폐색전증에서 나선형 컴퓨터 전산화 단층촬영의 관찰자간의 일치도에 관한 연구 A Study of Inter-observer Agreements of Spiral Chest Computed Tomography in Diagnosing Pulmonary Embolism원문보기
연구배경 : 폐색전증은 비특이적인 증상과 징후로 인해 진단이 지연될 수 있고 이로 인해 치명적인 결과를 가져 올 수 있으나 정확한 진단과 적절한 치료를 시행하는 경우 재발 및 사망의 경우가 흔치 않다. 폐색전증과 관련되어 나타나는 예방 가능한 사망의 대부분은 치료실패 보다는 진단이 지연되는 경우에서 기인하므로 보다 정확하고 빠른 검사법을 요구하게 되었다. 나선형 흉부 전산화 단층촬영은 혈전을 직접 관찰할 수 있고 이외의 부가적 진단이 가능하며 최근 multidetector-row spiral CT의 도입으로 중심 및 말초의 혈전도 더 정확한 진단이 가능해져 나선형 흉부 전산화 단층촬영술이 진단에 어느 정도의 신뢰성을 보이는지 비교, 연구하였다. 방 법 : 2002년 9월부터 2004년 9월까지 임상적 소견 및 나선형 흉부 전산화 단층촬영을 통해 폐색전증을 의심하거나 진단하였던 환자 64명을 대상으로 하였다. 진단시의 임상적 소견은 Wells 등의 "Rules for predicting the probability of embolism"을 기준으로 하여 평가하였다. 진단 당시 시행한 나선형 흉부 전산화 단층촬영 소견은 2명의 흉부 방사선과 의사가 독립적이고 맹검의 방식으로 각 병변의 해부학적 위치 및 진단적 근거에 대해 재판독을 시행하였다. 결 과 : 임상적 가능성에 대한 총 점수의 평균값은 $3.91{\pm}0.30$ (0-9)였고 저확률군은 9례, 중등도 확률군은 36례, 고확률군은 5례 였다. 관찰자간의 일치율은 주폐동맥에서 95.0%, 엽폐동맥에서 85.0%, 분절 폐동맥에서 91.2% 및 아분절 폐동맥에서 96.0%를 보였다. 두 관찰자 모두에서 음성소견을 보인 분지를 제외한 후의 일치율은 주폐동맥에서 76.2% (kappa 0.83), 엽폐동맥에서 57.6% (kappa 0.63), 분절 폐동맥에서 51.5% (kappa 0.63) 및 아분절 폐동맥에서 34.6% (kappa 0.49)를 보였다. 결 론 : 폐색전증이 의심되는 경우 진단에 일차적으로 이용되고 있는 나선형 흉부 전산화 단층촬영은 주폐동맥, 엽폐동맥 및 분절 폐동맥에서 관찰자간의 일치율이 높아 신뢰할 수 있는 검사법으로 비교적 신속하고 정확하나 아분절 폐동맥 이하의 작은 폐동맥은 진단적 오차가 커질 수 있다.
