감소하는 양상을 보였으며 특히 통증의 감소가 두드러졌다.
- Renzi 등34)은 술전에 턱관절 장애가 없는 하악 전돌증 환자에서는 과두 위치 유지장치를 사용하지 않을 수 있으며 숙련된 술자에 의한 근심 골편의 manual positioning이 수술 시간 단축과 생역학적 문제해결에 도움이 된다고 하였다. 본 연구의 환자에서 시행한 수술 방법은 하악 과두를 중심위로 유도한후 자연스러운 위치에서 골편 고정을 시행하였으며 수술 후 2주경에 금속 고정판을 제거하고 교합유도장치(wafer splint)를 상악치아에 고정한 후 탄성고무를 이용한 견인하에 개구운동을 시행하여 술 후 교합을 유도하였다. 이러한 방법으로 수술 직후 발생한 과두 위치의 변화는 점차 생리적인 위치로 회복되었으며 턱관절 장애도 감소되었던 것으로 사료된다.
- 수술 전 1개월 이내, 술 후 1개월 이내, 술 후 약 6개월에서 12개월사이에 촬영한 경두개 방사선사진에서 투사도를 작성하였다. 오차의 감소를 위해 동일인이 투사도를 작성하여 계측하였다.
- 4개월이었다. 수술시 하악 골편은 low profile miniplate와 screw (Leibinger사, 독일)를 사용하여 고정을 시행하였으며, 교합유도장치(wafer splint)를 이용하여 술 후 교합을 안정적으로 유도하였다. 술 후 12일~14일간 악간고정을 시행하였으며 술 후 평균 16.
- 수술 전 1개월 이내, 술 후 1개월 이내, 술 후 약 6개월에서 12개월사이에 촬영한 경두개 방사선사진에서 투사도를 작성하였다. 오차의 감소를 위해 동일인이 투사도를 작성하여 계측하였다. 그 후 Tornes 등과 Sund 등이 제시한 계측점과 계측선들을 이용하여 하악 과두의 위치에 대하여 평가하였다.
- 턱관절장애의 임상 증상의 변화와 과두위치의 변화에 대하여 각각 조사하였다.
- 그 후 Tornes 등과 Sund 등이 제시한 계측점과 계측선들을 이용하여 하악 과두의 위치에 대하여 평가하였다. 통계적 분석을 위하여 좌, 우측 모두에서 계측하였으며 Tornes 등이 제시한 전체 관절강 직경의 측정 항목인 Porion과 Tuberculum간의 거리를 측정하여 경두개 방사선사진의 재현성을 평가 하였다.
대상 데이터
- 본 연구는 경희대학교 치과대학 부속 치과병원 구강악안면외과에서 골격성 3급 부정교합으로 진단 받고 양측성 하악지 시상분할골절단술을 시행 받았던 환자 중 술 전, 술 후방사선 사진 및 의무기록이 잘 갖추어져 있고 추적 검사가 가능한 환자 중 동일한 술자가 수술한 28명의 환자를 대상으로 하였다. 이 중 남자는 13명, 여자는 15명이었고 수술 시 평균 연령은 22.
- 본 연구는 양측성 하악지 시상분할골절단술을 시행받은 골격성 3급 부정교합을 가진 환자 28명을 대상으로 하였으며 수술시 하악골 절단편은 monocortical miniplate와 screw를 사용하여 강성고정을 시행하고 술 후 조기에 금속고정판을 제거하였다. 금속고정판 제거 직후부터 교합유도 장치(wafer splint)를 이용하여 술 후 교합을 유도하며 탄성고무를 이용한 견인하에 개구운동을 시행하였다.
데이터처리
- 각 계측치는 통계적인 유의성을 검증하기 위해 SPSS 프로그램을 이용하여 유의수준 95%로 분석하였다.
이론/모형
- 수술 전 1개월 이내, 술 후 1개월 이내, 술 후 약 6개월에서 12개월 사이에 각각 턱관절증상의 변화에 대한 평가를 시행하였으며 평가 항목은 개폐구시의 턱관절잡음(clicking 또는 popping), 개폐구시 턱관절의 통증, 개구시 불편감, 이악물기나 이갈이등의 이상기능(parafunction)의 존재, 두통, 저작시 동통, 근막동통이었다. 턱관절의 통증에 대한 평가는 VAS(visual analog scale)를 이용하여 수치화를 시행하였다.
