배경: 인공심장판막 시술 후에 혈전색전증의 위험성을 감소시키기 위래서 치료범위의 INR을 유지하는 것이 중요하다. 이 연구의 목적은 약사에 의해서 운영되는 anticoagulation service (ACS)을 받는 한국 인공심장판막 외래환자에서 실제적인 용량 가이드라인을 제시하고자 하였다. 대상 및 방법: 1997년 3월에서 2000년 9월까지 서울대학교병원에서 ACS를 방문한 모든 환자의 의무기록을 후향적으로 검토하였다. 수술 후 6개월이 경과된 환자로 INR 2.0미만과 INR 3.0초과가 한 번 이상 있는 환자의 자료를 대상으로 하였으며 이전의 INR이 안정화되었고, 복약순응도가 확인되고, warfarin과 알려진 약물 또는 상호작용이 없는 경우로 목표 INR에 도달하기 위해서 용량 조절을 필요로 한 증례(총 688명, 1,782회 방문)를 분석하였다. Warfarin용량 조절 가이드라인을 제시하기 위해서 대동맥 판막치환술과 승모판 또는 이중판막 치환술을 받은 환자를 구별하여 각각 용량 조절 전의 INR, 평균 조절된 용량, 조절 후의 INR을 조사하였다. 결과: 이 연구에서는 1주일 총 투여량의 변화량(mg)에 근거한 warfarin 용량 조절(가이드라인 I)과 비율에 근거한 1주일 총 투여량 조절 가이드라인(가이드라인 II)을 제시하였고 가이드라인 I과 가이드라인 II의 유효성도 평가하였다. 모든 환자 군에서 가이드라인 I이 가이드라인 II보다 우수하였지만 가장 흔히 사용되는 중등도의 용량(1주 총 투여량$23\~47mg$)을 투여 받는 환자에서는 두 가이드라인 사이에 유의한 차이가 없었다 결론: 이 연구에서 제시된 가이드 라인은 심장판막수술을 받은 외래 환자에서의 warfarin 용량 조절에 유용할 것으로 생각된다.대한 치료 순응도가 높아졌다. 후 동율동 전환율이나 좌심방 수축능 회복에 좋은 결과를 보여주었다 그러나 향후 대상환자들에 대한 중장기적인 추적 관찰이 필요하리라 생각한다.pm1.6$일째에 관상동맥조영술을 시행하여 모든 도관의 개존율$(100\%=57/57)$을 확인하였다 수술 전 중재 술을 시행한 1개소에서는 중재술 부위의 재협착소견이 보여 수술 후 조영술시 재풍선확장술로 치료하였다. 수술 후 추적관찰(평균 $25\pm26$개월)동안 1예에서 심부전으로 사망하였다. 생존한 환자 24예에서 술 후 평균 $9.6\pm3$개월째에 관상동맥조영술을 시행하였고 이식도관이 string 징후를 보인 1예를 제외하고 모두 개존(56/57)되어 있었으며, 약물용출형 스탠트를 시행하기 이전의 12예의 중재술 중 2예에서 $50\%$ 이상의 스텐트 협착이 있었으나 흉통의 재발은 없었다. 결론: 하이브리드관상동맥 우회 술은 수술위험도를 낮추기 위하여 최소절개 관상동맥우회술과 병합하여 시도될 수 있을 뿐 아니라, 선택적 환자들에서는 정중 흉골절개 관상동맥우회술과 병합하여 수술관련 유병률을 낮추고 심근의 완전 재관류화를 도모할 수 있었다.호도에서 가장 적절한 방법으로 사료된다.비위생 점수가 유의적으로 높은 점수를 나타내었다. 조리종사자의 위생지식 점수와 위생관리 수행수준의 상관관계를 조사한 결과, 위생지식의 기기설비위생은 위생관리 수행수준의 합계(p<0.01)에서 유의적인 상관관계(p<0.01)를 나타내었으며, 위생지식의 식중독 및 미생물은 위생관리 수행수준의 개인위생(p<0.01)과 유의적인 상관관계가 있는 것으로 나타났다 위생지식의 점수합계는 개인위생(p<0.05)과 식중독 및 미생물(p<0.
