본 고찰에서는 DSM-IV의 주의력결핍과잉행동장애(attention-deficit hyperactivity disorder, ADHD)와 ICD-10의 과잉행동장애(hyperkinetic disorder, HKD)의 진단 체계를 비교하였고 그 차이점을 분석하여 임상 및 연구 측면에서 어떠한 의의가 있는지를 살펴보았다. 아직까지 DSM의 ADHD와 ICD의 HKD를 직접 비교한 연구들은 매우 부족한 상태이지만, DSM-IV의 ADHD가 ICD-10의 HKD 보다 광범위한 ADHD의 한 아형라는 것을 알 수 있었다. DSM-IV ADHD의 유병율은 ICD-10 HKD과 비교했을 때 더 높았으며 그 차이는 뚜렷했다. 이러한 결과가 DSM-IV 진단 알고리즘에서 부주의 우세형과 과잉행동-충동성 우세형이 포함되어 ADHD의 범위가 더욱 확장되어 나타난 것인지에 대해서는 아직까지 알 수 없다. 그리고 현재까지 진행된 연구들을 종합해 보았을 때, DSM-IV HKD와 DSM-IV ADHD가 질적으로 같거나 혹은 다르다고 주장할 수는 있는 충분한 근거는 없어 보인다. 다만 HKD가 보다 심한 형태의 ADHD의 한 아형일 가능성이 시사되고 있다. 그러므로 현재로써는 임상에서 환자를 진단하는데 있어 DSM-IV 혹은 ICD-10 중 일방에만 의존하여 ADHD/HKD 장애를 과다하게 진단 내리거나 혹은 실제보다 적게 진단내리는 것을 경계하여야 할 것이다. 특히 질병통계와 보험체계는 WHO의 ICD진단 체계에 맞춰져 있으나 대학이나 전공의 과정 중에는 주로 APA의 DSM진단 기준에 맞춰 학습하는 우리나라의 현실을 감안했을 때 과연 ADHD/HKD에 대한 진단율이 실제 유병율에 비해 과다한지 혹은 부족한지에 대해서도 관심을 기울일 필요가 있다. DSM-IV ADHD와 ICD-10 HKD가 진단적으로 얼마만큼 근접하고 있는지에 대해서는 주요 임상 변인과 endophenotype을 포함한 진단적 타당성에 대한 연구들이 더 진행되고, 관련된 가족연구와 장기 추적 연구들이 뒷받침 되었을 때 보다 명확해질 것으로 생각되며, 또한 ADHD/HKD에 대한 APA와 WHO가 보다 근접하고 일치되는 진단 알고리즘이 개발될 수 있을 것이라 예상된다.
본 고찰에서는 DSM-IV의 주의력결핍과잉행동장애(attention-deficit hyperactivity disorder, ADHD)와 ICD-10의 과잉행동장애(hyperkinetic disorder, HKD)의 진단 체계를 비교하였고 그 차이점을 분석하여 임상 및 연구 측면에서 어떠한 의의가 있는지를 살펴보았다. 아직까지 DSM의 ADHD와 ICD의 HKD를 직접 비교한 연구들은 매우 부족한 상태이지만, DSM-IV의 ADHD가 ICD-10의 HKD 보다 광범위한 ADHD의 한 아형라는 것을 알 수 있었다. DSM-IV ADHD의 유병율은 ICD-10 HKD과 비교했을 때 더 높았으며 그 차이는 뚜렷했다. 이러한 결과가 DSM-IV 진단 알고리즘에서 부주의 우세형과 과잉행동-충동성 우세형이 포함되어 ADHD의 범위가 더욱 확장되어 나타난 것인지에 대해서는 아직까지 알 수 없다. 그리고 현재까지 진행된 연구들을 종합해 보았을 때, DSM-IV HKD와 DSM-IV ADHD가 질적으로 같거나 혹은 다르다고 주장할 수는 있는 충분한 근거는 없어 보인다. 다만 HKD가 보다 심한 형태의 ADHD의 한 아형일 가능성이 시사되고 있다. 그러므로 현재로써는 임상에서 환자를 진단하는데 있어 DSM-IV 혹은 ICD-10 중 일방에만 의존하여 ADHD/HKD 장애를 과다하게 진단 내리거나 혹은 실제보다 적게 진단내리는 것을 경계하여야 할 것이다. 특히 질병통계와 보험체계는 WHO의 ICD진단 체계에 맞춰져 있으나 대학이나 전공의 과정 중에는 주로 APA의 DSM진단 기준에 맞춰 학습하는 우리나라의 현실을 감안했을 때 과연 ADHD/HKD에 대한 진단율이 실제 유병율에 비해 과다한지 혹은 부족한지에 대해서도 관심을 기울일 필요가 있다. DSM-IV ADHD와 ICD-10 HKD가 진단적으로 얼마만큼 근접하고 있는지에 대해서는 주요 임상 변인과 endophenotype을 포함한 진단적 타당성에 대한 연구들이 더 진행되고, 관련된 가족연구와 장기 추적 연구들이 뒷받침 되었을 때 보다 명확해질 것으로 생각되며, 또한 ADHD/HKD에 대한 APA와 WHO가 보다 근접하고 일치되는 진단 알고리즘이 개발될 수 있을 것이라 예상된다.
