[논문]CRIES, FLACC, PIPP를 이용한 고위험영아의 통증사정

안영미; 강희옥; 신은진

doi:10.4040/jkan.2005.35.7.1401

문제 정의

석 달의 자료수집 기간 동안 NICU 입원 영아 중 미숙아는 물론, 고빌 리루빈증, 패혈증, 급성 장염, 청색증 등 다양한 질병을 가진 모든 영아를 포함하였다. 다양한 대상자를 모두 포함한 이유는 실제 NICU 입원아의 다양성을 그대로 반영하여 연구의 외적 타당도를 높이기 위함이고, 대상자 특성에 따라(예: 미숙 아 대 만삭아)에 따른 세 가지 통증 도구의 예민성을 분석하기 위해서 이다. 그러나 grade III 이상의 뇌실 출혈, 사지 골절, 뇌성마비 혹은 사지 마비, 염색체 이상이 있거나 억제대 혹은 진정 중인 영아는 연구에서 제외되었다.
신생아의 통증 사정은 신생아가 보이는 표현의 제한성(성인의 의사소통과 비교하여 상대적 제한성), 발달 및 자극.반응기전의 미성숙, 건강 문제로 인한 한정된 능력 및 병리적 상태 등에 대한 지식과 이해를 바탕으로 한다. 현재까지 개발된 대표적인 신생아 및 영아의 통증 사정 도구는 1993년에 처음 발표된 Neonatal facial Coding System(NFCS)(Johnston, Stevens, Craig & Grunau, 1993), 1995년에 CRIES(KrecheI & Bildner, 1995; 약어는 연구 도구 참조), 1997년에 FLACC(Face, Legs, Activity, Cry and Consolability) (Merkel, Shayevitz, Voepel-Lewis & Malviya, 1997) 등을 들 수 있다.
본 연구는 국외에서 널리 보고되어진 영아의 통증측정도구 인 CRIES, FLACC, PIPP를 국내 NICU에 소개하여 임상적 유용성을 검증하고 빈번히 수행되는 NICU 자극에 대한 통증 반응을 정량적으로 측정하기 위해 실시되었다. 연구 결과 세 가지 도구 모두 통증의 정도를 정량적으로 측정하여 침습적 처치에서 가장 높은 측정값을, 피부 마찰과 소음은 서로 유사한 낮은 반응 값을 보였다.
본 연구는 영아의 통증 사정 도구인 CRIES, FLACC와 PIPP 를 적용하여 NICU에서 수행되는 다양한 처치나 자극을 경험하는 고위험 영아의 통증 반응을 측정하기 위한 조사연구이다.
소음 : 이는 물리적인 신체 자극. 없이 통제할 수 없는 형태로 제공되는 환경 자극에 대한 영아의 반응을 측정하기 위해 선택되었다. 이때 소음이란 NICU 환경에서 일상적으로 들리는 소리가 아니라 갑작스럽게 울리는 기계 알람, 주변 아기의 큰 울음, 의료진의 커다란 목소리, 전화벨 등지나 친 소음을 의미한다.
그러나 국내의 경우 현재 영아의 통증 사정 도구로 이들 도구의 제목을 간단히 소개하는 수준에 머물러 있으며 도구의 적용 범위나 구체적인 사용 방법은 물론 이를 적용한 임상적 통증 사정은 보고된 바 없다. 이에 본 연구는 첫째, 영아의 통증 사정 도구로 널리 쓰이고 있는 CRIES, FLACC 와 PIPP를 임상적 자료와 함께 국내에 소개하고, 둘째 NICU에서 빈번하게 행하여지는 처치나 자극 시 영아가 보이는 통증 반응을 측정하고자 실시되었다.
이는 PIPP가 미숙아에게 더 예민한 도구로 개발되었음에도 불구하고 본 연구에서는〈Table 4>에서 제시된 바와 같이 영아가 미숙아인지 아닌지에 따라 PIPP 측정치는 차이가 없었음에서도 유추 할 수 있다. 이에 본 연구는 현재 국내 NICU의 한정된 임상 현실에서는 CRIES나 FLACC7} PIPP에 비해 임상적 친화성을 바탕으로 한 도구적 장점이 다소 우월함을 조심스럽게 제안하는 바이다. 물론 임상적 제한점이 최소화되고 훈련된 관찰자가 있을 경우 PIPP는 미숙아의 통증 반응측정에 매우 유용한 도구로 사용될 수 있을 것이다.
한편 세 가지 자극에 대한 CRIES, FLACC, PIPP 측정값 간의 상관관계를 조사한 결과는 에 제시하였다.