배경: 인공심장판막 시술 후에 혈전색전증의 위험성을 감소시키기 위래서 치료범위의 INR을 유지하는 것이 중요하다. 이 연구의 목적은 약사에 의해서 운영되는 anticoagulation service (ACS)을 받는 한국 인공심장판막 외래환자에서 실제적인 용량 가이드라인을 제시하고자 하였다. 대상 및 방법: 1997년 3월에서 2000년 9월까지 서울대학교병원에서 ACS를 방문한 모든 환자의 의무기록을 후향적으로 검토하였다. 수술 후 6개월이 경과된 환자로 INR 2.0미만과 INR 3.0초과가 한 번 이상 있는 환자의 자료를 대상으로 하였으며 이전의 INR이 안정화되었고, 복약순응도가 확인되고, warfarin과 알려진 약물 또는 상호작용이 없는 경우로 목표 INR에 도달하기 위해서 용량 조절을 필요로 한 증례(총 688명, 1,782회 방문)를 분석하였다. Warfarin용량 조절 가이드라인을 제시하기 위해서 대동맥 판막치환술과 승모판 또는 이중판막 치환술을 받은 환자를 구별하여 각각 용량 조절 전의 INR, 평균 조절된 용량, 조절 후의 INR을 조사하였다. 결과: 이 연구에서는 1주일 총 투여량의 변화량(mg)에 근거한 warfarin 용량 조절(가이드라인 I)과 비율에 근거한 1주일 총 투여량 조절 가이드라인(가이드라인 II)을 제시하였고 가이드라인 I과 가이드라인 II의 유효성도 평가하였다. 모든 환자 군에서 가이드라인 I이 가이드라인 II보다 우수하였지만 가장 흔히 사용되는 중등도의 용량(1주 총 투여량$23\~47mg$)을 투여 받는 환자에서는 두 가이드라인 사이에 유의한 차이가 없었다 결론: 이 연구에서 제시된 가이드 라인은 심장판막수술을 받은 외래 환자에서의 warfarin 용량 조절에 유용할 것으로 생각된다.대한 치료 순응도가 높아졌다. 후 동율동 전환율이나 좌심방 수축능 회복에 좋은 결과를 보여주었다 그러나 향후 대상환자들에 대한 중장기적인 추적 관찰이 필요하리라 생각한다.pm1.6$일째에 관상동맥조영술을 시행하여 모든 도관의 개존율$(100\%=57/57)$을 확인하였다 수술 전 중재 술을 시행한 1개소에서는 중재술 부위의 재협착소견이 보여 수술 후 조영술시 재풍선확장술로 치료하였다. 수술 후 추적관찰(평균 $25\pm26$개월)동안 1예에서 심부전으로 사망하였다. 생존한 환자 24예에서 술 후 평균 $9.6\pm3$개월째에 관상동맥조영술을 시행하였고 이식도관이 string 징후를 보인 1예를 제외하고 모두 개존(56/57)되어 있었으며, 약물용출형 스탠트를 시행하기 이전의 12예의 중재술 중 2예에서 $50\%$ 이상의 스텐트 협착이 있었으나 흉통의 재발은 없었다. 결론: 하이브리드 관상동맥 우회 술은 수술위험도를 낮추기 위하여 최소절개 관상동맥우회술과 병합하여 시도될 수 있을 뿐 아니라, 선택적 환자들에서는 정중 흉골절개 관상동맥우회술과 병합하여 수술관련 유병률을 낮추고 심근의 완전 재관류화를 도모할 수 있었다.호도에서 가장 적절한 방법으로 사료된다.비위생 점수가 유의적으로 높은 점수를 나타내었다. 조리종사자의 위생지식 점수와 위생관리 수행수준의 상관관계를 조사한 결과, 위생지식의 기기설비위생은 위생관리 수행수준의 합계(p<0.01)에서 유의적인 상관관계(p<0.01)를 나타내었으며, 위생지식의 식중독 및 미생물은 위생관리 수행수준의 개인위생(p<0.01)과 유의적인 상관관계가 있는 것으로 나타났다 위생지식의 점수합계는 개인위생(p<0.05)과 식중독 및 미생물(p<0.
Background: Following the implantation of heart valve prostheses, it is important to maintain therapeutic INR to reduce the risk of thromboembolism. The objective of this study was to suggest a practical dosing guideline for Korean outpatients with prosthetic heart valves managed by a pharmacist-run...
