이 조사논문은 건강보험 중 구강요양급여의 청구 및 심사등과 관련하여 일선 개원치의들의 견해를 조사하고, 보험관련정책수립에 개원치의들의 의견을 적극 반영코자 하는데 그 의의를 두고 있다. 본 조사는 2004년 2월경에 부산광역시 경남일대에 개원하고 있는 1,465명의 개원치의를 대상으로 설문조사를 실시하여 이들 중에서 406명으로부터 답변을 얻었고, 그 내용은 아래와 같이 요약할 수 있다. 1. 청구업무와 관련된사항 : 보험청구의 담당은 대체로 치과위생사(간호조무사)와 치과의사의 직접청구방식이 많았다. 대행청구는 그 비중이 전체에서 20%미만을 차지했다. 2.보험강좌의 참여도 : 보험강좌에 대한 관심은 비교적 저조한 것으로 나타났다. 3.이의신청유무 : 보험청구에 관련한 이의신청 유무는 엇비슷하게 나타났다. 4. 건강보험 심사규정에 관한 개원치의들의 견해 : 현재의 진료비 심사규정 지침에 대한 개원치의들의 생각을 묻는 질문에 대한 응답으로는 "심사기준이 난해하고 부당한 삭감이 많은 것 같다"는 응답이 압도적으로 많았다. 5. 건강보험심사평가원과 관련한 사항 : 약 70%의 개원치의들은 건강보험심사평가원으로부터 자율지도라는 명분하에 이루어지는 대화방식에 불만을 표시했다. 6. 진료비 영수증 발급에 대한 개원치의들의 입장 : 약 70%의 개원치의들은 진료비 영수증 발급에 여려움을 겪고 있었다. 7. 건강보험 비급여 진료분야의 급여적용에 관한 사항 : 대다수의 개원치의들은 전악 스켈링처치와 치면열구전색처치 및 불소도포와 같은 예방치료에 대해서는 급여적용을 희망하였다. 노인틀니, 귀금속을 제외한 보철치료, 광중합레진치료 등에 관하여는 비급여적용을 희망하였다.
이 조사논문은 건강보험 중 구강요양급여의 청구 및 심사등과 관련하여 일선 개원치의들의 견해를 조사하고, 보험관련정책수립에 개원치의들의 의견을 적극 반영코자 하는데 그 의의를 두고 있다. 본 조사는 2004년 2월경에 부산광역시 경남일대에 개원하고 있는 1,465명의 개원치의를 대상으로 설문조사를 실시하여 이들 중에서 406명으로부터 답변을 얻었고, 그 내용은 아래와 같이 요약할 수 있다. 1. 청구업무와 관련된사항 : 보험청구의 담당은 대체로 치과위생사(간호조무사)와 치과의사의 직접청구방식이 많았다. 대행청구는 그 비중이 전체에서 20%미만을 차지했다. 2.보험강좌의 참여도 : 보험강좌에 대한 관심은 비교적 저조한 것으로 나타났다. 3.이의신청유무 : 보험청구에 관련한 이의신청 유무는 엇비슷하게 나타났다. 4. 건강보험 심사규정에 관한 개원치의들의 견해 : 현재의 진료비 심사규정 지침에 대한 개원치의들의 생각을 묻는 질문에 대한 응답으로는 "심사기준이 난해하고 부당한 삭감이 많은 것 같다"는 응답이 압도적으로 많았다. 5. 건강보험심사평가원과 관련한 사항 : 약 70%의 개원치의들은 건강보험심사평가원으로부터 자율지도라는 명분하에 이루어지는 대화방식에 불만을 표시했다. 6. 진료비 영수증 발급에 대한 개원치의들의 입장 : 약 70%의 개원치의들은 진료비 영수증 발급에 여려움을 겪고 있었다. 7. 건강보험 비급여 진료분야의 급여적용에 관한 사항 : 대다수의 개원치의들은 전악 스켈링처치와 치면열구전색처치 및 불소도포와 같은 예방치료에 대해서는 급여적용을 희망하였다. 노인틀니, 귀금속을 제외한 보철치료, 광중합레진치료 등에 관하여는 비급여적용을 희망하였다.
