선택한 단어 수는 입니다.
최소 단어 이상 선택하여야 합니다.
최소 단어 이상 선택하여야 합니다.
선택한 단어 수는 30입니다.
최대 10 단어까지만 선택 가능합니다.
최대 10 단어까지만 선택 가능합니다.
문제 정의
- 수술 후 보조적 방사선 치료는 흔히 수술로서 완전 절제가 되지 않은 경우나 완전 절제가 되었다 하더라도 주위 조 직으로 침윤한 Masaoka 2 병기 이상에서 국소 제어율을 낮출 목적으로 시행된다. 최근 들어 Masaoka 2 병기에서 도 수술적 완전 절제가 된 경우에는 보조적 방사선 치료가 필요하지 않다는 보고들도 있지만, 23저)이에 대한 전향적 연구는 아직 보고된 바가 없다.
- 저자들은 1994년부터 삼성서울병원 흉부외과 및 방사선종양학과에서 치료를 받았던 흉선상 피종 환자들을 대상으로 WHO 세포형을 비롯해서 생존율에 영향을 미치는 예후 인자를 알아보고, 방사선 치료를 종양원발 부위에 국한하여 시행하였을 때 재발 양상을 살펴봄으로써 적절한 방사선 치 료방법을 제시하기 위하여 후향적 연구를 시행하였다.
제안 방법
- 대상 환자의 추적관찰은 방사선 치료 종료한 지 4〜5주 후 흉부전산화 단층촬영을 시행하였으며, 이후 4〜6개월 간격으로 영상의학적 검사를 시행하여 재발 양상을 확인하는 것을 원칙으로 하였다. 급성 및 만성 부작용은 환자 의무기록을 검토하여 RTOG 등급에 따라 분류하였다. 생존율의 계산은 Kaplan-Meyer 법을 이용하였고, 서로 다른 군 간의 생존율 비교는 log rank 법을 사용하였다.
- 대상 환자의 추적관찰은 방사선 치료 종료한 지 4〜5주 후 흉부전산화 단층촬영을 시행하였으며, 이후 4〜6개월 간격으로 영상의학적 검사를 시행하여 재발 양상을 확인하는 것을 원칙으로 하였다. 급성 및 만성 부작용은 환자 의무기록을 검토하여 RTOG 등급에 따라 분류하였다.
- 방사선치료의 필요성에 대한 논란과 함께 방사선치료의 방법적인 측면, 즉 보조적 방사선 치료의 조사량, 조사범 위, 분할조사 방법에 대해서는 연구마다 매우 다양하게 보고하였다. 문헌을 살펴보면 대개의 경우 수술로서 완전 절제된 경우 총조사량 45〜50 Gy까지, 육안적으로 남아있을 경우에는 60 Gy까지 통상분할조사법(1.8〜2.0 Gy/일) 을 이용하여 방사선 치료를 시행하였다. 조사 범위 또한 전종격동 및 폐문림프절을 모두 조사 범위에 포함시키는 방법에서부터 원발 종양 부위만 포함시키는 방법까지 다양하게 시행되고 있다.
- 방사선 치료는 수술한 후 3〜4주 후에 종양의 완전 절제가 의심되는 경우, 병리검사결과 절제연이 양성인 경우, 조직병리가 WHO 세포형 B2 이상인 경우, Masaoka 2 병기 이상인 경우에 시행함을 원칙으로 하였다. 방사선 조사 범위는 WHO 세포형을 고려하지 않고 수술 전 영상의 학적 검사 및 수술기록을 검토한 후 종양원발 부위에서 L5〜2 cm 여유를 두고 결정하였다. 종격동 림프절 및 쇄골위림프절 은 예방적 방사선 치료 조사 범위에 포함시키지 않았다.
