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문제 정의
- 저자들은 강박 장애와 공황장애 등 불안장애를 치료하기 위하여 SSRI를 사용한 환아에서 발생한 조증 증례를 보고 하 고자 한다. 저자들은 이 증례 보고를 통하여 소아, 청소년에서 양극성 장애와 불안장애 발생의 시기적인 연관성에 관심을 증대시키고 약물치료 지침에 기초를 제공하고자 한다.
- 저자들은 강박 장애와 공황장애 등 불안장애를 치료하기 위하여 SSRI를 사용한 환아에서 발생한 조증 증례를 보고 하 고자 한다. 저자들은 이 증례 보고를 통하여 소아, 청소년에서 양극성 장애와 불안장애 발생의 시기적인 연관성에 관심을 증대시키고 약물치료 지침에 기초를 제공하고자 한다.
제안 방법
- 입원 당시 시행한 혈액, 요 갑상선, 전해질, 간 기능, 뇌파, 뇌 자기공명검사 등에서 정상소견을 보였다. 공황장애, 주의력 결핍핍/과잉행동 장애, 학습장애 진단 하에 paroxetine 20 mg을 투여하였다. 약물투여 후 공황장애 증상은 호전이 되 어 입원 7일 만에 퇴원하였다.
- 손톱을 물어뜯지 않으면 입술을 물어뜯어서 피가 날 정도이고 심지어는 동생의 발톱을 물어뜯기도 하였다. 내원 2~3개월 전부터는 자주 불안감을 호소하였고 하교 후 집에 와서 어머니가 없으면 엄마의 위치를 확인하면서 전화 연결을 시도하였다. 전화 연결이 안되면 불안하여 수십 번씩 전화를 걸기도 하고 엄마가 집에 들어오 는 시간을 반복적으로 확인을 하고 집에서 어머니와 잘 떨어지지 않으려고 하였다.
- 발달력 상 시험관 아기로 출생하였으며 임신 40주에 정상 질식분만을 하였다. 신체발달과 언어발달은 정상이었다.
- 발달력 상 환아는 임신 32주에 유산의 가능성이 높아 제왕절개를 하였으며, 출생 시 몸무게가 1.75kg의 저체중으로 인해 4주간 보육기에서 치료를 하였다. 영유아기 때 신체발달과 언어발달은 정상이었다.
- 통원가료 21일째 지속적인 신체 증상과 책상을 주먹으로 치는 등의 난폭한 행동을 보여 methylphenidate 투여를 중단하였다. 이후 통원가료 130일까지 불안정한 기분, 잦은 흥분, 신체 증상, 공황발작과 유사한 불안 증상은 남아있었으나 비교적 난폭한 행동이나 조증 삽화 없이 valproic acid 600mg, lithium 900 mg, olanzapine lOmg, alprazolam 1.25mg, benztropine 3mg으로 조절하던 중 개학을 앞두고 학습 시 집중력 저하를 호소하여 me thylphenidate 10mg을 추가하였다. 통원가료 190일째 잦은 신경질과 난폭한 행동으로 인해 다시 methylphenidate 투여를 중단하였다.
- 5mg으로 교체하였다. 입원 10일째 환아는 자신이 좋아하는 여자가 다른 남자환자와 친하게 지내는 것을 보고 질투를 하면서 벽을 주먹으로 치며 난폭한 행동을 보였고 사소한 일에 화를 내면서 잦은 흥분을 보여 carba mazepine 400mg을 추가로 투여하였다. 입원 12일째 val proic acid 500mg, carbamazepine 400mg, quetiapine 25mg으로 증량 투여하였으나 남들이 자신을 무시한다고 하 는 관계사고, 잦은 흥분과 함께 주먹으로 벽을 치면서 다른 사람에게 욕설을 하는 등의 난폭한 언행을 보여 개방 병동에 서는 행동 조절이 어렵다는 판단하에 안전병동이 있는 계열 병원으로 전원하였다.