The study was intended to investigate how dentists in private dental clinic thought on the present claim and review of dental insurance to reflect it in future establishing dental insurance policies. 1,465 dentists who were running own dental clinic in Pusan Metropolitan City and the south part of K...
The study was intended to investigate how dentists in private dental clinic thought on the present claim and review of dental insurance to reflect it in future establishing dental insurance policies. 1,465 dentists who were running own dental clinic in Pusan Metropolitan City and the south part of Kyungsang province were surveyed in February, 2004. A total of 406 copies of finished questionnaire were finally retrieved and analyzed. The findings are as follows. 1. About insurance claim affairs : Most of the subject of insurance claim was by dentist himself or dental hygienist(nurse). Agency claiming was carried under 20% of total insurance claim. 2. The degree of attendance on insurance lecture : The degree of attendance on insurance lecture was relatively low. 3. Filing a protest against insurance claim : Filing a protest against insurance claim was reavealed about half-and-half for "have been" or "have not been". 4. Private clinic dentist,s opinion about the regulations affecting review of dental insurance : Private clinic dentists opinion about current guide for insurance review of dental fee was“the guidance is difficult and unfair cutback of claim fee may be carried”. 5. The affairs about health insurance review agency : About 70% of private clinic dentists have dissatisfaction on health insurance review agency. 6. Standpoint of private clinic dentists about issuance of receipt for dental fee : About 70% of private clinic dentist have an difficulty in issuance of receipt for dental fee. 7. The affairs about change insurance noncoverage treatment to insurance coverage treatment : Most of private clinic dentists hoped that insurance coverage about full mouth scaling, pit and fissure sealant, fluoride application. But they do not hoped that insurance coverage about geriatric denture, prothodontic treatment except precious metal, photopolymerization resin treatment.
The study was intended to investigate how dentists in private dental clinic thought on the present claim and review of dental insurance to reflect it in future establishing dental insurance policies. 1,465 dentists who were running own dental clinic in Pusan Metropolitan City and the south part of Kyungsang province were surveyed in February, 2004. A total of 406 copies of finished questionnaire were finally retrieved and analyzed. The findings are as follows. 1. About insurance claim affairs : Most of the subject of insurance claim was by dentist himself or dental hygienist(nurse). Agency claiming was carried under 20% of total insurance claim. 2. The degree of attendance on insurance lecture : The degree of attendance on insurance lecture was relatively low. 3. Filing a protest against insurance claim : Filing a protest against insurance claim was reavealed about half-and-half for "have been" or "have not been". 4. Private clinic dentist,s opinion about the regulations affecting review of dental insurance : Private clinic dentists opinion about current guide for insurance review of dental fee was“the guidance is difficult and unfair cutback of claim fee may be carried”. 5. The affairs about health insurance review agency : About 70% of private clinic dentists have dissatisfaction on health insurance review agency. 6. Standpoint of private clinic dentists about issuance of receipt for dental fee : About 70% of private clinic dentist have an difficulty in issuance of receipt for dental fee. 7. The affairs about change insurance noncoverage treatment to insurance coverage treatment : Most of private clinic dentists hoped that insurance coverage about full mouth scaling, pit and fissure sealant, fluoride application. But they do not hoped that insurance coverage about geriatric denture, prothodontic treatment except precious metal, photopolymerization resin treatment.
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문제 정의
설문조사는 각각의 개원치의들에게 직접 우편발송을 하였고 부산·경남일대에서 진료하는 개원치의들이 일일이 손수 정성껏 답변하시어 다시 저자의 손에 답변서가 도착하는 방법을 택하였다. 따라서 본 설문조사에 대한 답변은 즉흥적인 답변이 아니라 각자의 원장실에서 심사숙고하에 작성된 답변이라는데 그 가치가 깊다고 하겠다. 그러다 보니 아쉬운 문제점도 없지 않는바, 설문지 회수율이 비교적 저조한 28%에 머물렀고, 설문조사 대상을 전국에 개원하고 있는 모든 치과의사를 대상으로 할 수가 없었다.