제안 방법

. CRIES : Krechel과 Bildner(1995)가 개발한 CRIES는 울음 (Crying), 산소포화도를 95 이상으로 유지하기 위해 부가적 산소 필요(Requires O2 for oxygen saturation above 95), 활력 증상상 증가(Increased vital signs), 얼굴표현(Expression), 수면 불가능(Sleeplessness)의 다섯 가지 요인을 통해 영아의 통증 정도를 측정한다. 이 다섯 가지 요인은 각각의 정도에 따라 세 단계의 명목척도(0-2)로 나누어져, 최소 0점부터 최대 10점까지의 통증을 측정하며 점수가 높을수록 심한 통증을 의미한다.
카테터 삽입 : 이는 신체 침습적 처치에 대한 통증 반응을 측정하기 위해 선택되었는데 정맥 수액 주입을 위해 팔 혹은 다리에 angio-바늘을 삽입하고 즉시 이어 angio-카테터를 삽입하는 과정이다. 담당 간호사는 영아를 적절히 고정한 상태에서 영아의 팔 혹은 다리에 바늘과 카테터를 삽입한 후 영아를 자유스럽게 놓아두었으며 이때 연구자는 수초 이내에 CRIES 와 FLACC을, 30초 동안에 PIPP를 측정하였다.
마사지와 같은 촉각 자극은 발달을 촉진하는 긍정적 효과가 있음이 보고되고 있지만 한편 지나친 자극의 위험도 있다(Nelson, White-Traut, Vasan, Silvestri, Comiskey, Meleedy-Rey, Littau, Gu & Patel, 2001; White-Traut, Nelson, Silvestri, Patel, Berbaum, Gu & Rey, 2004). 따라서 피부 마찰 시 보이는 영아의 반응(단순반응이든 혹은 통증 반응이든)을 정량적으로 측정할 필요가 있으므로 담당간호사가 피부 마찰을 제공하는 동안과 직후 혹은 30초 이내에 연구자는 CRIES, FLACC, PIPP를 이용하여 반응을 측정하였다.
본 연구는 영아의 통증 반응을 측정하기 위해 CRIES, FLACC, PIPP의 세 가지 통증 반응 도구를 적용하였다. 각 도구는 개발 당시 주력한 대상이 있었으나 여러 연구를 통해 그 적용 범위가 확대되어 현재는 본 연구대상자에게 사용 가능한 도구이다.
모든 자료수집은 두 명의 연구자에 의해 진행되었는데 모두 아동 간호학 분야의 임상과 교육 현장에 장기간 경험이 있는 아동 간호학 전공자이다. 본 연구를 위해 영아의 통증 반응에 대한 이론과 연구논문은 물론 이를 측정하기 위한 통증사 정도구에 대해 일련의 교육과정을 학습한 후 각각의 도구에 대해 수 명의 대상자에게 대상자 간 측정을 통해 상호신뢰도를 구축하였다. 자료수집 과정 동안 모든 영아는 인큐베이터나 보온방사기에 앙와위로 있었으며 산소포화도, 심박동수, 호흡수를 연속적으로 측정하는 모니터를 부착하고 있었다.
자료수집 과정 동안 모든 영아는 인큐베이터나 보온방사기에 앙와위로 있었으며 산소포화도, 심박동수, 호흡수를 연속적으로 측정하는 모니터를 부착하고 있었다. 연구와 관련된 영아의 사회 인구학적 혹은 의학적 특성, 처치나 자극의 종류 등은 자극 현상이 일어나기 전후에 편리한 시간에 측정되었으며 자극 시에는 CRIES, FLACC, PIPP를 이용하여 그 반응만을 효율적으로 관찰하여 측정하였다.
이때 소음이란 NICU 환경에서 일상적으로 들리는 소리가 아니라 갑작스럽게 울리는 기계 알람, 주변 아기의 큰 울음, 의료진의 커다란 목소리, 전화벨 등지나 친 소음을 의미한다. 영아의 주변에서 이러한 소음이 발생할 때 연구자는 그 즉각적 혹은 30초 이내의 반응을 CRIES, FLACC, PIPP를 이용하여 측정하였다.
이에 본 연구는 영아 통증 측정 도구인 CRIES, FLACC, PIPP를 국내에 소개하고 이를 이용하여 신체 침습적 속성을 가진 angio-catheter 삽입, 발달 간호의 속성을 가진 피부 마찰, 환경적 자극인 소음의 세 가지 NICU 자극에 대한 영아의 반응을 측정하였다. 이들 도구는 '통증이 없음'부터 '극심한 통증'까지를 연속 선상에서 '단순한 반응(response)', '불편감(discomfort)' 혹은 '통증(pain)'을 구별하는 기준점을 제시하지 않으므로 본 논의에서는 모두 반응을 '통증 반응'으로 기술함을 밝혀둔다(이를 구분하는 통증 즉 정 도구는 아직까지 보고된 바 없음).