- 입원 중 관찰된 경한 불안 증상에 대해 기타 불안장애로 진단하여 보호자에게 약물복용을 권유하였으나 보호자가 동의하지 않았다. 입원 13일째 퇴원하여 외래 통원가료를 하면서 손톱과 발톱을 물어뜯는 행동이 반복되고 엄마와 떨어지지 않으려고 하고 어머니가 없으면 불안해하는 증상이 있어 sertraline 50mg을 투여하기 시작하였다. 약물투여 14일째에는 손톱과 발톱을 물어뜯는 것은 여전하고 불안 증상으로 인하여 학습능력이 떨어지는 것으로 판단하여 sertraline을 lOOmg으로 증량하였다.
- 퇴원 3일 후부터 불안, 초조감, 호흡곤란, 어지러움, 숨 막힘을 비롯한 공황장애 증상과 사소한 일에 신경질과 화를 내는 등의 불안정한 행동을 보여 재입원을 하였다. 재입원 1일째 기존에 사용하고 있던 paroxetine 투여를 중단하고 sertraline 50mg으로 변경하여 투여하였다. 입원 4일째부터 환아는 병동에서 성인 환자들에게 사소하게 시비와 싸움을 걸었고 난폭하고 불안정한 행동을 하였으며 여자환자에게는 좋아한다면서 구애를 하는 등의 성적 행동이 증가하였다.
- 전원 12일 째에는 약물을 Lithium 900mg, valproic acid 750 mg, ris peridone 2mg으로 조절하였다. 전반적으로 불안정한 정동과 흥분, 난폭한 행동은 감소하였으나 병동에서 학습 시 집중력 결여를 지속적으로 호소하여 methylphenidate 15mg을 투여하였고 간헐적으로 나타난 공황 증상으로 인해 moclo- bemide 150mg을 투여하였다. 전원 41일째 공격성과 난폭한 행동은 조절이 되었으나 간헐적인 흥분은 남아있는 상태에서 퇴원하였다.
- 증상 호전 후 보호자는 약물복용을 장기간 하면 좋지 않을 것 같다고 하면서 약물복용을 임의로 중단하였다. 중단 7일 후부터 환아는 다시 기분 고양과 함께 말이 많고 엄마를 무시하면서 함부로 대하는 태도를 보여 valproic acid 500mg과 risperidone 0.5mg을 재투여하였다.
- 증례 1에서는 발달력 상 주의력 결핍/과잉행동 장애가 의심 이 되며 과거에 분리 불안이 없었던 환아가 내원 2~3개월 전부터 모와 떨어져 있을 시 불안감을 표현하는 분리 불안과 함께 기존에 보여 왔던 손톱 물어뜯는 증상이 심해지는 전반적인 불안감을 호소하였다. 입원 당시 환아는 불안 증상과 학업 수행의 저하 외에는 다른 문제는 보이지 않았다.
- Valproic acid 투여 15일 후부터 고양된 기분이 가라앉고 부산하던 행동도 감소하였으며 과대사고도 줄어든 양상을 보였다. 증상 호전 후 보호자는 약물복용을 장기간 하면 좋지 않을 것 같다고 하면서 약물복용을 임의로 중단하였다. 중단 7일 후부터 환아는 다시 기분 고양과 함께 말이 많고 엄마를 무시하면서 함부로 대하는 태도를 보여 valproic acid 500mg과 risperidone 0.
- 25mg, benztropine 3mg으로 조절하던 중 개학을 앞두고 학습 시 집중력 저하를 호소하여 me thylphenidate 10mg을 추가하였다. 통원가료 190일째 잦은 신경질과 난폭한 행동으로 인해 다시 methylphenidate 투여를 중단하였다. 통원가료 210일째 공격성, 난폭한 행동 부모에게 반항적인 태도 등으로 인해 본원 개방 병동으로 재입원하였다.
- 5mg。] 추가되었다. 통원가료 21일째 지속적인 신체 증상과 책상을 주먹으로 치는 등의 난폭한 행동을 보여 methylphenidate 투여를 중단하였다. 이후 통원가료 130일까지 불안정한 기분, 잦은 흥분, 신체 증상, 공황발작과 유사한 불안 증상은 남아있었으나 비교적 난폭한 행동이나 조증 삽화 없이 valproic acid 600mg, lithium 900 mg, olanzapine lOmg, alprazolam 1.