본 조사논문은 현행 의료보험제도하에서 일선 개원치의들이 느끼는 보험청구 및 심사에 관한 견해를 설문지 조사를 통하여 알아보고 아울러 개원치의들의 개원경력, 개원소재지에 따른 보험청구 및 심사에 관한 견해를 비교해서 본 조사 논문의 내용이 의료인의 견해를 참고, 고려한 적절한 의료보험 정책을 수립하는데 참고가 되었으면 하는데 목적을 두고 있다. 또한 국민구강건강을 책임지고 있는 개원치의들의 견해 중에서 잘못된 부분이 있으면 겸허한 자세로 받아들이고 우리나라의 보건의료의 질적 향상을 위하여 국가와 국민 그리고 의료제공자 모두에게 도움이 될 수 있는 바람직한 의료보험 정책을 수립하는데 보탬이 되고자 한다.
많은 치과의사들이 임상 세미나 참여에는 많은 투자를 하는 것으로 알고 있는데, 또한 의료법, 국민건강보험법등의 법과 제도에도 관심을 가져서 환자와의 분쟁을 예방하고, 진료비 심사 청구 과정 및 요양기관현지조사(실사) 등으로 불이익을 당하는 일이 없었으면 하는 바람이다. 건강보험 관련 환자와의 분쟁은 주로 급여, 비급여대상 여부 및 본인부담금과 관련된 사항들이다.
본 논문은 치과의료보험의 청구 및 심사등과 관련하여 일선 개원치의들의 견해를 조사하고, 보험관련 정책수립에 개원의치들의 의견을 적극 반영코자 하는데 그 의의를 두고 있다. 흔히들 사석에서, 건강 보험과 관련하여 많은 말들을 쏟아놓지만 정작 정확한 통계를 바탕으로한 근거있는 자료를 찾아보기란 힘든 실정이다.
본 조사논문은 현행 의료보험제도하에서 일선 개원치의들이 느끼는 보험청구 및 심사에 관한 견해를 설문지 조사를 통하여 알아보고 아울러 개원치의들의 개원경력, 개원소재지에 따른 보험청구 및 심사에 관한 견해를 비교해서 본 조사 논문의 내용이 의료인의 견해를 참고, 고려한 적절한 의료보험 정책을 수립하는데 참고가 되었으면 하는데 목적을 두고 있다. 또한 국민구강건강을 책임지고 있는 개원치의들의 견해 중에서 잘못된 부분이 있으면 겸허한 자세로 받아들이고 우리나라의 보건의료의 질적 향상을 위하여 국가와 국민 그리고 의료제공자 모두에게 도움이 될 수 있는 바람직한 의료보험 정책을 수립하는데 보탬이 되고자 한다.
이 조사논문은 건강보험 중 구강요양급여의 청구 및 심사등과 관련하여 일선 개원치의들의 견해를 조사하고, 보험관련정책수립에 개원치의들의 의견을 적극 반영코자 하는데 그 의의를 두고 있다. 본 조사는 2004년 2월경에 부산광역시·경남일대에 개원하고 있는 1,465명의 개원치의를 대상으로 설문조사를 실시하여 이들 중에서 406명으로부터 답변을 얻었고, 그 내용은 아래와 같이 요약할 수 있다.
최근 부당 청구 등에 대한 과징금 부과 및 행정처분 또는 법집행이 강화되고 있기에 특히 주의가 요망된다13). 저자는 이러한 점에 착안하여 여러 개원치의들의 건강보험의 심사 및 청구 에관한 실태조사를 시행하게 되었다.
제안 방법
설문조사는 각각의 개원치의들에게 직접 우편발송을 하였고 부산·경남일대에서 진료하는 개원치의들이 일일이 손수 정성껏 답변하시어 다시 저자의 손에 답변서가 도착하는 방법을 택하였다. 따라서 본 설문조사에 대한 답변은 즉흥적인 답변이 아니라 각자의 원장실에서 심사숙고하에 작성된 답변이라는데 그 가치가 깊다고 하겠다.
대상 데이터
본 설문조사의 조사대상으로는 2004년 2월 현재 부산광역시 및 경상남도에 개원하고 있는 1,465명의 개원치의를 대상으로 설문조사를 실시하였다14). 이 중에 406명으로부터 답변을 받았고, 회수율은 28% 이었다.