Background: Following the implantation of heart valve prostheses, it is important to maintain therapeutic INR to reduce the risk of thromboembolism. The objective of this study was to suggest a practical dosing guideline for Korean outpatients with prosthetic heart valves managed by a pharmacist-run anticoagulation service (ACS). Material and Method: A retrospective chart review was completed for all patients enrolled in the ACS at Seoul National University Hospital from March, 1997 to September, 2000. Patients who were at least 6 months post-valve replacement and had nontherapeutic INR value (less than 2.0 or greater than 3.0) were included. The data on 688 patients (1,782 visits) requiring dosing adjustment without any known drug or food interaction with warfarin were analyzed. The amount of adjusted dose and INR changes based on the INR at the time of the event were calculated. Aortic valve replacements (AVR) patients and mitral or double valve replacement (MVR/DVR) patients were evaluated separately. Result: Two methods for the warfarin dosage adjustment were suggested: Guideline I (mg-based total weekly dose (TWD) adjustment), Guideline II (percentage-based TWD adjustment). The effectiveness of Guideline 1 was superior to Guideline II overall in patients with both AVR and MVR/DVR. Conclusion: The guideline suggested in this study could be useful when the dosage adjustment of wafarin is necessary in outpatients with mechanical heart valves.
Background: Following the implantation of heart valve prostheses, it is important to maintain therapeutic INR to reduce the risk of thromboembolism. The objective of this study was to suggest a practical dosing guideline for Korean outpatients with prosthetic heart valves managed by a pharmacist-run anticoagulation service (ACS). Material and Method: A retrospective chart review was completed for all patients enrolled in the ACS at Seoul National University Hospital from March, 1997 to September, 2000. Patients who were at least 6 months post-valve replacement and had nontherapeutic INR value (less than 2.0 or greater than 3.0) were included. The data on 688 patients (1,782 visits) requiring dosing adjustment without any known drug or food interaction with warfarin were analyzed. The amount of adjusted dose and INR changes based on the INR at the time of the event were calculated. Aortic valve replacements (AVR) patients and mitral or double valve replacement (MVR/DVR) patients were evaluated separately. Result: Two methods for the warfarin dosage adjustment were suggested: Guideline I (mg-based total weekly dose (TWD) adjustment), Guideline II (percentage-based TWD adjustment). The effectiveness of Guideline 1 was superior to Guideline II overall in patients with both AVR and MVR/DVR. Conclusion: The guideline suggested in this study could be useful when the dosage adjustment of wafarin is necessary in outpatients with mechanical heart valves.
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문제 정의
서울대학교병원에서는 흉부외과에서 인공심장판막 치환술을 시행 받고 평생 warfarin을 복용해야 하는 환자를 대상으로 의사와 미리 정한 프로토콜에 따라 약사가 항응 고치료 상담업무를 시행하고 있다. ACS는 환자를 치료에 적 극적으로 참여하도록 유도하고, 복약이 행률을 향상 시 키며, 혈전 생성 방지에 충분한 적정한 INR 치료범위를 유지하고, warfarin으로 인한 출혈 발생 등의 부작용을 최소화하는 것을 목표로 하고 있다. INRe 치료범위 안에 있는 것이 이상적이나 목표를 벗어나게 하는 많은 요인이 있다.
이러한 요인 중 일부는 문헌을 통하여 이미 알려진 것도 있으나 한국인의 음식과 한약, 건강식품 등 외국인과는 다른 독특한 문화로 인하여 INR이 변동되는 요인이 발생하고, 용량 결정에서도 외국의 용량조절 프로토콜과는 차이를 보이므로 한국인을 대상으로 warfarin 용량 가이드라인의 필요성이 대두되었다. 이에 저자들은 인공심장판막 수술 후 warfarin 투여 중 특별한 원인 없이 INR이 치료범위를 벗어난 환자가 용량 변경이 필요할 때, 보다 정확하게 한국인에 대한 용량을 결정할 수 있는 warfarin 유지용량 조절 가이드라인을 설정하여 이를 ACS 용량설정에 활용함으로써 INR을 치료범위 내에 적절하게 유지하도록 하여 항응고효과의 변동으로 인한 혈전색전증 및 출혈 위험을 감소시켜 효과적인 항응고 치료 서비스를 하고 자 하였다.