- 반에서 10등 안에 들던 성적이 최하위로 떨어졌는데도 전혀 심각하게 받아들이거나 걱정하지 않고 항상 웃는 모습을 보였다. 환아가 보여주는 증상이 항우울제로 인한 조증으로 판단되어 sertraline 투여를 중단하고 valproic acid 250mg을 투여하였다. Valproic acid 투여 7일째에도 여전히 자신이 잘 났다고 하고 천재라고 하면서 기분이 고양되고 부산하고 산만한 것은 여전하여 valproic acid 500mg으로 증량하고, ris peridone 0.
대상 데이터
- 12세 된 남아 환아는 손톱과 발톱을 심하게 물어뜯는 증상을 주소로 본원 외래를 방문하여 입원하였다. 손톱과 발톱을 물어뜯는 행동은 4세경부터 있었으나 내원 2~3개월 전부 터는 손발에서 피가 날 정도로 심하게 물어뜯었고 본인은 피 가 나도 아픈 것을 못 느끼고 부모가 이를 제지하여도 안 보 는 데서서 반복적으로 물어뜯었다.
- 14세 된 남아 환아는 내원 10일 전부터 발생한 불안감, 숨 막힘, 어지러움, 구토, 호흡곤란, 빈맥, 가슴 답답함, 죽음에 대한 걱정 등을 주소로 응급실을 방문하였다. 환아는 내원 3개월 전부터 짜증과 부모에게 반항하는 태도를 보였으나 두드러진 기분과 행동 변화는 객관적으로 관찰되지 않았다.
- 영 유아기부터 낯가림이 심하여 낯선 사람하고는 잘 어울리지 못하였다. 4세경부터 산만한 증상을 보여 유치원에서 학습 시 집중을 못하고 부산하여 주변의 지적을 자주 받았다. 초등학교에 입학을 하여서도 산만한 것은 여전하였으며 또래 관계에 있어서도 엉뚱한 얘기를 자주하여 잘 어울리지 못하고 따돌림을 받기도 하였으나 성적은 우수하여 반장을 하기도 하였다.
- 통원가료 190일째 잦은 신경질과 난폭한 행동으로 인해 다시 methylphenidate 투여를 중단하였다. 통원가료 210일째 공격성, 난폭한 행동 부모에게 반항적인 태도 등으로 인해 본원 개방 병동으로 재입원하였다.
- 환아의 문제행동에 대해 주로 엄마에게 책임을 돌려 부부 사이에 갈등이 있다. 환아 모는 43세로 주부이며 내성적이고 소심한 성격의 소 유자이다. 환아의 문제행동으로 인해 마음고생을 많이 하고 적절한 대처방식을 찾지 못해 양육에 대해 많이 힘들어하고 있다.
- 환아 모는 46세로 전업주부로서 젊어서 나이트클럽에 자주 다니고 노는 것을 아주 좋아하였으며 신발이나 핸드백 등 명품 쇼핑을 즐겨서 수백만 원 이상 빚을 지기도 하였다. 주관적으로도 기분의 변화가 있고 환아를 양육할 때도 일관성이 없는 양육을 하여 죄책감을 가지고는 있으나 정신과 치료력은 없었다.
- 환아 부는 44세로 사업을 하고 있으며 급하고 다혈질적인 성격으로 기분의 변화도 심한 편이다. 환아의 문제행동에 대해 주로 엄마에게 책임을 돌려 부부 사이에 갈등이 있다.
- 환아 이종사촌은 45세로 현재 미국에서 대학교수로 재직 중이며 고3 때 스트레스를 받아서 정신병원에 한 달간 입원하였다. 그러나 정확한 병명이나 증상은 잘 알려지지 않았다.