이 조사논문은 건강보험 중 구강요양급여의 청구 및 심사등과 관련하여 일선 개원치의들의 견해를 조사하고, 보험관련정책수립에 개원치의들의 의견을 적극 반영코자 하는데 그 의의를 두고 있다. 본 조사는 2004년 2월경에 부산광역시·경남일대에 개원하고 있는 1,465명의 개원치의를 대상으로 설문조사를 실시하여 이들 중에서 406명으로부터 답변을 얻었고, 그 내용은 아래와 같이 요약할 수 있다.
설문조사 방법으로는 대한치과의사협회에서 발행한 회원명부(2003년)에 등재된15) 개원치과의사를 대상으로 설문지를 우편으로 개별 발송하였다.
성능/효과
1. 청구업무와 관련된사항 : 보험청구의 담당은 대체로 치과위생사(간호조무사)와 치과의사의 직접청구방식이 많았다. 대행청구는 그 비중이 전체에서 20%미만을 차지했다.
2. 보험강좌의 참여도 : 보험강좌에 대한 관심은 비교적 저조한 것으로 나타났다.
3. 이의신청유무 : 보험청구에 관련한 이의신청 유무는 엇비슷하게 나타났다.
4. 건강보험 심사규정에 관한 개원치의들의 견해 : 현재의 진료비 심사규정 지침에 대한 개원치의들의 생각을 묻는 질문에 대한 응답으로는 “심사기준이 난해하고 부당한 삭감이 많은 것 같다”는 응답이 압도적으로 많았다.
5. 건강보험심사평가원과 관련한 사항 : 약 70%의 개원치의들은 건강보험심사평가원으로부터 자율지도라는 명분하에 이루어지는 대화방식에 불만을 표시했다.
6. 진료비 영수증 발급에 대한 개원치의들의 입장 : 약 70%의 개원치의들은 진료비 영수증 발급에 여려움을 겪고 있었다.
7. 건강보험 비급여 진료분야의 급여적용에 관한 사항 : 대다수의 개원치의들은 전악 스켈링처치와 치면열구전색처치 및 불소도포와 같은 예방치료에 대해서는 급여적용을 희망하였다.
끝으로, 바쁘신 와중에도 저자가 직접작성한 설문조사 내용에 성실히 응답하여준 부산·경남일대의 개원치의들에게 감사의 뜻을 전하며 그분들의 수고가 헛되지 않도록 나름대로 최선을 다한 것임을 밝혀둔다.
넷째, 건강보험 심사규정에 관한 개원치의들의 견해를 살펴보면 개원치의들은 진료비 심사규정이 난해하고 부당한 삭감이 많다고 생각하는 견해가 압도적이었다. 이에 관하여 공정하고 적절한 심사를 한다고 생각하는 개원치의들은 극소수의 불과했다.
다섯째, 심평원과 관련한 사항에서는 개원치의들중 대략 절반에 가까운 개원치의들이 심평원 직원과 자율지도라는 명분하에 보험청구에 관한 전화대화를 해 본적이 있는 것으로 나타났다. 심평원 직원과의 대화는 견해차이가 너무 많이 있어서 개원치의들은 자신들의 의견을 포기하고 심평원 직원이 지시하는대로 순순히 따라주는 편이 많이 나타났다.
여섯째, 진료비 영수증 발급에 대한 개원치의들의 입장을 살펴보면 대다수의 개원치의들은 진료비 영수증 발급에 어려움을 겪고 있는 것으로 나타났다. 대다수의 개원치의들은 보험청구 방식은 잘 알지만 진료와 동시에 즉시 전산입력할 시간적 여유가 없으며 진료업무가 너무 바빠서 신경쓸 겨를이 없는 것으로 나타났다. 진료비 영수증을 즉시 발급하는데 현재 상태로도 충분하다고 생각하는 개원치의들은 극소수에 불과 했다.
2%로 나타났고 현재의 조사내용에 따른 대행청구비율은 대체로 14～15%를 차지하고 있었다. 대행청구를 하는 이유는 첫째, 진료시간이 바쁘다보니 청구할 시간이 없어서, 둘째, 청구업무가 너무 복잡해서 라는 이유가 제일 많았다. 총 진료수입중 건강보험이 차지하는 비중은 대체로 25～50%가 많았다.