Objectives : This review examines the extent of harmonization between the Diagnostic and Statistical Manual (fourth edition) (DSM-IV) attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) and International Classification of Diseases (tenth edition) (ICD-10) hyperkinetic disorder (HKD). Methods : PubMed re...
Objectives : This review examines the extent of harmonization between the Diagnostic and Statistical Manual (fourth edition) (DSM-IV) attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) and International Classification of Diseases (tenth edition) (ICD-10) hyperkinetic disorder (HKD). Methods : PubMed review of the clinical literatures from 1980 to March 2005 was undertaken using the search term of ADHD, HKD, DSM, ICD, diagnostic criteria, algorithm, and validity. Results : There continues to be a substantial difference in the prevalence of ADHD and HKD. Based on the limited studies that directly compare the most recent two algorithms of ADHD and HKD, several implications for clinical practice and research are discussed. Conclusion : To understand further if the criteria for DSM-IV and ICD-10 for ADHD and HKD are converged or not, more researches on the validity of ADHD and HKD subtypes should be undertaken.
Objectives : This review examines the extent of harmonization between the Diagnostic and Statistical Manual (fourth edition) (DSM-IV) attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) and International Classification of Diseases (tenth edition) (ICD-10) hyperkinetic disorder (HKD). Methods : PubMed review of the clinical literatures from 1980 to March 2005 was undertaken using the search term of ADHD, HKD, DSM, ICD, diagnostic criteria, algorithm, and validity. Results : There continues to be a substantial difference in the prevalence of ADHD and HKD. Based on the limited studies that directly compare the most recent two algorithms of ADHD and HKD, several implications for clinical practice and research are discussed. Conclusion : To understand further if the criteria for DSM-IV and ICD-10 for ADHD and HKD are converged or not, more researches on the validity of ADHD and HKD subtypes should be undertaken.
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문제 정의
이 고찰의 목적은 ADHD/HKD에 대한 American Psy chiatric Association (이 흐}" APA) 과 World Health Organi- zation(이하 WHO) 의 가장 최근 진단 알고리즘이 서로 얼마만큼 근접하고 있는지를 알아보는데 있다. 다시 말해 이 두 진단 알고리즘이 같은 진단 체계인지 아니면 다른 진단 체계인지, 혹은 같은 아이들을 진단해내는지 아니면 다른 아이들을 진단해내는지, 그리고 만약 다른 진단 체계라면 어느 정도 다르거나 혹은 어느 정도 유사한지, 나아가 그 유사성이나 혹은 차이점이 임상과 연구 분야에 어떠한 의의를 갖 는 것인지에 대해 그간에 발표된 논문들을 알아보았다.
DSM-IV ADHD와 ICD-10 HKD가 질적으로 같은 장애 인지 아닌지를 알아보기 위해 이들 두 아형에 대한 진단적 타 당성 연구들을 검토하였다. 가령 두 진단 알고리즘을 이용하여 연구 대상을 ADHD와 HKD로 구분하여 주요 임상 변인이나 생물학적 표지자를 비교하는 연구들이 여기에 해당될 것이다.