- 방사선 치료는 수술한 후 3〜4주 후에 종양의 완전 절제가 의심되는 경우, 병리검사결과 절제연이 양성인 경우, 조직병리가 WHO 세포형 B2 이상인 경우, Masaoka 2 병기 이상인 경우에 시행함을 원칙으로 하였다. 방사선 조사 범위는 WHO 세포형을 고려하지 않고 수술 전 영상의 학적 검사 및 수술기록을 검토한 후 종양원발 부위에서 L5〜2 cm 여유를 두고 결정하였다.
- 반면에 Zhu 등 26)은 175명의 흉선종 환자를 대상으로 시행한 후향 적 연구에서, 침윤성 흉선종 128명의 환자의 재발 양상 및 부작용을 비교하였을 때, 원발 종양 부위에서 1~2 cm의 여유를 두고 조사 범위를 결정한 83명의 환자군과 원발 종양 부위 및 전 종격동을 포함한 45명의 환자군에 있어서 국소 제어율의 차이는 없었으며, 조사 범위가 넓었던 45명의 환자 중 4명이 방사선 폐렴으로 인한 손상을 받았다고 보고하였다. 본 연구에서는 원발 종양 부위에서 1.5~2 cm 여유를 두고 조사 범위를 결정하였으며 쇄골위림프절이나 종격 동 림프절은 방사선 치료 조사 범위에 포함시키지 않았다. 삼성서울병원에서 육안적 완전 절제 후 종양원발 부위에 국한하여 방사선 치료를 시행받았던 Masaoka 1-3병기 환자 기명 중단 1명만이종격동 림프절에서의 재발이 발생하였다.
- 1994년 12월부터 2004년 6월까지 삼성서울병원 흉부외과 및 방사선종양학과에서 흉선상 피종으로 진단받은 167명 중 7명(동시 발생 폐암 및 자궁경부암 각각 1명, 치료거 부 2명, 추적관찰 실패 1명, 재발한 흉선상 피종 2명)을 제외한 160명을 대상으로 하였다. 수술 방법은 절제 가능한 종양일 경우 완전 절제를 목적으로 정상 흉선 조직을 포함한 흉선 절제술을 시행하였고, 특히 Masaoka 3, 4병기 종 양의 경우에는 혈관 및 폐 등의 주위 조직까지 포함하여 확대 흉선 절제술을 시행하였다. 흉선상 피종의 병기 결정은 수술기록 및 병리검사결과를 바탕으로 Masaoka 병기 (Table 1)를 사용하였고, 병리 검사 결과는 1999년에 제시된 WHO 분류체계에 의하여 1명의 병리 전문의가 재분류 하였다.
- 수술 방법은 절제 가능한 종양일 경우 완전 절제를 목적으로 정상 흉선 조직을 포함한 흉선 절제술을 시행하였고, 특히 Masaoka 3, 4병기 종 양의 경우에는 혈관 및 폐 등의 주위 조직까지 포함하여 확대 흉선 절제술을 시행하였다. 흉선상 피종의 병기 결정은 수술기록 및 병리검사결과를 바탕으로 Masaoka 병기 (Table 1)를 사용하였고, 병리 검사 결과는 1999년에 제시된 WHO 분류체계에 의하여 1명의 병리 전문의가 재분류 하였다.
대상 데이터
- 1994년 12월부터 2004년 6월까지 삼성서울병원 흉부외과 및 방사선종양학과에서 흉선상 피종으로 진단받은 167명 중 7명(동시 발생 폐암 및 자궁경부암 각각 1명, 치료거 부 2명, 추적관찰 실패 1명, 재발한 흉선상 피종 2명)을 제외한 160명을 대상으로 하였다. 수술 방법은 절제 가능한 종양일 경우 완전 절제를 목적으로 정상 흉선 조직을 포함한 흉선 절제술을 시행하였고, 특히 Masaoka 3, 4병기 종 양의 경우에는 혈관 및 폐 등의 주위 조직까지 포함하여 확대 흉선 절제술을 시행하였다.
