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문제 정의
- 저자들은 많은 주관 증후군 환자들이 수술로 인한 통증과 재활의 불편함을 겪는다는 점을 염두에 두고 주관 증후군 환자에서 수술 전 평가 및 수술 후 결과를 통해 여러가지 수술 방법 중 비교적 술기가 쉽고 재활 치료가 빠른 척골 신경 전방 피 하 전위술의 효과와 수술 후 결과에 영향을 미 칠 수 있는 인자에 대해 알아보고자 하였다.
제안 방법
- 수술 전 평가는 Dellon의 분류법 (Table 2)을 이용하였고 중등도가 9예(53%), 고도가 8예(47%)였다. 모든 예에서 수술 전 신경전도 및 근 전도 검사(Nerve conduction velocity and electromyography, NCV-EMG)를 시행하였다 (Table 3).
- 본 연구에서 시행한 척골 신경 전방 피하 전위 술은 상완골 내상과를 중심으로 종적 피부 절개 후 우선적으로 연부 조직 박리를 통해 전완부의 내측 피부 신경의 분지를 찾아서 수술 중 손상 받는 것을 방지하였고 척골 신경을 확인한 다음 (Fig. 1) Arcade of Struthers와 주관 지지대 (Cubital tunnel retinaculum)를 절개하고 내즉 근간 격막(Medial intermuscular septum) 을 Arcade of Struthers 부착 부위에서 절제하 였다(Fig. 2). 상완골 내상과 후방에서 척골 신 경 및 측부 동맥을 분리시키고 내상과부 전방의 굴곡-회내 근육들 위로 이전시킨 후 앞서 절개한 내측 근간 격막으로 고리를 만들어 척골 신경을 둘러 내상과부 전방의 굴곡-회내 근육들의 근막에 고정하여 척골 신경의 재 전위를 방지 하였다 (Fig.
- 2). 상완골 내상과 후방에서 척골 신 경 및 측부 동맥을 분리시키고 내상과부 전방의 굴곡-회내 근육들 위로 이전시킨 후 앞서 절개한 내측 근간 격막으로 고리를 만들어 척골 신경을 둘러 내상과부 전방의 굴곡-회내 근육들의 근막에 고정하여 척골 신경의 재 전위를 방지 하였다 (Fig. 3).
대상 데이터
- 7(1~48개월이었고 수술 후 추시 기간은 평균 20(10~36개월이었다. 발병 원인으로는 퇴행성 관절염 10예 , 후 외상성 외반주 변형 1예 , 특발성이 6예였고 동반된 병변 으로는 당뇨병 5예 , 주관절 굴곡 구축이 3예였다. 수술 전 갈퀴손 변형은 3예 , 틴넬 징후는 12예 , 근 위축은 10예 , 동통은 17예 , 이상 감각은 14 예 , 감각 저하는 10예에서 있었고 이점 식별 거리는 술 전 8예에서 6 mm이상으로 비정상 소견을 보였다(Table 1)
- 본 교실에서 2001년 3월부터 2003년 12월까지 주관 증후군으로 수술한 총 17예를 대상으로 하 였으며 , 총 17예 중 남자 16예 , 여자 1예였고 평균 연령은 56(39 ~69세였다. 증상 발현부터 수 술까지의 기간은 평균 15 .
이론/모형
- 수술 전 평가는 Dellon의 분류법 (Table 2)을 이용하였고 중등도가 9예(53%), 고도가 8예(47%)였다. 모든 예에서 수술 전 신경전도 및 근 전도 검사(Nerve conduction velocity and electromyography, NCV-EMG)를 시행하였다 (Table 3).
성능/효과
- NCV-EMG상 NCV가 45 m/s 이하였던 12예 에서는 수술 후 우수 2예 , 양호 7예 , 보통 2예 , 불량 1예로 나타났고 Fibrillation potential을 보인 13예에서는 수술 후 우수 3예 , 양호 8예 , 보 통 2예였으며 Sensory nerve action potential (SAP)이 없는 7예에서는 수술 후 우수 1예 , 양호 5예 , 보통 1예로 각각 수술 후 결과에 의미 있는 차이를 보이지 않았다.
