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문제 정의
- 이런 환자들의 치료로써 혈액투석, 복막투석, 혈액여과(hemofiltration) 등의 방법들이 있으나, 각 치료방법의 장단점들 때문에 각 환자의 상태에 따라서 적절한 방법을 선택해야 한다. 이 연구는 최근에 원광대학병원에서 심폐기 가동 하에 관상동맥 우회술을 받은 환자들을 대상으로 수술 전후의 신장기능의 변화를 조사하였으며, 특히 수술 전에 혈청 크레아티닌치가 높은 환자들에서 술 후 혈청 크레아티닌의 변화를 알아보고 수술 후 투석이 필요한 환자에서 수술 후에 복막투석만을 시행하고 그 효용성을 알아보았다.
제안 방법
- 거의 모든 환자에서 좌측 속가슴동맥편을 좌전하행지에 문합하는 것을 원칙으로 하였으나 혈액 투석 중인 2예와 좌측 빗장밑동맥 이 폐쇄된 1예에서는 좌측속가슴동맥 대신 우측 속가슴동 맥을 이식편을 사용하였다. 11예에서 노동맥의 자유이식 편(free graft of radial artery)을 속가슴동맥편의 옆에 붙여 Y형 이식편으로 사용하였고, 남은 관상동맥 병변에는 복재정맥편으로 관상동맥우회술을 시행하였다. 수술 전 혈 액투석을 받던 3예에서는 수술 전날에 혈액투석을 시행하고 체외순환이 끝난 후 배꼽 하방에 복막투석 도관을 넣어 바로 복막투석을 시작하여 계속해서 시행하였다.
- 5 mg/dL 이상과 미만의 환자로 분류하여 그에 따른 수술 후 크레아티닌치의 변화를 조사하였다. 관상동맥우회술은 25~28℃ 저 체온상태의 심폐바이패스 하에서 시행하였다. 거의 모든 환자에서 좌측 속가슴동맥편을 좌전하행지에 문합하는 것을 원칙으로 하였으나 혈액 투석 중인 2예와 좌측 빗장밑동맥 이 폐쇄된 1예에서는 좌측속가슴동맥 대신 우측 속가슴동 맥을 이식편을 사용하였다.
- 크레아티닌치의 변화를 보기 위해서 수술 전 3일 이내의 혈청 크레아티닌치를 수술 전 크레아티닌치로 정의하고, 수술 후의 가장 높은 크레아티닌치를 수술 후 수치로 정의하였다. 동시에 퇴원시의 수치도 조사하여 신기능의 회복정도 및 크레아티닌치의 회복 정도를 분석하였다. 수술 전 혈청 크레아티닌치를 1.
- 5 mL/hr/kg 이하)하여 체액량의 조절이 원만하지 않을 경우 배꼽하방에 복막 투석 도관을 넣고 복막투석을 바로 시작하였고, 요량의 감소 및 크레아티닌치의 상승정도에 따라 간헐적 또는 지속적으로 시행했다. 복막투석은 4.0% 혹은 2.5% Gambrosol® 1500 mL를 4~5시간 정도 천천히 복막투석 도관 통하여 복막에 주입하고 1~2시간 동안 배출하였다. 전해질의 균형을 유지하면서 체액을 천천히 제거하기 위하여 2.
- 수술 전 혈 액투석을 받던 3예에서는 수술 전날에 혈액투석을 시행하고 체외순환이 끝난 후 배꼽 하방에 복막투석 도관을 넣어 바로 복막투석을 시작하여 계속해서 시행하였다. 수술 전 크레아티닌치가 높고(2.0 mg/dL 이상) 수술 후 이뇨제 등 여러 처치에도 요량이 계속 감소(0.5 mL/hr/kg 이하)하여 체액량의 조절이 원만하지 않을 경우 배꼽하방에 복막 투석 도관을 넣고 복막투석을 바로 시작하였고, 요량의 감소 및 크레아티닌치의 상승정도에 따라 간헐적 또는 지속적으로 시행했다. 복막투석은 4.