대상 데이터

본 연구의 대상자인 고위험 영아는 수도권에 위치한 3차 병원 NICU에 입원한 영아 중 비확률 편의 표출되었다. 석 달의 자료수집 기간 동안 NICU 입원 영아 중 미숙아는 물론, 고빌 리루빈증, 패혈증, 급성 장염, 청색증 등 다양한 질병을 가진 모든 영아를 포함하였다.
본 연구의 대상자인 고위험 영아는 수도권에 위치한 3차 병원 NICU에 입원한 영아 중 비확률 편의 표출되었다. 석 달의 자료수집 기간 동안 NICU 입원 영아 중 미숙아는 물론, 고빌 리루빈증, 패혈증, 급성 장염, 청색증 등 다양한 질병을 가진 모든 영아를 포함하였다. 다양한 대상자를 모두 포함한 이유는 실제 NICU 입원아의 다양성을 그대로 반영하여 연구의 외적 타당도를 높이기 위함이고, 대상자 특성에 따라(예: 미숙 아 대 만삭아)에 따른 세 가지 통증 도구의 예민성을 분석하기 위해서 이다.
이에 본 연구에서는 NICU에서 빈번하게 관찰되는 세 가지 처치 및 자극에 대해 각각 20건, 24건, 50건을 관찰하였다. 영아 개인당 다양한 처치가 관찰될 수 있었으므로 총 94건의 사례가 총 68명의 영아에게서 관찰되었다.
05, 양즉 검증을 이용하여 산출한 결과 한 현상에 대해 19-25건의 사례가 필요한 것으로 추정되었다. 이에 본 연구에서는 NICU에서 빈번하게 관찰되는 세 가지 처치 및 자극에 대해 각각 20건, 24건, 50건을 관찰하였다. 영아 개인당 다양한 처치가 관찰될 수 있었으므로 총 94건의 사례가 총 68명의 영아에게서 관찰되었다.

데이터처리

. 각 처치 및 자극 별 혹은 영아의 의학적 특징별 CRIES, FLACC, PIPP 점수의 차이는 ANOVA, Post hoc Scheffe test를 이용하여 분석하였다.
. 각 처치 및 자극 별 혹은 영아의 의학적 특징에 따른 CRIES, FLACC, PIPP 점수 간의 관계는 Person's correlation coefficient를 이용하여 분석하였다.
. 대상자의 사회 인구학적 및 의학적 특성과 각 처치 및 자극별 CRIES, FLACC, PIPP 점수는 서술적 통계로 분석하였다.