본 고찰에서는 이러한 방식을 채택하고 있는 DSM-IV ADHD 혹은 ICD-10 HKD 진단 알고리즘의 신뢰성이나 타당성 자체와 관련된 문제들은 논의의 대상 밖이다. 다만 동일하거나 유사한 장애를 개념화한 이 두 진단 알고리즘이 전 세계적으로 지역의 학술적인 전통과 선 호도에 따라 선택되어 사용되고 있는 현실적인 상황에 초점을 맞추고자 한다. 더욱이 우리나라의 경우 대다수의 국가에서와 마찬가지로 질병에 대한 통계를 위해서는 Internatio nal Classification of Diseases(이하 ICD)가 사용되고 있는 반면에 임상에서는 Diagnostic and Statistical Manual (이하 DSM) 을 주로 사용하고 있어 실제로 두 진단 알고리즘을 혼용해서 사용하고 있는 셈이다.
이 고찰의 목적은 ADHD/HKD에 대한 American Psy chiatric Association (이 흐}" APA) 과 World Health Organi- zation(이하 WHO) 의 가장 최근 진단 알고리즘이 서로 얼마만큼 근접하고 있는지를 알아보는데 있다. 다시 말해 이 두 진단 알고리즘이 같은 진단 체계인지 아니면 다른 진단 체계인지, 혹은 같은 아이들을 진단해내는지 아니면 다른 아이들을 진단해내는지, 그리고 만약 다른 진단 체계라면 어느 정도 다르거나 혹은 어느 정도 유사한지, 나아가 그 유사성이나 혹은 차이점이 임상과 연구 분야에 어떠한 의의를 갖 는 것인지에 대해 그간에 발표된 논문들을 알아보았다. 문헌 검색은 National Library of Medicine의 PubMedChttp:// www.
더욱이 우리나라의 경우 대다수의 국가에서와 마찬가지로 질병에 대한 통계를 위해서는 Internatio nal Classification of Diseases(이하 ICD)가 사용되고 있는 반면에 임상에서는 Diagnostic and Statistical Manual (이하 DSM) 을 주로 사용하고 있어 실제로 두 진단 알고리즘을 혼용해서 사용하고 있는 셈이다. 따라서 본 고찰은 ADHD/ HKD에 대해 두 개의 진단 알고리즘이 동시에 사용되고 있는 현실이 임상 실제나 연구 측면에서 어떠한 영향을 미치고 있는가에 대한 궁금증으로부터 출발하였다.
ADHD/HKI①는 이형적(heterogenous)인 장애이고 그간에 진단 체계가 여러 차례 바뀌어 왔고 앞으로도 개선될 것으로 예상된다. 따라서 연구 목적으로 ICD와 DSM 진단 알 고리즘 둘 다를 포괄하는 진단 도구가 유용할 것이다. Curran 등 28)이 제안한 체크리스트는 ICD-10 HKD와 DSM-IV ADHD 진단 기준 모두가 포함되고 있어 연구자의 목적에 따라 별도의 알고리즘 설정이 추후에 가능하다.
제안 방법
fcgi?db=PubMed) 을 사용하였고 1980년부터 2005년 3월까지 영어로 출간된 문헌들을 대상으로 실시하였으며 검색 용어로는 다음을 조합하여 사용하였다 : ADHD ; HKD ; DSM-IV ; ICD-10 ; diagnostic criteria ; algorithm ; validity. 검색된 문헌들을 중심으로 우선 ADHD/HKD에 대 한D SM과과 ICD 진단 알고리즘이 변화해온 간단한 역사를 살펴보고 다음으로 가장 최근 두 진단 알고리즘인 DSM-IV와 ICD-10가 조작화(ope rationalization) 되는데 있어 구체적으로 어떤 차이가 있는지를 알아보았다. 그다음 이러한 차이와 관련하여 셋째 유 병 율, 넷째 임상적인 측면 그리고 다섯째 연구 분야에 미치는 영향이나 의의를 살펴보았다.