- Masaoka 1-3병기 환자 137명 중 8명이 치료 후 재발하였다. 보조적 방사선 치료를 시행받은 환자는 89명 중에서 7명이 재발하였는데, 재발부위는 늑막강 파종이 3명, 심장막강 파종 및 폐전이 1명, 간 및 뼈 전이 명, 페 전이 1 명, 종격동 림프절 전이 1명이었으며, 방사선조사 범위 내에서의 재발은 없었다.
- 그러나 두 군의 치료 성적이 차이가 없고, Masaoka 1 병기 흉선상 피종은 현재까지 의 문헌 보고에 의하면 수술적 완전 절제만으로도 좋은 결과를 보이고 있으며, 또 한 방사선 치료로 인한 추가적인 비용 및 부작용을 고려했을 때 수술로 완전 절제된 Masaoka 1 병기 흉선상 피종은 추가 치료 없이 정기적인 추적관찰을 하는 것이 적절한 방법이라 생각된다. Masaoka 2 병기 환자는 29명으로 이중 수술 후 보조적 방사선 치료를 시행받은 환자는 21명(72.4%)이었다. 수술 후 보조적 방사선 치료를 시행받지 않은 환자 8명 중 1명(12.
- 보조적 방사선 치료를 시행받은 89명 중 외부 병원에서 방사선 치료를 시행받아 방사선 조사 범위를 확인할 수 없었던 14명을 제외한 75명에서 종양원발 부위에 국한하여 방 사선치료가 시행되었다. 이 중 육안적 완전절제(R0-1 절제)가 시행되었던 기명 중 모두 5명에서 재발하였는데, 재발부위는 종격동 림프절 전이가 1명이었으며, 늑막강 파종이 2명, 심장막강 파종 및 폐 전이 1명, 폐전이 1명이었다.
- Masaoka 1-3병기 환자 137명 중 8명이 치료 후 재발하였다. 보조적 방사선 치료를 시행받은 환자는 89명 중에서 7명이 재발하였는데, 재발부위는 늑막강 파종이 3명, 심장막강 파종 및 폐전이 1명, 간 및 뼈 전이 명, 페 전이 1 명, 종격동 림프절 전이 1명이었으며, 방사선조사 범위 내에서의 재발은 없었다. 수술만을 시행한 환자는 48명 중 1명에서 종양원발 부위에서 재발하였다.
- 이 때문에 여러 보고 들에서는 흉선상피암을 흉선 종과는 다른 임상적 범주로 간주하고 좀 더 적극적인 치료를 권하고 있다. 본 연구에서 종격동 림프절 재발을 했던 환자의 경우 Masaoka 3 병기, WHO C형이었 고, 방사선치료 종료 1개월 후에 조사 범위에 포함되지 않았던 좌측 기관 주위 림프절에서의 재발이 확인되었다.이를 고려할 때 WHO C형의 경우에는 방사선 조사 범위를 종격동림프절까지 모두 포함시킬 수도 있겠다.
- 수술 후 방사선 치료는 99명에게 시행하였고, 이중 다른 병원으로 전원된 14명을 제외한 85명의 환자가 삼성서울병원에서 방사선 치료를 시행하였다. 항암화학 요법은 모두 27명에서 시행되었고, 수술 및 방사선 치료 후보조적 요법으로 시행한 환자는 11명, 수술 전 보조요법으로 시행한 환자는 2명, 수술이 불가능하거나 재발한 환자에서 완화적 목적으로 시행한 환자는 14명이었다.
- 보조적 방사선 치료를 시행받은 89명 중 외부 병원에서 방사선 치료를 시행받아 방사선 조사 범위를 확인할 수 없었던 14명을 제외한 75명에서 종양원발 부위에 국한하여 방 사선치료가 시행되었다. 이 중 육안적 완전절제(R0-1 절제)가 시행되었던 기명 중 모두 5명에서 재발하였는데, 재발부위는 종격동 림프절 전이가 1명이었으며, 늑막강 파종이 2명, 심장막강 파종 및 폐 전이 1명, 폐전이 1명이었다.