성능/효과
- 금속고정판 제거 직후부터 교합유도 장치(wafer splint)를 이용하여 술 후 교합을 유도하며 탄성고무를 이용한 견인하에 개구운동을 시행하였다. 그 결과술 전에 존재하던 턱관절장애는 술 후에 감소하는 양상을 보였으며 특히 통증의 감소가 두드러졌다. 하악 과두의 위치도 술 후 약간의 후하방변위를 보였으나 추적 기간 중 점차 전상방으로 술 전 위치로 회귀되는 경향을 보였다.
- 6mm로 이들 간에 유의할 만한 차이를 보이지 않았으며, 이것은 경두개 방사선사진에서 과두와 관절와의 위치에 대해 높은 재현성을 보인다는 것을 확인할 수 있다. 본 연구에서 AC값은 술 전에 비해 술 후 1개월에서는 약간 증가하고 다시 술 후 6~12개월 사이에는 그 수치가 약간 감소하는 양상을, PD값은 술 후 1개월시에는 술 전에 비하여 그 값이 감소하였다가 술후 6~12개월에는 다시 증가하는 양상을 나타내었다. 이것은 시상분할골절단술후 술 후에는 하악과두가 후하 방으로 변위되었다가 술 후 1개월과 술 후 6~12개월사이에는 다시 하악과두가 전상방으로 이동함을 보여주는 것이다.
- 본 연구에서는 골격성 3급 부정교합을 가진 환자에서 양측성 하악지시상분할골절단술 시행 후 금속고정판을 술 후 2주경에 제거하고 기능적 운동을 시행한 후 턱관절장애의 변화와 하악 과두의 위치변화를 분석하여 이러한 술식들이 술중 변위된 근심골편과 하악 과두의 움직임을 허용하고 이러한 움직임에 의하여 턱관절장애, 특히 턱관절의 통증, 근육통등의 통증의 감소에 도움이 됨을 알 수 있었다. 향후 좀 더 많은 증례에 대한 장기적인 분석과 특히 안면 비대칭 환자에서의 악골의 이동 방향과 이동량과의 관련된 좌우측 턱관절 증상의 변화양상에 대한 진행된 연구가 필요할 것으로 사료된다.
- Ellis와 Hinton30)은 동물실험에서 강성 고정 시행시 과두위치가 후방으로 이동하였으며 강성고정을 시행하지 않은 경우에는 과두 위치의 후방이동이 발생하지 않았다고 보고하였다. 본 연구에서는 수술 직후 과두의 위치는 후하방으로 변위되는 경향을 나타내었으나 수술후 약 2주경이 경과했을 때, 금속 고정판을 제거하고 탄성고무에 의한 견인을 이용한 조기의 기능운동을 통하여 하악 과두의 위치는 점차 전상방으로 이동하는 것으로 관찰되었다. 이와 같은 과두 위치의 변화에 대하여 김혜진과 류동목19)은 하악지 시상분할골절단술 후 조기 금속판의 제거와 조기의 기능운동이 근심골편과 원심 골편간에 움직임은 허용하여 술 후 골격성 회귀를 방지한다고 하였으며 본 연구에서도 강성 고정 시행 후 금속고정판을 조기에 제거하고 개구운동을 시킴으로써 하악 과두가 전상방으로 움직이는 것을 관찰할 수 있었고 이러한 움직임이 턱관절장애의 감소에 도움이 되는 것으로 사료되었다.
- 악교정 수술 후 턱관절장애의 발생 또는 악화는 시상분할 골절단술 등의 골절단술후 강성 고정에 의하여 과두축의 회전이나 경사를 유발하기 때문에 과두의 변위가 발생하며, 이러한 변위는 과두의 기능에 영향을 미치기 때문인 것으로 사료된다. 본 연구에서는 술 전에 턱관절장애증상을 지닌 환자는 22명에서 술 후 6개월에서 1년 후에 16명으로 21.5%의 감소율을 보였다. 이는 악교정 수술이 교합개선 등으로 인하여 전반적인 턱관절장애의 감소에 도움이 되는 것으로 사료되며 조기 기능운동을 통하여 변위된 과두의 위치가 보다 생리적인 위치로 재위치됨으로써 증상의 개선이 일어나는 것으로 생각된다.