제시된 warfarin 용량 결 정방법이 대부분 광범위한 적응증과 서양인을 대상으로 하였고, 이는 인종, 식이습관, 한국인의 독특한 문화 등의 차이로 인해 국내 인공심장판막 치환술을 받은 환자에게 적용하기에 한계가 있어 현재는 ACS 담당 약사의 임상적, 경험적 방법에 의해 용량을 조절하고 있다. 임상적 경험에 의한 용량 결정 중 ACS 담당 약사 간의 개인적인 오차를 감소시키기 위해 주 대상 환자에게 적용할 수 있는 적절한 프로토콜의 확립의 필요성이 대두되어 이 연구에서 인공 심장판막 치환술을 받은 외래환자에서의 유지용량 조절 가이드라인을 설정하고자 하였다.
제안 방법
(1) 가이드라인 설정: 환자의 최초 적응증에 따라 AVR 환자군과 MVR/DVR 환자군으로 구분하였으며, 각각의 환자군을 초기의 INR에 따라 세분하여 그룹별로 나눈 후 각 그룹별로 초기 용량과 INR을 치료 범위에 들게 하기 위한 용량을 아래의 기준에 따라 변경용량의 평균 및 표준편차를 구하여 이를 토대로 가이드라인(I, II)을 설정하였다.
(2) 가이드라인의 유효성 평가: 설정된 가이드라인 I, II를 기준으로 대상 환자에서의 예상 변경 후 투여량의 범 위 중 가장 가까운 값과 실제 변경 후 투여량의 오차를 구하여 이 가이드라인의 유효성을 평가하였다. 또한 환자의 투여 용량에 따라 가이드라인 I과 가이드라인 II를 비교하였다.
1. 대동맥판막 치환술(AVR) 환자와 승모판막 치환술(MVR) 및 이 중 판막 치환술(DVR) 환자의 warfarin 용량조절 가이 드라인을 INR 별로 세분하여 1주일 총 투여용량의 변화량(mg/week)을 기준으로 한 가이드라인 I과 1주일 총투여량의 % 변경 용량을 기준으로 한 가이드라인 II를 제시하였다.
ACS follow up sheet를 통하여 warfarin 사용의 최초 적 응증(primary indication for warfarin), 나이, 성별, 체중, 변경 전용량(일주일 총투여량, total weekly dose: TWD), 변경 전 INR, 변경 용량(일주일 총투여량, total weekly dose: TWD), 변경 후 INR을 후향적으로 조사하였다.
Warfarin 의 항응고효과에 영향을 줄 수 있는 요인의 변화 없이 용량 조절한 총 1, 399건에 대해서 INR 별로 구분하여 분석하였으며, 대상 환자의 환자 특성은 Table 1에 요 약하였다. 각 INR 그룹별로 변경 전 평균 1주 용량(total weekly dose: TWD), 변경 전 평균 INR, 변경 후 평균 1주 용량, 변경 후 평균 INRe Table 7에 정리되었으며, 이 데 이 터를 기본으로 하여 계산한 변경용량 및 변경용량 %는 Table 8에 정리하였다.
Warfarin 의 항응고효과에 영향을 줄 수 있는 요인의 변화 없이 용량 조절한 총 358건에 대해서 INR 별로 구분하여 분석하였다. 대상 환자의 특성은 Table 1에 요약하였다.
동일한 대상 환자군에서 실제 변경 후 투여량과 가이드라인에 따른 예측 투여용량의 범위를 비교하여 오차를 구하였다. 실제 변경 후 투여량이 예측 투여용량의 범위와 일치한 경우가 가이드라인 I (mg 단위를 기준으로 용량조절)의 경우는 총 358건 중 242건(67.
(2) 가이드라인의 유효성 평가: 설정된 가이드라인 I, II를 기준으로 대상 환자에서의 예상 변경 후 투여량의 범 위 중 가장 가까운 값과 실제 변경 후 투여량의 오차를 구하여 이 가이드라인의 유효성을 평가하였다. 또한 환자의 투여 용량에 따라 가이드라인 I과 가이드라인 II를 비교하였다.