둘째, 개원치의들의 건강보험강좌의 참여도는 비교적 저조한 것으로 나타났다. 그러나 기회가 주어진다면 개원치의들은 건강보험관련 강좌에 비교적 많은 수가 참여 의사를 갖고 있음을 알 수 있었다.
첫째, 예방과 공중구강보건사업을 포함하여 필수불가결한 진료가 진료대상에서 제외되어 있다는 점과, 그 결과 진료비지급이 편중되고 있다는 점이다. 둘째, 진료비의 산정과 청구에 대한 절차가 지나치게 까다롭고 세분화되어 있어서, 불필요한 인력과 재정의 낭비를 초래하고 있다는 점이다. 셋째, 진료비의 부적절한 산정으로 진료기관의 경영에 압박을 주고 있다는 점이다.
심평원 직원과의 대화는 견해차이가 너무 많이 있어서 개원치의들은 자신들의 의견을 포기하고 심평원 직원이 지시하는대로 순순히 따라주는 편이 많이 나타났다. 따라서 개원치의와 심평원 직원과의 대화는 개원치의들의 의견과 입장이 많이 무시되어지는 경향이 있음을 알 수 있었다. 대부분의 개원치의들은 심평원 직원과의 대화 후에 불쾌감내지는 아주 심한 불쾌감을 느낀다고 응답하였다.
마지막 일곱번째로, 건강보험 비급여항목 진료분야의 건강보험 급여항목 적용에 관한 사항에서는 많은 수의 개원치의들이 전악 스켈링 처치의 건강보험 급여항목 적용을 바라고 있었다. 치면열구 전색처치 및 불소도포와 같은 예방치료에 관한 건강보험 급여항목 적용을 원하는 개원치의와 건강보험 비급여항목 적용을 원하는 개원치의가 비슷하게 나타나거나 건강보험 급여항목 적용을 희망하는 개원치의들의 응답숫자가 조금 더 많은 것으로 나타났다.
셋째, 건강보험청구와 관련한 이의 신청 유무는 “있다”와“없다”가 반반으로 엇비슷하게 나타났다. 이의신청에 대한 그 결과는 불만족스럽거나 보통으로 나타났고 이의신청에 대한 결과가 만족스럽다고 생각하는 개원치의들은 거의 없는 것으로 나타났다.
둘째, 진료비의 산정과 청구에 대한 절차가 지나치게 까다롭고 세분화되어 있어서, 불필요한 인력과 재정의 낭비를 초래하고 있다는 점이다. 셋째, 진료비의 부적절한 산정으로 진료기관의 경영에 압박을 주고 있다는 점이다. 넷째, 진료수요를 진료인이 결정함으로써, 이른바 과잉수요를 창출할 우려가 있다는 점들이 지적되고 있다10-11).
여섯째, 진료비 영수증 발급에 대한 개원치의들의 입장을 살펴보면 대다수의 개원치의들은 진료비 영수증 발급에 어려움을 겪고 있는 것으로 나타났다. 대다수의 개원치의들은 보험청구 방식은 잘 알지만 진료와 동시에 즉시 전산입력할 시간적 여유가 없으며 진료업무가 너무 바빠서 신경쓸 겨를이 없는 것으로 나타났다.
오늘날 우리나라의 의료보험제도는 많은 장점에도 불구하고 몇가지 문제점을 내포하고 있다. 첫째, 예방과 공중구강보건사업을 포함하여 필수불가결한 진료가 진료대상에서 제외되어 있다는 점과, 그 결과 진료비지급이 편중되고 있다는 점이다. 둘째, 진료비의 산정과 청구에 대한 절차가 지나치게 까다롭고 세분화되어 있어서, 불필요한 인력과 재정의 낭비를 초래하고 있다는 점이다.
첫째, 청구업무와 관련된 사항을 살펴보면 보험청구의 담당은 대체로 치과의사가 직접 청구하거나 간호조무사(치과위생사)가 담당하고 있음을 알 수 있다.