- 11예에서 노동맥의 자유이식 편(free graft of radial artery)을 속가슴동맥편의 옆에 붙여 Y형 이식편으로 사용하였고, 남은 관상동맥 병변에는 복재정맥편으로 관상동맥우회술을 시행하였다. 수술 전 혈 액투석을 받던 3예에서는 수술 전날에 혈액투석을 시행하고 체외순환이 끝난 후 배꼽 하방에 복막투석 도관을 넣어 바로 복막투석을 시작하여 계속해서 시행하였다. 수술 전 크레아티닌치가 높고(2.
- 동시에 퇴원시의 수치도 조사하여 신기능의 회복정도 및 크레아티닌치의 회복 정도를 분석하였다. 수술 전 혈청 크레아티닌치를 1.5 mg/dL 이상과 미만의 환자로 분류하여 그에 따른 수술 후 크레아티닌치의 변화를 조사하였다. 관상동맥우회술은 25~28℃ 저 체온상태의 심폐바이패스 하에서 시행하였다.
- 5 mg/dL 이상이고 투석이 필요하지 않았던 환자들에서 수술하기 전에 혈액투석을 함으로써 수술 후 사망률과 합병증을 줄일 수 있다고 보고하였다. 우리의 연구에서는 혈청 크레아티닌치가 2.0 mg/dL 이상이면서 투석을 시행하지 않았던 4예 중 2예에서 수술 중 요량의 감소가 확인되어 수술 중에 복막투석도관을 삽입하여 바로 복막 투석을 하였다
- 5% Gambrosol® 1500 mL를 4~5시간 정도 천천히 복막투석 도관 통하여 복막에 주입하고 1~2시간 동안 배출하였다. 전해질의 균형을 유지하면서 체액을 천천히 제거하기 위하여 2.5% 용액을 사용하였고, 많은 양의 체액을 제거하기 위해서 4.0% 용액을 번갈아 사용했으며, 전해질을 유지하기 위해 이 용액들 내의 전해질도 적절히 조절하였다.
- 2). 크레아티닌이 2.0 mg/dL 이상이면서 수술 전에 혈액 투석을 받아왔던 3예에서 수술 후 바로 복막투석을 시작하였다. 혈청 크레아티닌이 2.
- 4세(범위: 41~76세)였다. 크레아티닌치의 변화를 보기 위해서 수술 전 3일 이내의 혈청 크레아티닌치를 수술 전 크레아티닌치로 정의하고, 수술 후의 가장 높은 크레아티닌치를 수술 후 수치로 정의하였다. 동시에 퇴원시의 수치도 조사하여 신기능의 회복정도 및 크레아티닌치의 회복 정도를 분석하였다.
- 0 mg/dL 이상이면서 수술 전에 혈액 투석을 받아왔던 3예에서 수술 후 바로 복막투석을 시작하였다. 혈청 크레아티닌이 2.0 mg/dL 이상이면서 수술 전에 투석을 시행하지 않았던 4예 중 1예에서는 수술 후 요량이 급격히 감소하여 수술 후 3일 동안 복막투석을 하였고 다른 1예에서는 수술 직후 한 번만의 복막투석을 시행하였으며 두 환자 모두 그 이후 요량이 증가하고 크레아티닌치가 점점 저하했다. 투석이 계속 필요한 1예에서는 복막투석을 혈액 투석으로 전환하였고, 일시적인 복막투석 도관을 넣었던 2예의 환자에서는 복막투석을 시행하지 않았고 퇴원 전에 복막투 석 도관을 제거하였다.
대상 데이터
- 2002년 9월부터 2004년 4월까지 심폐기를 이용하여 관상동맥 우회술을 시행한 74예를 대상으로 하였다. 남자 41예, 여자 33예였고 평균 연령은 62.
- 2002년 9월부터 2004년 4월까지 심폐기를 이용하여 관상동맥 우회술을 시행한 74예를 대상으로 하였다. 남자 41예, 여자 33예였고 평균 연령은 62.6±7.4세(범위: 41~76세)였다. 크레아티닌치의 변화를 보기 위해서 수술 전 3일 이내의 혈청 크레아티닌치를 수술 전 크레아티닌치로 정의하고, 수술 후의 가장 높은 크레아티닌치를 수술 후 수치로 정의하였다.