인공심장판막 치환술 외래환자에서의 ACS 시행에 있어서 INR이 적정 범위에 들지 않을 경우 그 원인을 찾고, 원인이 없을 경우 가이드라인에 따라 용량 조절하는 것이 필요하다[3, 21, 22]. 이 연구에서 조사된 원인으로는 복약 불이 행, 약물, 한약 및 건강식품에 의한 약물상호작용, 식이변 화, 치과 치료 중이거나, 음주 영향, 환자가 가지고 있는 질환에 의한 영향 등으로 나타났으며, 뚜렷한 이유 없이 INR이 치료범위를 벗어난 경우에 한하여 적용될 수 있는 용량 가이드라인을 제시하였다.
이 연구에서는 적정 INR 범위에 따라 세분화하여 AVR 군과 MVR 군으로 나누었으며, 용량조절 가이드라인을 1주 총투여량의 변화량을 기준으로 하는 방법과 1주 총투여량의 %를 기준으로 하는 방법을 모두 제시하였다. 1주 총투여량의 변화량을 기준으로 하는 방법은 Lynn의 연구에서도 제시된 바 있다.
인공심장판막 치환술을 시행 받은 후, 약사가 주관하고 있는 ACS 실에서 관리하고 있는 외래환자 중 INR이 치료 범위 2.0~3.0을 벗어난 환자를 대상으로 warfarin의 용량 변경 시 필요한 유지용량 조절 가이드라인을 설정하고, 유 효성을 평가한 결과 다음과 같은 결론을 얻었다.
1997년 3월부터 2000년 9월까지 42개월간 서울대학교 병원에서 인공심장판막 치환술을 시행 받고 6개월 이상 경 과된 ACS에서 관리하고 있는 외래환자로서, INR이 치료 범위를 벗어난 환자 중 용량조절 후 INR이 치료범위 내에 해당한 환자 688명(총 INR 측정 건수 1, 782건)을 대상으로 하였다(Table 1). 적정 INR(therapeutic INR)은 서울대학교 병원 흉부외과에서 적용하고 있는 기준으로 다음과 같이 정하였으며, 대동맥판막 치환 환자를 AVR 환자군으로, 승모판 막 치환 환자 및 이 중 판막 치환 환자를 MVR 환자군으로 하였다.
대상 데이터
1997년 3월부터 2000년 9월까지 42개월간 서울대학교 병원에서 인공심장판막 치환술을 시행 받고 6개월 이상 경 과된 ACS에서 관리하고 있는 외래환자로서, INR이 치료 범위를 벗어난 환자 중 용량조절 후 INR이 치료범위 내에 해당한 환자 688명(총 INR 측정 건수 1, 782건)을 대상으로 하였다(Table 1). 적정 INR(therapeutic INR)은 서울대학교 병원 흉부외과에서 적용하고 있는 기준으로 다음과 같이 정하였으며, 대동맥판막 치환 환자를 AVR 환자군으로, 승모판 막 치환 환자 및 이 중 판막 치환 환자를 MVR 환자군으로 하였다.
대상 환자의 제외기준으로는 수술 후 6개월 미만 환자, 15세 미만 환자, 조직 판막 환자, 삼첨판막 치환술 환자, 최근 일주일 내에 warfarin 복용을 중단한 적이 있는 환자, 약물상호작용이 가능한 약물 등을 복용한 환자였다.
이 연구에서는 인공심장판막 치환술을 받은 환자의 적정 INR(therapeutic INR)을 서울대학교병원 흉부외과에서 경험적으로 적용하고 있는 기준으로 AVR 환자군은 2.0~2.5, MVR 환자군은 2.3~2.8로 설정하였다. 인공심장판막 치환술 환자에서의 적정 INRe 미국 ACCP 에서는 AVR2.
성능/효과
2.가이드라인I과 가이드라인 Ⅱ의 유효성을 평가한 결과가이드라인I이 AVR 환자군과 MVR 환자군 모두에서 우수한 것으로 나타났으나 실제적으로 가장 많이 적용되는 중간 용량(1주당 23~43 mg)에서는 가이드라인I, II 모두 적용 가능한 것으로 사료된다.