성능/효과

연구 결과 세 가지 도구 모두 통증의 정도를 정량적으로 측정하여 침습적 처치에서 가장 높은 측정값을, 피부 마찰과 소음은 서로 유사한 낮은 반응 값을 보였다. CRIES 와 FLACC은 상호 높은 상관관계를 보임으로써 도구적 신뢰도를 보였으며 구조적으로도 임상적으로 친화성이 큰 것으로 나타났다. 이에 비해 미숙아에게 예민하도록 개발된 PIPP는 다른 두 도구에 비해 다소 지연된 자료관찰 시점과 복잡한 정량적 구조를 보임으로서 도구로서의 임상적 매력(활용도)이 떨어지는 것으로 나타났다.
CRIES나 FLACC의 도구사용지침은 각 점수나 영역별 해석을 제시하지 않았지만 본 연구에서 말단 정맥 카테터삽입이 가장 높은 점수를 보이고 피부 마찰과 소음이 가장 낮은 통증반 응값을 보인 것은 통증의 정도에 대해 정량적 비교를 가능케 한다는데 큰 의의가 있다. 이때 Post hoc Scheffe 검증 결과 NICU입원아에게 직접적 물리적 자극인 피부 마찰과 직접적인 피부접촉이 없는 소음이 같은 정도의 통증 반응 측정값을 보인 점은 예의주시할 일이다.
영아의 재태 기간과 출생 체중 및 현재 체중은 자극의 종류와 관계없이 영아의 통증 반응과 유의한 관계를 보이지 않았다. 그러나 PIPP 측정값은 NICU 자극의 종류를 통제한 상황에서 영아의 재태 기간과(r=-.3754(91), p=.000), 출생 체중과(r=-.3566(91), p=.000), 그리고 현재 체중과(r=-.3088(91), p=.003) 유의한 역상관 관계 가 있는 것으로 나타났다.
자극의 종류를 통제한 경우 모든 CRIES, FLACC, PIPP 측정값은 서로 각각 유의한 순 상관관계를 보였다. 그러나 자극 별로 분석한 결과 CRIES 와 FLACC은 세 가지 자극 모두에서 유의한 순 상관관계를 보였으나, 피부 마찰 시에는 FLACC과 PIPP이, 소음 시에는 CRIES 와 PIPP가 서로 유의한 관계를 보이지 않았다. 한편 피부 마찰 시 CRIES 와 PIPP로 측정한 통증 반응 값은 서로 역상관 관계가 있는 것으로 나타났다.
465). 그러나 피부 마찰 동안 마찰하는IPP는 CRIES와는 역 상관관계를, FLACC와는 무관함을 보였고, 소음 자극 동안 관찰된자극하는는 CRIES와는 무관함을, FLACC과는 약한 순상관 이 있음을 나타났었다. 이들 간의 역상관 무관 혹은 순 상관은 유사한 현상에 대한 매우 일관성 없는 결과로 이는 다음의 세 가지 측면에서 해석이 가능하다.
대상자 크기는 NICU 신생아가 수술 후 24시간 동안 보인 통증 반응에 관한 연구에서 두 가지 통증 도구가 보인 상관관 계 값 0.54-0.60(NcNair, Ballantyne, Dionne, Stephans & Stevens, 2004), 검 정력 0.8, type II error 0.05, 양즉 검증을 이용하여 산출한 결과 한 현상에 대해 19-25건의 사례가 필요한 것으로 추정되었다. 이에 본 연구에서는 NICU에서 빈번하게 관찰되는 세 가지 처치 및 자극에 대해 각각 20건, 24건, 50건을 관찰하였다.
이때 미숙아에게서 측정된 값은 68건, 비 미숙아에게서 측정된 값은 26건으로 사례 건이 동일하지 않으므로 비모수통계인 Mann-Whitney Test를 적용한 결과도 유의한 차이를 보이지 않았다. 대상자의 성별에 따른 통증 반응을 분석한 결과 CRIES, FLACC, PIPP 모두에서 여아의 통증 반응점수가 더 높은 것으로 나타났다. 이 차이는 CRIES 와 FLACC에서는 통계적으로 유의한 수준을 보이지 않았으나 PIPP에서는 유의한 수준을 보였다(t= 2.