데이터처리
- 모든 연속변수는 평균±표준편차로 나타냈고, 상관분석과 비교군 간의 연속변수의 비교는 SPSS 릴리이즈 7.5의 프로그램을 이용하여 비 모수검정(chi-square 혹은 k표본 대응)을 하였고 유의 수준은 P<0.05로 하였다.
성능/효과
- 98일(범위: 0~5일)에 가장 높았다. 수술 전 크레아티 닌이 1.5 mg/dL 미만인 환자들이나 1.5 mg/dL 이상인 환자들 양측에서 모두 수술 후 일시적으로 크레아티닌치가 의의 있게 증가하였으나(p=0.001), 퇴원 시에는 두 군 다 원래의 크레아티닌치와 차이를 보이지 않았다(각각 p=0.57, p=0.35)(Table 2). 수술 전 크레아티닌치가 1.
- 수술 전 크레아티닌 치가 2.0 이상인 환자와 투석 중인 환자에서 체외순환 하에 관상동맥우회술을 시행할 경우 수술 중에 삽입한 복막투석도관만으로 퇴원할 때까지 체액량 및 크레아티닌치의 조절이 가능하였으며 신부전에 의한 수술 합병증 없이 회복이 가능하였다.
- 35)(Table 2). 수술 전 크레아티닌치가 1.5 mg/dL 이상 2.0 mg/dL 미만인 환자들에서는 수술 후 일시적인 크레아티닌치의 상승을 보였으나 (p=0.001) 퇴원 시에는 수술 전 의 수치(1.56±0.46 mg/dL)로 회복되었다(Fig. 1). 퇴원 전 크레아티닌이 2.
- 이는 일시적인 현상으로 수술 후 일상적인 치료만으로도 최고치에 도달한 후에 점점 수술 전의 크레아티닌치로 회복이 된다고 한다. 우리 연구에서도 수술 전 크레아티닌치가 1.5 mg/dL 미만인 환자 모두에서 수술 후 수술 당일부터 5일 이내(평균 1.88일)에 평균 0.26 mg/dL 가 높은 최고치에 도달한 후 수술 전 크레아티닌치로 회복되었다.
- 78일에 CVVH를 시행한 경우 22%인 결과로 보아 CVVH의 적응시점을 혈청 크레아티닌치의 상승보다는 크레아티닌치가 상승되기 전 요량이 감소(수술 후 8시간 이내에 요량이 100 mL 이하)하는 것에 기준을 두어 CVVH을 하는 것이 사망률을 줄이는 방법이라고 하였다. 우리는 관상동맥 우회술 후 혈청크레아티닌치가 높은 환자에서 수술 중 또는 수술 후 요량이 감소하고 불안정한 혈류역학 상태가 예상될 때 수술 직후 복막투석 도관으로만 복막투석을 시행하여 수술 후 합병증 없이 치료할 수 있었고 치료 후 복막투석도관을 안전하게 제거할 수 있었다. 또 말기신부전 환자에서도 수술 직후 복막투석으로 불안정한 혈류역학 없이 치료할 수 있었으며 퇴원 시 복막투석도관을 제거하고 혈액 투석으로 전환하였다.
- 전체 환자들에서 수술 후 크레아티닌치는 수술 후 1.88±0.98일(범위: 0~5일)에 가장 높았다. 수술 전 크레아티 닌이 1.
- 1). 퇴원 전 크레아티닌이 2.5 mg/dL이었던 1예는 약 2개월 후에 신장암으로 판명되어 신장적출술을 받았으며, 퇴원 전 크레아티닌치가 3.9 mg/dL로 가장 높았던 1예는 심한 비만 환자로 수술 전 심인성 쇼크 때문에 IABP 거치하고 심폐소생을 하면서 응급수술을 받은 환자로 다발성장기손상으로 관상동맥 수술 후 10일 째에 사망한 경우이다.
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