성능/효과
- 아동용 웩슬러 지능평가(Korean version of Wechsler Intelligence Scale for Children : 이하 KEDI-WISCV》로 측정한 지능평가에서는 전체지능이 108로 정상범위에 있었으며, 하위검사상에서도 유의미한 차이는 없었다. ADHD Diagnostic System(이하 ADS^으로 평가한 주의력 검사에서 시각점수는 부주의 (T-점수=60), 충동성 (T-점수=51), 반응시간(T-점수=63), 반응시간 표준편차(T-점수=69)로 기준점인 T-점수가 부주의, 반응시간, 반응시간 표준편차 항목에서 60점을 넘어 유의미하게 저하되어 있었으며, 청각점수도 부주의 (T-점수=47), 충동성 (T-점수=45), 반응 시간(T-점수=65), 반응시간 표준편차(T-점수=60)를 보여 반응시간과 반응시간 표준편차 항목에서 T-점수가 60점을 넘어 유의미하게 저하되어 있었다. 따라서 환아는 운동반응속도 및 정보처리속도가 저하되어 있으며, 주의집중력이 저하된 것으로 평가되었다.
- 5mg을 병용 투여하기 시작하였다. Valproic acid 투여 15일 후부터 고양된 기분이 가라앉고 부산하던 행동도 감소하였으며 과대사고도 줄어든 양상을 보였다. 증상 호전 후 보호자는 약물복용을 장기간 하면 좋지 않을 것 같다고 하면서 약물복용을 임의로 중단하였다.
- 항우울제로 유발된 경조증이나 조증 환자에 대해 정확히 기술한 추적관찰 연구는 거의 없지만 Akiskal 등은 거의 모든 환자들이 자발적인 순환성 경과를 밟으면서 양극성 장애로 발전하며, 따라서 약물로 인해 유발된 경조증이나 조증은 양극성 장애를 예견 할 수 있는 지표라고 주장하였다. 두 증례도 또한 발생 당시의 조증 삽화의 경과나 심각도에서는 차이가 있지만 전형적인 양극성 장애로 발전할 가능성은 높다고 할 수 있다
- ADHD Diagnostic System(이하 ADS^으로 평가한 주의력 검사에서 시각점수는 부주의 (T-점수=60), 충동성 (T-점수=51), 반응시간(T-점수=63), 반응시간 표준편차(T-점수=69)로 기준점인 T-점수가 부주의, 반응시간, 반응시간 표준편차 항목에서 60점을 넘어 유의미하게 저하되어 있었으며, 청각점수도 부주의 (T-점수=47), 충동성 (T-점수=45), 반응 시간(T-점수=65), 반응시간 표준편차(T-점수=60)를 보여 반응시간과 반응시간 표준편차 항목에서 T-점수가 60점을 넘어 유의미하게 저하되어 있었다. 따라서 환아는 운동반응속도 및 정보처리속도가 저하되어 있으며, 주의집중력이 저하된 것으로 평가되었다.
- 아동용 웩슬러 지능평가(Korean version of Wechsler Intelligence Scale for Children : 이하 KEDI-WISCV》로 측정한 지능평가에서는 전체지능이 108로 정상범위에 있었으며, 하위검사상에서도 유의미한 차이는 없었다. ADHD Diagnostic System(이하 ADS^으로 평가한 주의력 검사에서 시각점수는 부주의 (T-점수=60), 충동성 (T-점수=51), 반응시간(T-점수=63), 반응시간 표준편차(T-점수=69)로 기준점인 T-점수가 부주의, 반응시간, 반응시간 표준편차 항목에서 60점을 넘어 유의미하게 저하되어 있었으며, 청각점수도 부주의 (T-점수=47), 충동성 (T-점수=45), 반응 시간(T-점수=65), 반응시간 표준편차(T-점수=60)를 보여 반응시간과 반응시간 표준편차 항목에서 T-점수가 60점을 넘어 유의미하게 저하되어 있었다.
- 약물투여 14일째에는 손톱과 발톱을 물어뜯는 것은 여전하고 불안 증상으로 인하여 학습능력이 떨어지는 것으로 판단하여 sertraline을 lOOmg으로 증량하였다. 약물투여 30일째, 평소보다 더 산만해지고 행동이 증가하였으며 말수가 많이 늘어났다. 소설의 주인공과 자신을 비교하여 자신을 천재이며 왕이라고 표현하고 기분이 들뜨면서 모든 소설이 자신을 비유한 것 같다고 이야기를 하였다.