이론/모형
- 종격동 림프절 및 쇄골위림프절 은 예방적 방사선 치료 조사 범위에 포함시키지 않았다. 방사선 조사 방법은 선형가속기를 사용하였으며, 6~10 MV 광자선을 이용하여 3문 조사(ANT/RAO/LAO)법을 기본으로 하였다. 방사선 조사 선량은 매일 1.
- 급성 및 만성 부작용은 환자 의무기록을 검토하여 RTOG 등급에 따라 분류하였다. 생존율의 계산은 Kaplan-Meyer 법을 이용하였고, 서로 다른 군 간의 생존율 비교는 log rank 법을 사용하였다. 예후 인자의 다변량 분석은 Cox regression model 을 사용하였다.
- 생존율의 계산은 Kaplan-Meyer 법을 이용하였고, 서로 다른 군 간의 생존율 비교는 log rank 법을 사용하였다. 예후 인자의 다변량 분석은 Cox regression model 을 사용하였다.
- 항암화학요법은 Masaoka 3병기 이상의 일부 환자에서 수술 및 방사선 치료와 함께 보조적으로 사용하거나, 수술이 불가능한 환자 및 추적관찰 도중재발한 환자에서 시행하였고, 주로 Cisplatin, Adriamycin, Cyclophosphmide 병합요법을 사용하였다.
성능/효과
- 001). WHO 세포형에 따른 생존율은 A, AB의 경우 종양으로 인한 사망은 한 명도 없었고, B1 의 경우 1명(5.9%)이 사망하였으며 B2, B3, C의 경우 5년 생존율이 각각 75%, 70%, 48%로 통계적으로 유의한 차이를 보였다(P <0.001).특히 Masaoka 1-2병기에서는 WHO 세포형이 환자의 생존율에 영향을 미치는 독립적인 예후인자로 보고하였다(P<0.
- 3%)에서 육안적 완전절제(R0-1 절제)가 시행되었다. WHO 세포형은 A 형 8명(5%), AB형 30명(18.8%), B1 형 20명(12.5%), B2형 44 명(27.5%), B3형 33명(20.6%), C형 25명(15.6%)이었고(Table 2), WHO 세포형이 B2 이상인 경우가 B1 이하인 경우보다 Masaoka 병기가 높은 경향이 있었으며 (p<0.001 by % test), Fisher's exact test 결과 Masaoka 병기 3/4기가 1/2기에 비해 WHO 세포형 B2, B3, C가 유의하게 많았다(Table 3).
- 001) 였다. 다변량 분석 결과는 WHO 세포형만이 통계적으로 유의한 차이를 보였다(p=0.03)(Table 4).
- 1). 단 변량 분석결과 5년 생존율에 유의한 영향을 미치는 인자는 연령(60세 이상 77.8%, 60세 미만 91.3%: p=0.03), Masaoka 병기(1기 92.2%, 2기 95.4%, 3기 82.1%, 4기 67.5%: p=0.001), WHO 세포형 (A-Bl 96.0%, B2-C 82.4%: p=0.001), 절제 정도(완전절제 92.3%, 부분절제 및 조직검사 72.3%: p=0.001) 였다. 다변량 분석 결과는 WHO 세포형만이 통계적으로 유의한 차이를 보였다(p=0.
- 001 by z2 test). 또한 WHO 세포형, Masaoka 병기, 완전절제 여부, 성, 나이, 중증근육무력증의 유무, 종양의 크기를 변수로 하는 다변량 분석 결과 독립적인 예후인자임을 확인할 수 있었다 (p=0.03). 흉선상 피종의 WHO 세포형 이외에 수술적 완전 절제 여부와 Masaoka 병기가 생존율에 유의한 영향을 미치는 예후인자라는 것은 이미 많은 연구에서 확인되었다 14, 17, 19, 2。)여러 문헌들을 종합하면 Masaoka 병기에 따른 5년 생존율은 1기에서 90-100%, 2기에서 80-100%, 3기에서 50〜87%, 4기에서 36〜50%로 보고되었다.