- 근 위축을 보였던 10예는 수술 후 우수 3 예 , 양호 4예 , 보통 2예 , 불량 1예였으며 근위축 이 잔존하는 경우가 7예 있었다 . 또한 동통은 수술 후 4예로 수술 전보다 13예가, 이상 감각은 수술 후 4예로 수술 전 보다 10예가 , 감각 저 하는 수술 후 3예로 수술 전보다 7예가 감소하였다. 이점 식 별 거리는 수술 후 5예에서 6 mm 미만으로 호전 을 보였다(Table 1).
- 원인별로 살펴보면 외상에 의한 주관절 외반 변 형이 있는 경우 생역학적으로 척골 신경의 반복되는 긴장과 장력의 증가로 인해 주관 증후군이 발 생하게 되는데 , 외상에 의한 염증 반응으로 인해 발생한신경초의 섬유화 때문에 신경 이전술과 동시에 척골 신경의 유리술을 시행하면 좀 더 좋은 결과를 얻을 수 있다고 하였다6). 본 연구에서는 과거 외상에 의한 주관절 외반 변형 이 1예있었고 술 후 결과는 보통으로 나타났다. 이 결과로 예후 를 판단하기는 힘들지만 더 많은 증례가 있다면 다른 원인에 의한 것보다 수술 결과가 불량할 것으로 사료된다.
- Macnicol)은 증상 발현에서 수술까지의 기간 이 짧은 경우 수술 후 결과가 더 좋다고 보고하였 으나 한 등이은 수술 전 평가에서 이환 기간에 따른 신경전도 속도의 감소는 비 특이적이고 이환 기간을 수술 후 예후 인자로 이용하기는 어렵다고 하였고, Matsuzaki 등18)은 이환 기간이나 나이는 개별적으로는 수술 후 결과에 영향을 주지 못 한다고 하였다. 본 연구에서도 이환 기간 정도가 치료 결과에 영향을 주지는 않았으며 연령에 따른 결과도 의미 있는 차이는 없었다 .
- 발병 원인으로는 퇴행성 관절염 10예 , 후 외상성 외반주 변형 1예 , 특발성이 6예였고 동반된 병변 으로는 당뇨병 5예 , 주관절 굴곡 구축이 3예였다. 수술 전 갈퀴손 변형은 3예 , 틴넬 징후는 12예 , 근 위축은 10예 , 동통은 17예 , 이상 감각은 14 예 , 감각 저하는 10예에서 있었고 이점 식별 거리는 술 전 8예에서 6 mm이상으로 비정상 소견을 보였다(Table 1)
- 퇴행성 관 절염이 있는 10예에서는 수술 후 우수 3예 , 양호 4예, 보통 2예 , 불량 1예였으며 특발성인 6예의 경우 수술 후 우수 1예 , 양호 5예였다. 수술 전 주관절 굴곡 구축이 동반된 3예에서는 수술 후 우 수 2예 , 양호 1예였고 60세 이상에서 수술 후 우 수 2예 , 양호 5예 , 60세 미만에서는 우수 2예 , 양호 4예 , 보통 3예 , 불량 1예를 보였다 . 수술 전 당뇨병이 동반되었던 5예에서는 양호 2예 , 보통 2예, 불량 1예였다(Table 6).
- 수술 후 결과는 Messina의 분류(Table 4)를 이용하였으며 우수 4예 , 양호 9예 , 보통 3예 , 불 량 1예였고 수술 전 Dellor의 분류상 고도인 8예 에서 수술 후 우수 2예 , 양호 4예 , 보통 2예였고 중등도 9예에서는 수술 후 우수 2예 , 양호 5예 , 보통 1예, 불량 1예였다(Table 5)
- 수술 후 임상적 평가 결과는 틴넬 징후가 있던 12예서는 수술 후 우수 1예 , 양호 9예 , 보통 2예 로 나타났고 틴넬 징후가 잔존하는 경우가 4예있었다. 근 위축을 보였던 10예는 수술 후 우수 3 예 , 양호 4예 , 보통 2예 , 불량 1예였으며 근위축 이 잔존하는 경우가 7예 있었다 .
- 이환 기간, 나이 , 발병 원인 및 주관절의 굴곡 구축 등의 수술 전 인자들은 수술 후 결과에 있어서 통계학적 유의성은 없었으나 당뇨병을 동반한 경우 수술 후 결과가 좋지 못한 것으로 나타났으 며 통계학적 유의성(p=0.018) 있었다.