검색된 문헌들을 중심으로 우선 ADHD/HKD에 대 한D SM과과 ICD 진단 알고리즘이 변화해온 간단한 역사를 살펴보고 다음으로 가장 최근 두 진단 알고리즘인 DSM-IV와 ICD-10가 조작화(ope rationalization) 되는데 있어 구체적으로 어떤 차이가 있는지를 알아보았다. 그다음 이러한 차이와 관련하여 셋째 유 병 율, 넷째 임상적인 측면 그리고 다섯째 연구 분야에 미치는 영향이나 의의를 살펴보았다.
Hyperkinetic syndrome of chil- dhood라는 명명 하에 주의 지속시간이 짧고 분산되는 것이 핵심증상이고 조절되지 않는 과잉행동이 아동기에 두드러지게 나타난다고 설명하였다. 여기서는 언어나 운동 능력의 발 달 지연이나 읽기 장애와 같은 특정 기술의 발달 지연을 동반하는 Hyperkinesis with developmental delay와 품행장 애를 동반하는 Hyperkinetic conduct disorder# 발달 지 연이나 품행장애가 동반하지 않는 Simple disturbance of activity and attention과 구분하였다. ICD-10 (WHO, 1992) 의 Hyperkinetic disorder는 ICD—9에 비해 개념이 보다 확대되었고 장애를 구성하고 있는 증상들을 강조하는 DSM 방식을 채택하고 있다.
gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed) 을 사용하였고 1980년부터 2005년 3월까지 영어로 출간된 문헌들을 대상으로 실시하였으며 검색 용어로는 다음을 조합하여 사용하였다 : ADHD ; HKD ; DSM-IV ; ICD-10 ; diagnostic criteria ; algorithm ; validity. 검색된 문헌들을 중심으로 우선 ADHD/HKD에 대 한D SM과과 ICD 진단 알고리즘이 변화해온 간단한 역사를 살펴보고 다음으로 가장 최근 두 진단 알고리즘인 DSM-IV와 ICD-10가 조작화(ope rationalization) 되는데 있어 구체적으로 어떤 차이가 있는지를 알아보았다.
다시 말해 이 두 진단 알고리즘이 같은 진단 체계인지 아니면 다른 진단 체계인지, 혹은 같은 아이들을 진단해내는지 아니면 다른 아이들을 진단해내는지, 그리고 만약 다른 진단 체계라면 어느 정도 다르거나 혹은 어느 정도 유사한지, 나아가 그 유사성이나 혹은 차이점이 임상과 연구 분야에 어떠한 의의를 갖 는 것인지에 대해 그간에 발표된 논문들을 알아보았다. 문헌 검색은 National Library of Medicine의 PubMedChttp:// www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed) 을 사용하였고 1980년부터 2005년 3월까지 영어로 출간된 문헌들을 대상으로 실시하였으며 검색 용어로는 다음을 조합하여 사용하였다 : ADHD ; HKD ; DSM-IV ; ICD-10 ; diagnostic criteria ; algorithm ; validity. 검색된 문헌들을 중심으로 우선 ADHD/HKD에 대 한D SM과과 ICD 진단 알고리즘이 변화해온 간단한 역사를 살펴보고 다음으로 가장 최근 두 진단 알고리즘인 DSM-IV와 ICD-10가 조작화(ope rationalization) 되는데 있어 구체적으로 어떤 차이가 있는지를 알아보았다.
성능/효과
두 번째로, 두 진단 알고리즘 모두 다 진단을 내리기 위해 편 만성을 규정짓고 있지만 그 정의에 있어 DSM-IV보다 ICD-10이 더 엄격하다. ICD-10의 경우 각각의 증상이 2개의 독립된 상황 예를 들어서 집 그리고 학교) 에서 지속적이고 부적응적이며 발달학적으로 부적절하게 나타나고 관찰되어야 한다고 정의하고 있다.
즉, ICD-10은 ICD-9의 전 통을 이어받아 HK①가 단일(unitary) 장애라는 개념을 계속 가지고 있는 반면에 DSM-IV는 부주의형 우세형, 과잉행동-충동성 우세형, 그리고 혼합형 세 가지 아형을 제시하고 있는 것이다. 따라서 여기서 우리는 HKD는 ADHD의 아형 중에 부주의 형 우세 형이나 과잉행동-충동성 우세형 보다는 혼합형에 보다 근접할 것이라고 예상할 수 있다.