대부분이 미숙아인 NICU 입원 아가 어떤 자극에 대해 반응을 보이는 시 점 및 원래대로 회복해나가는 시점에 대한 연구는 아직 요원한 상태이다. 또한 본 연구에서 관찰한 세 가지 NICU 자극은 그 속성상 신체 침습적이거나, 체부의 전체적 피부 자극, 커다란 청각 자극 등 매우 급작스럽고 일시적인 속성을 지니고 있다. 자료수집과정 동안 관찰한바 영아는 이러한 자극에 대해 크던 작던 곧바로 반응을 보였으며 PIPP측정을 위해 30초를 기다리는 과정 동안 오히려 통증 반응이 감소되었다.
각 항목은 0점부터 2점까지 척 도화 되어 통증이 없는 0점부터 극심한 최고의 통증을 의미하는 10점까지를 측정한다. 본 도구 개발 당시 Objective Pain Scale(OPS)를 이용한 근거 타당도는 0.80(p<.0001), 관 찰자간 일치도는 69%-91% 사이에서 0.52-0.82의 Kappa statistic을 보였다.
이렇듯 CRIES 와 FLACC은 개발 당시는 물론 다양한 임상적 적용 연구에서 도구적 타당도와 신뢰도가 검증되었다. 본 연구는 CRIES 와 FLACC을 국내 NICU에 처음 소개하여 고위험영아의 통증반 응을 측정하였는데 위 결과로 볼 때 두 도구 모두 국내에서 도 도구적 타당도와 신뢰도는 물론 임상적으로도 매우 친화적 도구로 보인다.
36의 통증측정값을 보였 다. 세 종류의 자극 및 처치 측정한 측정값은 어느 통증 사정 도구를 사용하였든 모두 유의한 차이를 보였다(CRIES: F(2, 91)=47.847, p=.000; FLACC: F(2, 91)=41.249, p=.000; PIPP: F(2, 91)=16.272, p=.000). Post hoc Scheffe test는 angio바늘 및 카테터 삽입이 어느 도구를 사용하여 측정하였든 가장 높은 통증 측정값을 보임을 나타내었다.
본 연구는 국외에서 널리 보고되어진 영아의 통증측정도구 인 CRIES, FLACC, PIPP를 국내 NICU에 소개하여 임상적 유용성을 검증하고 빈번히 수행되는 NICU 자극에 대한 통증 반응을 정량적으로 측정하기 위해 실시되었다. 연구 결과 세 가지 도구 모두 통증의 정도를 정량적으로 측정하여 침습적 처치에서 가장 높은 측정값을, 피부 마찰과 소음은 서로 유사한 낮은 반응 값을 보였다. CRIES 와 FLACC은 상호 높은 상관관계를 보임으로써 도구적 신뢰도를 보였으며 구조적으로도 임상적으로 친화성이 큰 것으로 나타났다.
<Table 5>은 NICU 자극의 종류를 통제한 상태에서 영아의 성장발달 수준과 통증 반응 간의 관계를 제시한다. 영아의 재태 기간과 출생 체중 및 현재 체중은 자극의 종류와 관계없이 영아의 통증 반응과 유의한 관계를 보이지 않았다. 그러나 PIPP 측정값은 NICU 자극의 종류를 통제한 상황에서 영아의 재태 기간과(r=-.
이도 구의 특징은 대상자의 재태기간(1)과 행동 변화지표(1), 생리적 지표(2), 얼굴표정변화에 관한 세 지표(3)를 이용하여 총 7가지 지표에 대해 0점-3점 척도를 사용한다. 이때 15초간의 기본행동상태를 관찰하고 자극이 주어진 후 최대 30초 동안에 보이는 반응 중 가장 높은 점수를 취하며 총 0점-21점의 범위를 보이며 높은 점수일수록 통증에 많이 노출된 상태임을 의미한다. 개발 당시 각 영역별 내적 안 정성(internal consistency)은 Cronbach's alpha 0.
한편 영아의 특성에 따른 통증 반응의 차이를 분석하였다 <Table 4>, 영아의 주 건강 문제가 미숙아인 경우와 그 밖에 다른 문제인 경우를 비교한 결과 미숙아들이 다른 문제를 가진 영아에 비해 CRIES, FLACC, PIPP 측정값이 모두 낮았으나 통계적으로 유의한 수준에 이루지는 못하였다. 이때 미숙아에게서 측정된 값은 68건, 비 미숙아에게서 측정된 값은 26건으로 사례 건이 동일하지 않으므로 비모수통계인 Mann-Whitney Test를 적용한 결과도 유의한 차이를 보이지 않았다. 대상자의 성별에 따른 통증 반응을 분석한 결과 CRIES, FLACC, PIPP 모두에서 여아의 통증 반응점수가 더 높은 것으로 나타났다.