- 한편 Wolford7) 등은 25명의 악교정 수술환자에 대한 연구에서 턱관절의 동통은 수술 전에 36%의 환자에서 나타났으나 수술 후에 84%로 증가되어 악교정 수술 후 턱관절장애가 악화되는 경향이 있으며 하악골의 전진이동시 더 악화된다고 보고하였다. 본 연구에서는 술 전에 턱관절장애증상을 지닌 환자는 22명에서 술 후 6개월에서 1년 후에 16명으로 21.5%의 감소율을보였으며 특히 턱관절 통증을 호소하는 환자는 5명에서 1명으로 감소하였으며 저작시의 통증, 근육통(muscle pain) 등을 평가한 항목에서도 모두 현저히 감소하는 양상을 나타내었다. 턱관절의 통증에 대한 VAS (visual analog scale)는 술 전에는 5명의 환자에서 평균 7.
- 반면 Link와 Nickerson26)에 의하면 악교정수술을 받은 환자에서 매우 높은 빈도인 97%의 환자에서 술 전에 턱관절장애를 가진다고 보고하였다. 본 연구에서는 하악전돌증 환자 총 28명의 환자 중 22명의 환자에서 수술 전 개폐구시의 턱관절잡음(clicking 또는 popping), 개폐구시 턱관절의 통증, 개구시 불편감, 이악물기나 이갈이등의 이상기능(parafunction)의 존재, 두통, 저작시 동통, 근막동통 중 한 가지 이상의 턱관절장애를 가지는 것을 보여 하악전돌증과 턱관절장애는 상당한 관련이 있는 것으로 볼 수 있었다.
- 수술 전 1개월 이내, 술 후 1개월 이내, 술 후 약 6개월에서 12개월 사이에 각각 턱관절증상의 변화에 대한 평가를 시행하였으며 평가 항목은 개폐구시의 턱관절잡음(clicking 또는 popping), 개폐구시 턱관절의 통증, 개구시 불편감, 이악물기나 이갈이등의 이상기능(parafunction)의 존재, 두통, 저작시 동통, 근막동통이었다. 턱관절의 통증에 대한 평가는 VAS(visual analog scale)를 이용하여 수치화를 시행하였다.
- 수술시 하악 골편은 low profile miniplate와 screw (Leibinger사, 독일)를 사용하여 고정을 시행하였으며, 교합유도장치(wafer splint)를 이용하여 술 후 교합을 안정적으로 유도하였다. 술 후 12일~14일간 악간고정을 시행하였으며 술 후 평균 16.2일에 금속고정판을 제거하였고 금속고정판 제거 직후부터 적극적인 개구운동을 시행하였다.
- 특히 개폐구시의 턱관절의 통증을 호소하는 환자는 5명에서 1명으로 감소하였으며 저작시의 통증, 근육통(muscle pain)등을 평가한 항목에서도 모두 현저히 감소하는 양상을 나타내었다. 악관절잡음은 술 전에 비하여 술 후 6~12개월에 17명에서 7명으로 감소하였으나 이갈이나 이악물기 등의 이상기능(parafunction)은 2명에서 3명으로 증가하는 양상을 나타내었다. 턱관절의 통증에 대한 VAS (visual analog scale)는 술 전에는 5명의 환자에서 평균 7.
- 하악 과두의 위치도 술 후 약간의 후하방변위를 보였으나 추적 기간 중 점차 전상방으로 술 전 위치로 회귀되는 경향을 보였다. 이상의 결과로 볼 때, 하악지 시상골절단술 후 조기에 금속고정판을 제거한 후 기능운동을 시행하는 것은 근심골편 및 하악 과두가 생리적인 위치로 이동하는 것을 다소 허용하여 턱관절장애의 감소에 도움이 되는 것으로 사료된다.