연구배경 : 폐색전증은 비특이적인 증상과 징후로 인해 진단이 지연될 수 있고 이로 인해 치명적인 결과를 가져 올 수 있으나 정확한 진단과 적절한 치료를 시행하는 경우 재발 및 사망의 경우가 흔치 않다. 폐색전증과 관련되어 나타나는 예방 가능한 사망의 대부분은 치료실패 보다는 진단이 지연되는 경우에서 기인하므로 보다 정확하고 빠른 검사법을 요구하게 되었다. 나선형 흉부 전산화 단층촬영은 혈전을 직접 관찰할 수 있고 이외의 부가적 진단이 가능하며 최근 multidetector-row spiral CT의 도입으로 중심 및 말초의 혈전도 더 정확한 진단이 가능해져 나선형 흉부 전산화 단층촬영술이 진단에 어느 정도의 신뢰성을 보이는지 비교, 연구하였다. 방 법 : 2002년 9월부터 2004년 9월까지 임상적 소견 및 나선형 흉부 전산화 단층촬영을 통해 폐색전증을 의심하거나 진단하였던 환자 64명을 대상으로 하였다. 진단시의 임상적 소견은 Wells 등의 "Rules for predicting the probability of embolism"을 기준으로 하여 평가하였다. 진단 당시 시행한 나선형 흉부 전산화 단층촬영 소견은 2명의 흉부 방사선과 의사가 독립적이고 맹검의 방식으로 각 병변의 해부학적 위치 및 진단적 근거에 대해 재판독을 시행하였다. 결 과 : 임상적 가능성에 대한 총 점수의 평균값은 $3.91{\pm}0.30$ (0-9)였고 저확률군은 9례, 중등도 확률군은 36례, 고확률군은 5례 였다. 관찰자간의 일치율은 주폐동맥에서 95.0%, 엽폐동맥에서 85.0%, 분절 폐동맥에서 91.2% 및 아분절 폐동맥에서 96.0%를 보였다. 두 관찰자 모두에서 음성소견을 보인 분지를 제외한 후의 일치율은 주폐동맥에서 76.2% (kappa 0.83), 엽폐동맥에서 57.6% (kappa 0.63), 분절 폐동맥에서 51.5% (kappa 0.63) 및 아분절 폐동맥에서 34.6% (kappa 0.49)를 보였다. 결 론 : 폐색전증이 의심되는 경우 진단에 일차적으로 이용되고 있는 나선형 흉부 전산화 단층촬영은 주폐동맥, 엽폐동맥 및 분절 폐동맥에서 관찰자간의 일치율이 높아 신뢰할 수 있는 검사법으로 비교적 신속하고 정확하나 아분절 폐동맥 이하의 작은 폐동맥은 진단적 오차가 커질 수 있다.
Background : A pulmonary embolism often presents with nonspecific symptoms and signs. However, a delayed diagnosis can result in catastrophic outcome. The majority of preventable deaths associated with a pulmonary embolism can be ascribed to a missed diagnosis rather than to the failure of existing ...
Background : A pulmonary embolism often presents with nonspecific symptoms and signs. However, a delayed diagnosis can result in catastrophic outcome. The majority of preventable deaths associated with a pulmonary embolism can be ascribed to a missed diagnosis rather than to the failure of existing treatments. Therefore, accurate and rapid diagnostic methods are essential for the management of a pulmonary embolism. The recent generation of multidetector-row spiral CT scanners appears to outperform other imaging modalities in detecting a central and peripheral pulmonary embolism. However, there are some variations in the interpretations of the findings between observers. This study examined the inter-observer differences of the diagnoses in patients with a pulmonary embolism. Method : 64 patients who were diagnosed with a pulmonary embolism either clinically or with spiral chest CT from 2002 to 2004, were included. Two thoracic radiologists interpreted the multidetector-row spiral CT in terms of the diagnosis of a pulmonary embolism and the location of the thrombus independently. Among 64 patients, 14 patients were excluded because there was no evidence of a pulmonary embolism or there was different interpretation of the pulmonary embolism between radiologists. A clinical diagnosis was based on "Rules for predicting the probability of embolism". Results : The mean score of the patients according to the Wells method was $3.91{\pm}0.30$ (0-9). The accordance of the radiologists was 95% in the main, 85% in the lobar, 91.2% in the segmental, and 96% in the sub-segmental pulmonary arteries. After excluding the negative interpretation from both radiologists, their agreement was 76.2%(${\kappa}.$ 0.83) in the main, 57.6%(${\kappa}.$ 0.63) in the lobar, 51.5%(${\kappa}.$ 0.63) in the segmental, and 34.6%(${\kappa}.$ 0.49) in the sub-segmental pulmonary arteries. Conclusion : Chest CT has been recently applied to patients suspected of having a pulmonary embolism. It was found that spiral CT is a rapid test for diagnosing a thrombus, and there was reliable accordance between the observers from the area of the large pulmonary arteries. However, there was a lack of agreement between the observers in diagnosing thrombi located distal to the sub-segmental arteries.