- 공황장애, 주의력 결핍핍/과잉행동 장애, 학습장애 진단 하에 paroxetine 20 mg을 투여하였다. 약물투여 후 공황장애 증상은 호전이 되 어 입원 7일 만에 퇴원하였다. 퇴원 3일 후부터 불안, 초조감, 호흡곤란, 어지러움, 숨 막힘을 비롯한 공황장애 증상과 사소한 일에 신경질과 화를 내는 등의 불안정한 행동을 보여 재입원을 하였다.
- 환아는 내원 3개월 전부터 짜증과 부모에게 반항하는 태도를 보였으나 두드러진 기분과 행동 변화는 객관적으로 관찰되지 않았다. 응급실에서 시행한 혈액검사, 소변검사, 전해질검사, 심전도에서 정상소견을 보였다. 환아가 보인 불안과 신체 증상은 응급실에서 곧 호전되어 공황장애 진단 하에 외래진료 예약을 한 후 응급실에서 퇴원하였다.
- 입원 당시 KEQI-WISC22)로 측정한 지능평가에서 전체지능 103이었으며, ADS23) 검사에서 시각점수는 부주의 (64), 충동성(68), 반응시간(56), 반응시간 표준편차(210), 청각 점수는 부주의 (54), 충동성 (55), 반응시간(53), 반응시간표 준편차(56)를 보여 시각 자극에서 주의집중력에 문제가 있는 것으로 평가되었다. 또한 기초학습기능평가에서 셈하기, 읽기 II에서 저조한 수행을 보였다.
- 입원 당시 시행한 혈액, 요 갑상선, 전해질, 간 기능, 뇌파, 뇌 자기공명검사 등에서 정상소견을 보였다. 공황장애, 주의력 결핍핍/과잉행동 장애, 학습장애 진단 하에 paroxetine 20 mg을 투여하였다.
- 전반적으로 불안정한 정동과 흥분, 난폭한 행동은 감소하였으나 병동에서 학습 시 집중력 결여를 지속적으로 호소하여 methylphenidate 15mg을 투여하였고 간헐적으로 나타난 공황 증상으로 인해 moclo- bemide 150mg을 투여하였다. 전원 41일째 공격성과 난폭한 행동은 조절이 되었으나 간헐적인 흥분은 남아있는 상태에서 퇴원하였다. 개인병원에서 외래 통원가료를 하면서 통 원가료 10일째 충동 조절에 문제가 지속되고 조증 삽화로 진행이 염려되어 moclobemide를 중단하였다.
- 증례 2에서는 증례 1과 마찬가지로 발 달력상 주의력 결핍/ 과잉행동 장애가 있는 환아에게 공황발작이 조증 삽화가 나타나기 전에 선행하여 발생하였으며, 비록 항우울제로 인해 조증 삽화가 유발되었지만 항우울제를 중단하고 기분조절 제를 투여한 후에도 양극성 장애의 경과를 보였다. 또한 양극 성장 애 경과 중에도 공황발작과 유사한 불안 증상을 보였기에 공황발작이 일시적으로 발생한 증상이 아니라 두 질환은 공존하는 것으로 보인다.
- 증례 1에서는 증상이 심각하지 않고 경과가 짧은 것으로 보아 단순히 일과성의 항우울제로 인한 조증 삽화의 가능성이 있지만 항우울제를 중단하고 기 분조절제로 조절하는 과정에서 기분조절제 투여를 보호자 임의로 중단하였을 때 조증 증상의 악화를 보고하였기에 양 극성삽화의 경과를 밟을 가능성도 있다. 증례 2에서는 증상의 심각도가 높고 삽화 기간이 길며 동반된 주의력 결핍을 목표로 정신활성제를 투여하였을 때 조증 증상의 악화를 보이 는 것과 동시에 기분 조절제를 투여하여도 불안정한 정동이 부분적으로 지속되었기에 항우울제나 정신활성제에 의한 일시적인 조증 삽화로 판단하기보다는 양극성 장애의 경과를 밟을 가능성이 높은 것으로 보인다. 항우울제로 유발된 경조증이나 조증 환자에 대해 정확히 기술한 추적관찰 연구는 거의 없지만 Akiskal 등은 거의 모든 환자들이 자발적인 순환성 경과를 밟으면서 양극성 장애로 발전하며, 따라서 약물로 인해 유발된 경조증이나 조증은 양극성 장애를 예견 할 수 있는 지표라고 주장하였다.