- 최근 들어 Masaoka 2 병기에서 도 수술적 완전 절제가 된 경우에는 보조적 방사선 치료가 필요하지 않다는 보고들도 있지만, 23저)이에 대한 전향적 연구는 아직 보고된 바가 없다. 본 연구에서 Masaoka 1병기 환자는 73명으로 이중 34명(46.6%)이 수술 후 보조적 방사선 치료를 시행받았고, 방사선 치료를 받은 환자군과 받지 않았던 환자군 모두 5년 무병 생존율이 100%였다. 수술 후 방사선 치료를 받은 군은 수술 후의 병리검사 결과와 관계없이 외과의사의 주관적 판단에 따라 완전 절제 여부가 분명하지 않은 경우였고, 또 예후가 좋지 않은 WHO 세포형 B2-C 환자가 의미 있게 많았던 것을 감안할 수 있겠다.
- 흉선상 피종의 WHO 세포형 이외에 수술적 완전 절제 여부와 Masaoka 병기가 생존율에 유의한 영향을 미치는 예후인자라는 것은 이미 많은 연구에서 확인되었다 14, 17, 19, 2。)여러 문헌들을 종합하면 Masaoka 병기에 따른 5년 생존율은 1기에서 90-100%, 2기에서 80-100%, 3기에서 50〜87%, 4기에서 36〜50%로 보고되었다. 본 연구에서 Masaoka 병기에 따른 5년 생존율은 1, 2, 3, 4병기에서 각각 92.2%, 95.4%, 82.1%, 67.5%로 이는 기존의 보고들과 유사하였으며, 단 변량 분석 결과 역시 통계적으로 유의한 차이를 보였다 (p=0.001).
- 0001). 본 연구에서 WHO 세포형에 따른 Masaoka 병기 분포를 살펴보면, WHO 세포형 A, AB, B1 은 58명 중 14명이, WHO 세포형 B2, B3, C는 102명 중 73명이 침윤성 흉선상 피종으로 Masaoka 2병기 이상이었다. 이는 WHO 세포형이 Masaoka 병기와 밀접한 연관성을 지니며, WHO 세포형 B2, B3, C가 임상적으로 더 공격성을 지닌다는 것을 확인시켜준다(p<0.
- 6%)이 수술 후 보조적 방사선 치료를 시행받았고, 방사선 치료를 받은 환자군과 받지 않았던 환자군 모두 5년 무병 생존율이 100%였다. 수술 후 방사선 치료를 받은 군은 수술 후의 병리검사 결과와 관계없이 외과의사의 주관적 판단에 따라 완전 절제 여부가 분명하지 않은 경우였고, 또 예후가 좋지 않은 WHO 세포형 B2-C 환자가 의미 있게 많았던 것을 감안할 수 있겠다. 그러나 두 군의 치료 성적이 차이가 없고, Masaoka 1 병기 흉선상 피종은 현재까지 의 문헌 보고에 의하면 수술적 완전 절제만으로도 좋은 결과를 보이고 있으며, 또 한 방사선 치료로 인한 추가적인 비용 및 부작용을 고려했을 때 수술로 완전 절제된 Masaoka 1 병기 흉선상 피종은 추가 치료 없이 정기적인 추적관찰을 하는 것이 적절한 방법이라 생각된다.
- 4%)이었다. 수술 후 보조적 방사선 치료를 시행받지 않은 환자 8명 중 1명(12.5%)이 원발 종양 부위에서 재발하였고, 구제 방사선치료 후 무병상태로 추적관찰 중인데 반해, 보조적 방사선 치료를 시행받은 환자에서는 국소재발은 없었으며, 1명이 뼈 및 간의 원격전이 가 발생하였다. 두 군 간의 비교로 명확한 결론을 얻기에는 환자 수가 적지만, Masaoka 2 병기 흉선상 피종은 주변으로의 국소침윤으로 인해, 종양막으로 잘 둘러싸인 Masaoka 1 병기 종양에 비해 국소재발의 위험성이 높으므로, 추가 방사선치료가 도움이 될 것으로 생각 한다.