Background : A pulmonary embolism often presents with nonspecific symptoms and signs. However, a delayed diagnosis can result in catastrophic outcome. The majority of preventable deaths associated with a pulmonary embolism can be ascribed to a missed diagnosis rather than to the failure of existing treatments. Therefore, accurate and rapid diagnostic methods are essential for the management of a pulmonary embolism. The recent generation of multidetector-row spiral CT scanners appears to outperform other imaging modalities in detecting a central and peripheral pulmonary embolism. However, there are some variations in the interpretations of the findings between observers. This study examined the inter-observer differences of the diagnoses in patients with a pulmonary embolism. Method : 64 patients who were diagnosed with a pulmonary embolism either clinically or with spiral chest CT from 2002 to 2004, were included. Two thoracic radiologists interpreted the multidetector-row spiral CT in terms of the diagnosis of a pulmonary embolism and the location of the thrombus independently. Among 64 patients, 14 patients were excluded because there was no evidence of a pulmonary embolism or there was different interpretation of the pulmonary embolism between radiologists. A clinical diagnosis was based on "Rules for predicting the probability of embolism". Results : The mean score of the patients according to the Wells method was $3.91{\pm}0.30$ (0-9). The accordance of the radiologists was 95% in the main, 85% in the lobar, 91.2% in the segmental, and 96% in the sub-segmental pulmonary arteries. After excluding the negative interpretation from both radiologists, their agreement was 76.2%(${\kappa}.$ 0.83) in the main, 57.6%(${\kappa}.$ 0.63) in the lobar, 51.5%(${\kappa}.$ 0.63) in the segmental, and 34.6%(${\kappa}.$ 0.49) in the sub-segmental pulmonary arteries. Conclusion : Chest CT has been recently applied to patients suspected of having a pulmonary embolism. It was found that spiral CT is a rapid test for diagnosing a thrombus, and there was reliable accordance between the observers from the area of the large pulmonary arteries. However, there was a lack of agreement between the observers in diagnosing thrombi located distal to the sub-segmental arteries.
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문제 정의
최근 MDCT (multidetector-row spiral CT) 의 도입으로 중심 및 말초의 혈전도 더 정확한 진단이 가능해졌다. 그러나 아분절 폐동맥의 폐색전증의 진단에는 판독자간에 차이가 있다는 보고가 있어5 저자들은 폐동맥 색전증으로 확인된 환자들에서 나선형 흉부 전산화 단층촬영술의 진단적 신뢰도와 부위마다 판독자간의 일치 정도를 알아보고자 2명의 흉부 방사선과 전문의에게 판독을 의뢰하여 비교, 연구하였다.
제안 방법
급성의 소견은 혈전이 혈관벽과 예각을 이루는 관내의 충만결손, 혈전이 혈관 내에 떠있는 모습을 보이는 철길 징후 (railway tract sign), 혈관 직경의 확장을 보일 때이고, 만성은 둔각을 보이며 혈관 한쪽으로 치우치며 납작하게 보이는 결손, 혈관벽이 불규칙하거나 결절양의 모습을 보이는 경우, 혈관 직경의 급격한 협착, 원위부의 엽 또는 분절 폐동맥의 급격한 단절, 혈전성 혈관의 재소통, 띠 모양의 web 및 우측 심방 및 심실의 확장 등을 등의 소견을 보일 때로 정의하였다. 급성과 만성 징후가 섞여있으면 불분명함 (undetermined)으로 구분하여 기술하였다.
나선형 흉부 전산화 단층촬영은 혈전을 직접 관찰할 수 있고 이외의 부가적 진단이 가능하며 최근 multidetector-row spiral CT의 도입으로 중심 및 말초의 혈전도 더 정확한 진단이 가능해져 나선형 흉부 전산화 단층촬영술이 진단에 어느 정도의 신뢰성을 보이는지 비교, 연구하였다.
분절 및 아분절 폐동맥은 우측은 10개의 분지로 좌측은 8개의 분지로 나누어 분석을 하였다. 분석은 전체 폐동맥 분지의 수에 대한 양성소견을 보인 분지의 수의 합을 비율로 표시하였다.
그 중 엽폐동맥은 양측 모두 3개의 엽으로 나누어서 분석을 하였고 좌측의 설상엽은 독립적인 엽으로 정의하였다. 분절 및 아분절 폐동맥은 우측은 10개의 분지로 좌측은 8개의 분지로 나누어 분석을 하였다. 분석은 전체 폐동맥 분지의 수에 대한 양성소견을 보인 분지의 수의 합을 비율로 표시하였다.