Table 6은 1주 총투여량에 따른 가이드라인의 유효성을 비교한 결과이다. AVR 대상 환자군의 평균 1주 총투여량은 33±10 mg이었으며, 이에 따라 저용량, 중간용량, 고용량 그룹을 각각 23 mg 미만, 23~43 mg, 43 mg 초과로 나누어 가이드라인 I과 가이드라인 Ⅱ의 유효성을 1 mg/week의 오차범위 이내인 경우를 비교한 결과, 중간 용량에서는 94.9% vs 93.0%로 유의한 차이를 보이지 않았으나, 저용량에서는 97.8% vs 82.6%, 고용량의 경우에는 92.9% vs75.0%로 가이드라인 I이 더 우수한 것을 확인할 수 있었다 (pCO.Ol).
Table 11은 1주 총투여량에 따른 가이드라인의 유효성을 비교한 결과이다. MVR 대상 환자군의 평균 1주 총투여량은 35± 12 mg이었으며, 이에 따라 저용량, 중간용량, 고용량 그룹을 각각 23 mg 미만, 23~43 mg, 43 mg 초과로 나누어 가이드라인 I과 가이드라인 Ⅱ의 유효성을 1 mg/week의 오차 범위 이내인 경우를 비교한 결과, 저용량에서는 91.7% vs79.2%, 중간용량에서는 94.2% vs 90.9%, 고용량의 경우에는 90.1% vs 78.6%로 용량과 관계없이 유의하게 가이드라 인 I이 더 우수한 것을 확인할 수 있었다(pCO.Ol).
동일한 대상 환자군에서 실제 변경 후 투여량과 가이드라인에 따른 예측 투여용량의 범위를 비교하여 오차를 구한 결과 AVR, MVR군 모두 가이드라인 I (mg 단위를 기준으로 용량조절)의 경우가 우수한 것으로 나타났으나, 오 차 범위가 커질 경우에는 유의한 차이가 없으므로 필요에 따라 가이드라인 I과 II를 각각 사용할 수 있다. 이 연구에서 제시된 용량 가이드라인은 뚜렷한 이유 없이 INR이 치료범위를 벗어난 경우에 한하여 적용될 수 있는 용량 가이드라인이므로 warfarin과 상호작용을 나타내는 약물과 병용투여 시에는 별도의 용량 가이드라인이 필요하며, 일부 환자의 경우에는 예측 용량을 벗어날 수 있는 가능성이 있으므로 용량변경 후에는 적어도 2주 이내에 PT 측정이 필요하다[3].
05). 또한 실제 투여량이 예측 투여용량의 0.5 mg/week, 1 mg/week의 오차 범위를 기준으로 평가한 경우에도 가이 드라인 I이 각각 299건(83.5%), 340건(95%)이었으며, 가이 드라인 II가 각각 265건(74%), 318건(88%)로 가이드라인 I이 우수함을 볼 수 있었다(p<0.05). 그러나 오차 범위 2 mg/week로 평가할 경우 두 가이드라인 사이에는 유의한 차이가 없었다(98.
이번 연구에서는 수술 후 6개월이 경과한 환자만을 대상으로 하였는데 이는 이 연구에 앞서 시행한 금속판 막 교체술 후 초기 6개월간 warfarin 유지용량 변화와 이에 미치는 요인 분석에서 인공심장판막 치환술 환자들의 warfarin 용량 변화는 퇴원 6개월 후의 용량이 퇴원 시 용량보다 52% 증가함과 항응고 치료가 안정화되기까지는 약 6개월 정도가 필요하며, 특히 처음 3개월간은 follow-up 빈도 및 용량증가 폭이 더욱 두드러진다는 결과[19]를 근거로 하였다
후속연구
이 연구에서 Warfarin 용량 조절 가이드라인에 대한 유효성 평가는 후향적으로 이루어졌기 때문에 추후 설정된 가이드라인이 인공심장 판막치환술을 시행받고 warfarin을 복용하는 환자에게 적용하는 재평가가 필요한 한계점을 가지고 있다.
이번 연구에서는 INR 측정 시기에 대해서는 조사하지 않았으나 용량 조절을 시행한 경우 여러 문헌에서 권고하고 있는 바와 같이 1 ~2 주 후에 재측정해야 하며, 용량조절을 하지 않은 경우에도 매 4~6주마다 모니터링하여야 하고 환자의 건강 상태의 변화, 약물상호작용이 있다고 알려진 새로운 약을 병용할 때 더욱 자주 혈액응고검사가 필요하다 [3].
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