- 전체 관절강의 직경을 나타내는 Porion에서 Tuberculum까지의 거리는 술 전에 22.9±2.1mm, 술 후 1개월에 22.7±2.4mm, 술 후 6~12개월에 23.0±2.6mm로 이들 간에 유의할 만한 차이를 보이지 않았으며, 이것은 경두개 방사선사진에서 과두와 관절와의 위치에 대해 높은 재현성을 보인다는 것을 확인할 수 있다. 본 연구에서 AC값은 술 전에 비해 술 후 1개월에서는 약간 증가하고 다시 술 후 6~12개월 사이에는 그 수치가 약간 감소하는 양상을, PD값은 술 후 1개월시에는 술 전에 비하여 그 값이 감소하였다가 술후 6~12개월에는 다시 증가하는 양상을 나타내었다.
- 악관절잡음은 술 전에 비하여 술 후 6~12개월에 17명에서 7명으로 감소하였으나 이갈이나 이악물기 등의 이상기능(parafunction)은 2명에서 3명으로 증가하는 양상을 나타내었다. 턱관절의 통증에 대한 VAS (visual analog scale)는 술 전에는 5명의 환자에서 평균 7.40를보였으나 술 후 6개월에서 1년후에는 1명의 환자에서만 동통을 호소하였고 그 값 역시 1.0로 감소하는 양상을 나타내었다.(Table 1, Fig.
- 악관절잡음은 술 전에 비하여 술 후 6~12개월에 17명에서 7명으로 감소하였으나 이갈이나 이악물기 등의 이상기능(parafunction)은 2명에서 3명으로 증가하는 양상을 나타내었다. 턱관절의 통증에 대한 VAS (visual analog scale)는 술 전에는 5명의 환자에서 평균 7.40를보였으나 술 후 6개월에서 1년후에는 1명의 환자에서만 동통을 호소하였고 그 값 역시 1.0로 감소하는 양상을 나타내었다.(Table 1, Fig.
- 대부분의 항목에서술후6개월에서 1년 후에 그 증상이 감소하였다. 특히 개폐구시의 턱관절의 통증을 호소하는 환자는 5명에서 1명으로 감소하였으며 저작시의 통증, 근육통(muscle pain)등을 평가한 항목에서도 모두 현저히 감소하는 양상을 나타내었다. 악관절잡음은 술 전에 비하여 술 후 6~12개월에 17명에서 7명으로 감소하였으나 이갈이나 이악물기 등의 이상기능(parafunction)은 2명에서 3명으로 증가하는 양상을 나타내었다.
- 그 결과술 전에 존재하던 턱관절장애는 술 후에 감소하는 양상을 보였으며 특히 통증의 감소가 두드러졌다. 하악 과두의 위치도 술 후 약간의 후하방변위를 보였으나 추적 기간 중 점차 전상방으로 술 전 위치로 회귀되는 경향을 보였다. 이상의 결과로 볼 때, 하악지 시상골절단술 후 조기에 금속고정판을 제거한 후 기능운동을 시행하는 것은 근심골편 및 하악 과두가 생리적인 위치로 이동하는 것을 다소 허용하여 턱관절장애의 감소에 도움이 되는 것으로 사료된다.
- 이것은 시상분할골절단술후 술 후에는 하악과두가 후하 방으로 변위되었다가 술 후 1개월과 술 후 6~12개월사이에는 다시 하악과두가 전상방으로 이동함을 보여주는 것이다. 하악과두의 축의 변화를 보여주는 CL-PT간의 각은 술전, 술 후 1개월, 술 후 6~12개월간에 유의할 만한 차이를 보이지는 않았다(Table 2).
후속연구
- 본 연구에서는 골격성 3급 부정교합을 가진 환자에서 양측성 하악지시상분할골절단술 시행 후 금속고정판을 술 후 2주경에 제거하고 기능적 운동을 시행한 후 턱관절장애의 변화와 하악 과두의 위치변화를 분석하여 이러한 술식들이 술중 변위된 근심골편과 하악 과두의 움직임을 허용하고 이러한 움직임에 의하여 턱관절장애, 특히 턱관절의 통증, 근육통등의 통증의 감소에 도움이 됨을 알 수 있었다. 향후 좀 더 많은 증례에 대한 장기적인 분석과 특히 안면 비대칭 환자에서의 악골의 이동 방향과 이동량과의 관련된 좌우측 턱관절 증상의 변화양상에 대한 진행된 연구가 필요할 것으로 사료된다.
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