- 약물투여 후 공황장애 증상은 호전이 되 어 입원 7일 만에 퇴원하였다. 퇴원 3일 후부터 불안, 초조감, 호흡곤란, 어지러움, 숨 막힘을 비롯한 공황장애 증상과 사소한 일에 신경질과 화를 내는 등의 불안정한 행동을 보여 재입원을 하였다. 재입원 1일째 기존에 사용하고 있던 paroxetine 투여를 중단하고 sertraline 50mg으로 변경하여 투여하였다.
- 응급실에서 시행한 혈액검사, 소변검사, 전해질검사, 심전도에서 정상소견을 보였다. 환아가 보인 불안과 신체 증상은 응급실에서 곧 호전되어 공황장애 진단 하에 외래진료 예약을 한 후 응급실에서 퇴원하였다. 응급실 방문 3일 후 다시 불안, 초조, 호흡곤란, 어지러움, 숨 막힘의 증상이 발생하여 외래를 통하여 신경정신과 개방 병동에 입원하였다.
- 14세 된 남아 환아는 내원 10일 전부터 발생한 불안감, 숨 막힘, 어지러움, 구토, 호흡곤란, 빈맥, 가슴 답답함, 죽음에 대한 걱정 등을 주소로 응급실을 방문하였다. 환아는 내원 3개월 전부터 짜증과 부모에게 반항하는 태도를 보였으나 두드러진 기분과 행동 변화는 객관적으로 관찰되지 않았다. 응급실에서 시행한 혈액검사, 소변검사, 전해질검사, 심전도에서 정상소견을 보였다.
후속연구
- 지금까지 강박장애와 같은 불안장애나 주요 우울증에서 항우울제를 투여하였을 때 조증삽화를 보인 몇몇 증례보고는 있었으나 20)41)44), 기분장애를 의심할 만한 증상이 없는 상태에서 공황발작이나 기타 불안증상이 선행되어 약물에 의한 조증삽화 발생을 보고 한 경우는 드물었다. 따라서 본 증례와 같이 조증의 가족력이나 과거력이 없는 환아에서 약간의 기분변화와 함께 불안 증상이 선행할 시에도 항우울제의 사용은 조증을 유발시킬 수 있으므로 약물 사용에 주의를 기울여야 하겠다. 향후 소아, 청소년에서 불안장애와 양극성 장애의 시기적 관련성에 대해 포괄적이면서도 전향적인 연구와 함께 약물치료에 대한 올바른 지침이 필요할 것으로 사료된다.
- 소아, 청소년에서 항우울제를 투여하였을 때 조증으로 발전 할 수 있는 위험이 높은 경우는 1) 과수면, 정신운동 지연, 기 면을 동반한 주요우울증 2) 기분에 부합하는 정신증 3) 양 극성장애의 가족력이 있는 경우 39 4) 약물로 인해 유발된 조증이나 경조증의 과거력 등36)37)을 들 수 있다 증례 1은 과거력, 가족력에서 상기 사항에 해당되는 내용이 없었다. 증례 2에서는 환아 모에서 잦은 기분 변화를 의심할 수 있는 과거력은 있었으나 공식적으로 진단할 만한 수준은 아니었으며, 환아의 이종사촌이 정신과 치료 과거력은 있으나 정보부족으 로 인하여 정확한 가족력을 파악하기는 어려웠다.
- 따라서 본 증례와 같이 조증의 가족력이나 과거력이 없는 환아에서 약간의 기분변화와 함께 불안 증상이 선행할 시에도 항우울제의 사용은 조증을 유발시킬 수 있으므로 약물 사용에 주의를 기울여야 하겠다. 향후 소아, 청소년에서 불안장애와 양극성 장애의 시기적 관련성에 대해 포괄적이면서도 전향적인 연구와 함께 약물치료에 대한 올바른 지침이 필요할 것으로 사료된다.
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