이 연구에서 지속수행검사(Continuous performance test)도 실시하였으나 두 집단 간에 차이는 없었다. 또한 동시 이환 장애도 조사하였는데 이전 연구⑼와는 달리 ADHD와 HKD 모두 진단 가능한 군에서 ADHD만 진단 가능한 군에 비해 품행장애가 동반되는 비율이 더 높지 않은 것으로 나타났다.
Tripp 등2D이 사용한 방법은 연구 대상을 ADHD와 HKD 진단 모두에 해당하는 군과 ADHD 진단은 가능하나 HKD에는 해당되지 않은 군으로 나누어서 비교한 것이다. 저자들은 ADHD와 HKD가 모두 진단 가능한 군에서 ADHD만 진단 가능한 군에 비해 더 많은 부주의, 과잉행동 그리고 충동성 증상이 나타났고, 평균 연령이 더 어렸으며 보다 장해가 심한 것으로 나타났다고 한다. 이에 저자들은 HK①에 대한 ICD-10 진단 알고리즘은 DSM-IV의 ADHD 기준에 맞는 아동들 중에 보다 심한 형태의 아동들을 찾아내는 진단 체계라고 주장하였다.
흥미로운 것은 최근에 Santosh 등26)이 약물치료가 행동 치료보다 효과적이었다는 MTA 연구27)를 재조사한 결과, HKD군에서 이러한 효과의 차이가 다른 ADHD 아형에서 보다 더 크게 나타났다는 것이다. 저자들은 이 결과가 HKD 진단이 내려지는 심한 정도의 문제를 가진 아동에서는 약물치료가 더 필요하다는 것을 시사하는 것이라고 주장하였다. 반면 ADHD 진단은 가능하나 HKD 진단은 내려지지 않는 아동들은 보다 경한 정도의 문제를 갖 는 것으로 설정하여 이 경우는 아동 개인에 대한 평가, 학교 환경의 장단점, 교우들과의 관계에 있어 문제점의 심한 정도와 가족의 선호도 등을 고려하여 초기치료로써 약물치료를 사용할 것인지 아니면 행동 치료를 사용할 것인지를 적절하게 선택하면 된다고 하였다.
후속연구
DSM의 ADHD와 ICD의 HK①가 얼마만큼 서로 근접하고 있는지를 살펴보기 위해 위의 역학조사와는 방법론적으로 다른 조사가 가능하다. 같은 연구 대상에게 DSM과 ICD 진단 알고리즘을 동시에 적용하여 ADHD와 HKD로 진단 내려지 는 아동들이 얼마나 서로 겹치는지, 즉 진단이 얼마만큼 중 복(overlap)되는지를 알아보는 방식이다.
Curran 등 28)이 제안한 체크리스트는 ICD-10 HKD와 DSM-IV ADHD 진단 기준 모두가 포함되고 있어 연구자의 목적에 따라 별도의 알고리즘 설정이 추후에 가능하다. 따라서 여러 연구 결과들을 비교하는데 도움이 되고 향후 진단 기준이 바뀌어도 과거 자료들을 활용하기가 용이할 것이다.
이는 보다 많은 아동들을 약물치료에 노출시키거나 치료비용을 증가시키는 결과를 초래하게 할 수도 있을 것이다. 반면 전적으로 ICD-10에 의존하여 진단을 내리는 경우에는 반대로 부주 의혹은 과잉행동으로 인하여 일상생활에 장해를 보이는 아동들을 놓치거나 치료에서 배제시킬 가능성도 있다 또한 보 다 많은 후속 연구들이 뒷받침되어야 하겠으나, ICD HKD 를 DSM ADHD의 보다 심한 형태의 아형으로 조심스럽게 제안하는 것이 가능하리라고 본다. 실제로 Lord 등 23)은 HKD 를 심한 형태의 ADHD로 개념화하기도 하였다.
현재로 써는 위의 연구들에 기초하여 DSM-IV ADHD와 ICD-10 HKD 두 아형이 질적으로 다른 질환인지는 논하기가 어렵다. 이를 위해서는 가족 연구, 생물학적 표지자 연구 또는 추적 연구와 같은 보다 심도 있는 연구를 통한 일관성 있는 연구 결과들이 뒷받침되어야 할 것이다.
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