- 또한 이처럼 조사 범위만을 확대하는 것으로 치료 실패를 줄이는 데는 한계가 있다. 흉선상 피종의 가장 흔한 재발부위는 늑막강 파종 및 심장막강 파종이고, 이는 본 연구에서도 확인되었다. 예방적 흉곽(hemithorax) 방사선 조사를 통해 늑막강 파종을 줄이기 위한 보 고도 있지만, 이는 방사선 폐렴 및 섬유화 등의 부작용으로 인해 제약이 있다.
후속연구
- 5%)이 원발 종양 부위에서 재발하였고, 구제 방사선치료 후 무병상태로 추적관찰 중인데 반해, 보조적 방사선 치료를 시행받은 환자에서는 국소재발은 없었으며, 1명이 뼈 및 간의 원격전이 가 발생하였다. 두 군 간의 비교로 명확한 결론을 얻기에는 환자 수가 적지만, Masaoka 2 병기 흉선상 피종은 주변으로의 국소침윤으로 인해, 종양막으로 잘 둘러싸인 Masaoka 1 병기 종양에 비해 국소재발의 위험성이 높으므로, 추가 방사선치료가 도움이 될 것으로 생각 한다. 특히 WHO 세포형 B2〜C의 경우에는 생물학적 특성 상 좀 더 공격적인 경향을 보이므로, 보조적 방사선치료가 도움이 될 것으로 생각한다.
- 본 연구의 대상 추적 관찰기간이 종양의 느린 진행을 고려했을 때 비교적 짧으므로, 명확한 결론을 위해서는 좀 더 오랜 시간의 추적관찰이 필요할 것이다. 또한 늑막강 및 심장막강재발을 막기 위해선 보조적 항암화학요법을 포함한 다병용치료에 대한 연구가 진행되어야 할 것이다.
- 이처럼 종양의 재발 양상을 살펴보았을 때 종격동 림프절에서의 재발로 인한 치 료실패의 위험성이 매우 낮고, 또한 방사선치료로 인한 식도염 및 방사선 폐렴의 부작용이 낮은 것을 고려할 때, 종양원발 부위에서 L5〜2 cm의 여유를 두고 조사 범위를 정하는 것이 안전하고 동시에 적절하다고 판단된다. 또한 추가적으로 WHO 세포형을 고려하여 방사선 조사 범위를 확대하는 방법도 생각할 수 있겠다. WHO C형인 경우에는 다른 세포형에 비해 종격동 림프절 전이가 흔한 것으로 알려져 있고, 다른 WHO 세포형 A, B 즉 흉선종에 비해서는 불량한 예후를 보 인다.
- 수술 후 보조적 방사선 치료는 Masaoka 2 병기 이상에서, 조사 범위를 종양원발 부위에 국한하여 시행하는 것이 재발 양상 및 부작용을 고려했을 때 적절할 것이다. 본 연구의 대상 추적 관찰기간이 종양의 느린 진행을 고려했을 때 비교적 짧으므로, 명확한 결론을 위해서는 좀 더 오랜 시간의 추적관찰이 필요할 것이다. 또한 늑막강 및 심장막강재발을 막기 위해선 보조적 항암화학요법을 포함한 다병용치료에 대한 연구가 진행되어야 할 것이다.
- 따라서 항암화 학요법의 추가가 절실히 요구되기는 하지만 아직까지 그 역할이 명확하게 입증된 바는 없다.최근에는 특히 수술절제가 어렵고, 수술 후 늑막강 파종 재발로 치료 실패의 위험이 높은 Masaoka 3 병기 흉선상 피종을 대상으로 수술 전 보조적 항암화학요법, 수술 및 방사선 치료 후보조적 항암화학요법과 같은 다 병용치료를 이용한 좋은 결과들이 보고되었고, 293335)이에 대해 서는 좀 더 많은 연구가 필요할 것이다.
※ AI-Helper는 부적절한 답변을 할 수 있습니다.