이는 PIPP가 스스로 일곱 가지의 측정 영역 중 한 영역으로 재태기간을 포함하고 있어 재태기간이 낮을수록 즉 출생 체중과 현 체중이 작을수록 전체 측정값은 높아지는 속성을 가지고 있기 때문에 당연한 결과이다. 이상의 결과로 볼 때 CRIES 와 FLACC 은 성장 정도와 관계없이 영아가 보이는 통증 반응을 측정할 수 있는 도구이며 PIPP 측정값이 높을수록 영아는 통증에 더욱더 심각하게 노출되어있음을 의미한다.
이에 본 연구는 현시점에서 인적 구조 등 국내 NICU의 자원을 고려할 때 CRIES 와 FLACC은 NICU입원아의 통증 반응을 측정하기에 적절하며 임상적으로 매우 편리한 도구임을 제시한다. 한편 본 연구는 영아의 통증 반응과 관련된 다음과 같은 목적의 연구를 제언한다.
CRIES 와 FLACC은 상호 높은 상관관계를 보임으로써 도구적 신뢰도를 보였으며 구조적으로도 임상적으로 친화성이 큰 것으로 나타났다. 이에 비해 미숙아에게 예민하도록 개발된 PIPP는 다른 두 도구에 비해 다소 지연된 자료관찰 시점과 복잡한 정량적 구조를 보임으로서 도구로서의 임상적 매력(활용도)이 떨어지는 것으로 나타났다.
한편 세 가지 자극에 대한 CRIES, FLACC, PIPP 측정값 간의 상관관계를 조사한 결과는 <Table 3>에 제시하였다. 자극의 종류를 통제한 경우 모든 CRIES, FLACC, PIPP 측정값은 서로 각각 유의한 순 상관관계를 보였다. 그러나 자극 별로 분석한 결과 CRIES 와 FLACC은 세 가지 자극 모두에서 유의한 순 상관관계를 보였으나, 피부 마찰 시에는 FLACC과 PIPP이, 소음 시에는 CRIES 와 PIPP가 서로 유의한 관계를 보이지 않았다.
또한 본 연구에서 관찰한 세 가지 NICU 자극은 그 속성상 신체 침습적이거나, 체부의 전체적 피부 자극, 커다란 청각 자극 등 매우 급작스럽고 일시적인 속성을 지니고 있다. 자료수집과정 동안 관찰한바 영아는 이러한 자극에 대해 크던 작던 곧바로 반응을 보였으며 PIPP측정을 위해 30초를 기다리는 과정 동안 오히려 통증 반응이 감소되었다. 이렇듯 급성 통증 자극에 대한 급성 반응을 측정하는 데 있어 30초의 관찰 시간은 CRIES나 FLACC에 비해 자료의 정확성을 다소 떨어뜨릴 수 있다.
통증측정도구 들 간에 상관관계를 살펴본 결과 CRIES 와 FLACC은 세 가지 자극에서 모두 높은 상관관계를 보였다 (0.817 < r < 0.945). 이는 두 도구의 특성이 매우 일치함에서 설명되어질 수 있다.
그러나 자극 별로 분석한 결과 CRIES 와 FLACC은 세 가지 자극 모두에서 유의한 순 상관관계를 보였으나, 피부 마찰 시에는 FLACC과 PIPP이, 소음 시에는 CRIES 와 PIPP가 서로 유의한 관계를 보이지 않았다. 한편 피부 마찰 시 CRIES 와 PIPP로 측정한 통증 반응 값은 서로 역상관 관계가 있는 것으로 나타났다.

후속연구

. 정상아 및 다양한 건강 문제를 가진 영아를 대상으로 CRIES 와 FLACC의 적용 범위를 확대하여 반복 연구를 수행한다.
2000). 본 연구는 미숙아인 경우 여아가 남아 비해 통계적으로 유의한 수준으로 높은 통증 반응 값을 보였는데, 이 결과는 위에 기술한 PIPP의 도구적 적용 제한을 고려하여 더욱더 연 구되어져야 할 분야임을 제안한다.
특히 환경에서 오는 자극, 즉 소음이나 과도한 불빛 등은 영아로서는 피하거나 통제할 수 없이 100% 수동적으로 계속 주 어지는 자극이므로 그 발달적 영향에 대한 연구가 더욱 필요하다.

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