마지막 일곱번째로, 건강보험 비급여항목 진료분야의 건강보험 급여항목 적용에 관한 사항에서는 많은 수의 개원치의들이 전악 스켈링 처치의 건강보험 급여항목 적용을 바라고 있었다. 치면열구 전색처치 및 불소도포와 같은 예방치료에 관한 건강보험 급여항목 적용을 원하는 개원치의와 건강보험 비급여항목 적용을 원하는 개원치의가 비슷하게 나타나거나 건강보험 급여항목 적용을 희망하는 개원치의들의 응답숫자가 조금 더 많은 것으로 나타났다. 노인 틀니의 건강보험 급여항목 적용에 관해서는 대다수의 개원치의들이 건강보험 비급여항목 적용을 원하는 것으로 밝혀졌다.
후속연구
앞으로 시행될 건강보험관련정책의 결정과정에 저자의 논문내용이 적극 참조되어 건강보험제도의 한 축을 담당하고 있는 개원치의들의 의견이 상당부분이 반영된다면, 나름대로 수고의 보람을 느낄 수 있겠다.
앞으로 시행될 보험관련 정책에는 개원치의들의 입장이 적극 반영되어 보다 더 신뢰받는 건강보험심사가 이루어지길 기대한다.
앞으로의 보험심사기능이 갖춰야 할 것으로, 과잉 청구된 부분의 삭감 및 지도뿐만 아니라, 누락청구 부분을 발견하여 보완해 줄 수 있는 기능까지 같이 수행하여야 한다고 저자는 주장하고 싶다. 현재와 같은 일방적인 심사 및 지도에 따른 개원치의들의 불만은 당연한 귀결이다.
이에 관하여 공정하고 적절한 심사를 한다고 생각하는 개원치의들은 극소수의 불과했다. 이러한 결과를 놓고 볼 때 앞으로의 진료비 심사규정 지침은 개원치의들에게 보다 투명하고 명확한 방법으로 이루어져야 할 것으로 사료된다. 현실적으로 실천하기 어려운 심사규정이 없는지 살펴볼 필요가 있으며 개원치의들에게 심사규정에 관한 보다 많은 공감을 얻을 수 있도록 노력해야 할 부분이 많다고 사료된다.
그러다 보니 아쉬운 문제점도 없지 않는바, 설문지 회수율이 비교적 저조한 28%에 머물렀고, 설문조사 대상을 전국에 개원하고 있는 모든 치과의사를 대상으로 할 수가 없었다. 이러한 문제점들을 보완한다면 보다 더 객관적이고 설득력있는 실태조사논문이 될 것으로 생각한다.
이러한 사실을 직접 치과임상을 접하고 있는 저자의 생각으로 해석해 본다면 첫째, 광중합 글래스아이오노머 충전 테크닉이 비교적 광중합레진충전에 비하여 간단하며, 둘째, 술후 민감성 문제 등의 부작용이 광중합 레진에 비하여 적으며, 셋째, 소요되는 재료비가 비교적 광중합레진충전에 비하여 저렴하다는 것들이 그 이유가 될 것으로 사료된다. 노인틀니와 귀금속을 제외한 보철치료에 관해서는 비급여적용을 희망하는 견해가 많았는데 이는 일반 국민들로부터 집단이기주의적인 견해로 비추어 질 수 있는 소지가 많으며 보험재정 문제와 연계하여 국민들이 납득할 수 있는 타당성 있는 근거가 필요하다고 사료된다.
참고문헌 (18)
유승흠, 의료경제학, 서울, 1985, 홍성사, 212-213
김종배, 최유진, 문혁수 등 공중구강보건학, 재재개정판, 서울, 2004, 고문사, 407-408
김종배, 최유진, 문혁수 등 공중구강보건학, 5판, 서울, 2000, 고문사, 399-540
김용준, 신승철, 이건수. 노인틀니 보험급여를 위한 틀니수가 산정법에 관한 조사연구, 대한구강보건학회지, 1998;22:91-119
이영수, 정세환, 이규식. 구강병 예방진료 일부항목의 건강보험급여를 위한 재정추계 연구, 대한구강보건학회지, 2003;27:539-551
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