- 이환 기간이 1년 이상인 8예 중 수술 후 우수 2 예 , 양호 4예 , 보통 1예 , 불량 1예로 7예에서 증 상의 호전을 보였고 1년 미만인 9예에서는 수술 후 우수 2예 , 양호 5예 , 보통 2예였다. 퇴행성 관 절염이 있는 10예에서는 수술 후 우수 3예 , 양호 4예, 보통 2예 , 불량 1예였으며 특발성인 6예의 경우 수술 후 우수 1예 , 양호 5예였다.
- 주관절 부위에서 척골 신경이 주로 압박 받는 곳은 Arcade of Struthers와 척 수근 굴근의 척 측 두와 상완골 사이 등23)으로 주관 증후군의 대 표적 인 이 학적 검사 방법으로는 상완골 내상과 후 방을 두드리면 전완 및 척측 수부에 발생하는 틴 넬 징후가 있으나 본 연구에서는 틴넬 징후가지 연성 척골 신경 마비를 진단하기에는 감수성이 낮은 것으로 보이고 임상 증상과 객관적인 NCVEMG 검사를 시행하는 것이 바람직할 것으로 사료되었다.
- 본 교실에서 2001년 3월부터 2003년 12월까지 주관 증후군으로 수술한 총 17예를 대상으로 하 였으며 , 총 17예 중 남자 16예 , 여자 1예였고 평균 연령은 56(39 ~69세였다. 증상 발현부터 수 술까지의 기간은 평균 15 .7(1~48개월이었고 수술 후 추시 기간은 평균 20(10~36개월이었다. 발병 원인으로는 퇴행성 관절염 10예 , 후 외상성 외반주 변형 1예 , 특발성이 6예였고 동반된 병변 으로는 당뇨병 5예 , 주관절 굴곡 구축이 3예였다.
후속연구
- Adelaar 등1)과 Apfelber와 LarsoH)은 근위 축이 수술 후 예후를 가늠할 수 있는 지표가 될 수 있다고 보고하였으나 본 연구에 따르면 수술 후에도 근위축이 잔존하는 경우가 많았으나 비교적 결과가 우수하였고 근 위축이 없는 경우와 비교하여 수술 후 결과에서 통계학적으로 의미 있는 차이를 보이지는 않았지만 근 위축이 수술 후 예후와 관련이 있는 지에 대해서는 좀 더 많은 연구 결과가 있어야 할 것으로 사료된다. 틴넬 징후가 있었던 경우도 마찬가지로 수술 후 결과에 통계학 적으로 유의한 차이가 없었으며 신경 및 근전도 검사 상에 이상을 보인 경우에도 수술 후 결과에 통계학적으로 의미 있는 차이가 없어 한 등9)이 주 장한 바와 같이 수술 후 예후 판정에 이용되기에는 무리 가 있다고 사료된다.
- 주관 증후군의 치료에 있어서 예후 인자에 대해서는 아직 논란이 많고 연구가 부족한 것이 현실 이지만 저자들의 연구에 따르면 이환 기간이나 나 이 , 원인 , 수술 전 주관절 굴곡 구축 등은 수술 후 결과에 있어 특별한 관련성이 없었고 다만 당 뇨병를 동반한 경우 수술 후 결과가 좋지 않은 것으로 나타났다 . 그러나 수술 후 결과에 영향을 주는 예후 인자에 대해서는 좀 더 많은 증례를 대상으로 하는 연구가 필요하다고 사료된다. .
- 틴넬 징후가 있었던 경우도 마찬가지로 수술 후 결과에 통계학 적으로 유의한 차이가 없었으며 신경 및 근전도 검사 상에 이상을 보인 경우에도 수술 후 결과에 통계학적으로 의미 있는 차이가 없어 한 등9)이 주 장한 바와 같이 수술 후 예후 판정에 이용되기에는 무리 가 있다고 사료된다. 수술 전 주관절 굴곡 구축이 있는 3예에서는 수술 후 우수 2예 , 양호 1 예를 보여 수술 전 주관절 굴곡 구축이 수술 후 결과에 악영향을 주지는 않는다고 사료되나 좀 더 많은 증례가 필요하리라 사료되었다.
- 본 연구에서는 과거 외상에 의한 주관절 외반 변형 이 1예있었고 술 후 결과는 보통으로 나타났다. 이 결과로 예후 를 판단하기는 힘들지만 더 많은 증례가 있다면 다른 원인에 의한 것보다 수술 결과가 불량할 것으로 사료된다. 퇴행성 관절염의 경우 특발성과 비교하여 통계학적으로 의미 있는 차이가 없었다.
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