진단시의 임상적 소견은 Wells 등의 “Rules for predic-ting the probability of embolism” 을 기준으로 하여 평가하였다. 진단 당시 시행한 나선형 흉부 전산화 단층촬영 소견은 2명의 흉부 방사선과 의사가 독립적이고 맹검의 방식으로 각 병변의 해부학적 위치 및 진단적 근거에 대해 재판독을 시행하였다.
폐색전증의 진단 당시 시행한 나선형 흉부 전산화 단층촬영을 2명의 흉부 방사선과 의사가 독립적이고 맹검의 방식으로 각 병변의 해부학적 위치 및 진단적 근거에 대해 재판독을 시행하였다. 해부학적 위치는 양측의 폐동맥을 주폐동맥, 엽폐동맥, 분절폐동맥 및 아분절폐동맥으로 구분을 하였다.
폐색전증의 진단 당시 시행한 나선형 흉부 전산화 단층촬영을 2명의 흉부 방사선과 의사가 독립적이고 맹검의 방식으로 각 병변의 해부학적 위치 및 진단적 근거에 대해 재판독을 시행하였다. 해부학적 위치는 양측의 폐동맥을 주폐동맥, 엽폐동맥, 분절폐동맥 및 아분절폐동맥으로 구분을 하였다. 그 중 엽폐동맥은 양측 모두 3개의 엽으로 나누어서 분석을 하였고 좌측의 설상엽은 독립적인 엽으로 정의하였다.
대상 데이터
2002년 9월부터 2004년 9월까지 임상적 소견 및 나선형 흉부 전산화 단층촬영을 통해 폐색전증을 의심 하거나 진단하였던 환자 64명을 대상으로 하였다. 진단시의 임상적 소견은 Wells 등의 “Rules for predic-ting the probability of embolism” 을 기준으로 하여 평가하였다.
2002년 9월부터 2004년 9월까지 임상적으로 폐색전증을 의심하였던 환자 중 흉부 전산화 단층촬영에서 폐색전증이 의심되거나 진단되었던 64명을 대상으로 하였다. 이 중 재판독시 폐색전증의 유무에 대해 서로 판독이 일치하지 않거나 혈전을 확인할 수 없었던 14예를 제외한 50례를 관찰자간 일치도를 확인하는 최종 대상으로 하였다.
대상군은 남자 22명, 여자 28명이었고 평균연령은 56.2세 (23-84세)였다.
2002년 9월부터 2004년 9월까지 임상적으로 폐색전증을 의심하였던 환자 중 흉부 전산화 단층촬영에서 폐색전증이 의심되거나 진단되었던 64명을 대상으로 하였다. 이 중 재판독시 폐색전증의 유무에 대해 서로 판독이 일치하지 않거나 혈전을 확인할 수 없었던 14예를 제외한 50례를 관찰자간 일치도를 확인하는 최종 대상으로 하였다.
단면 두께는 3 mm를 사용하고 피치 (pitch)는 3 을 사용하였다. 재구성은 1.5 mm두께로 하였다. 양하지 심부정맥혈전 검사를 위한 CT 정맥조영은 폐동맥조영 180 초 후에 다시 조영제를 사용하지 않고 골반강에서 양측 무릎하방을 포함하여 스캔하였다.
전체 64명의 환자에서 두 명의 방사선과 의사가 재판독을 시행하여 모두 음성으로 재판독된 경우가 5 례, 폐색전증의 유무에 대한 결과가 일치하지 않은 경우가 9예로 64례 중 14례를 제외한 50례를 최종 대상으로 하였다.
이론/모형
2002년 9월부터 2004년 9월까지 임상적 소견 및 나선형 흉부 전산화 단층촬영을 통해 폐색전증을 의심 하거나 진단하였던 환자 64명을 대상으로 하였다. 진단시의 임상적 소견은 Wells 등의 “Rules for predic-ting the probability of embolism” 을 기준으로 하여 평가하였다. 진단 당시 시행한 나선형 흉부 전산화 단층촬영 소견은 2명의 흉부 방사선과 의사가 독립적이고 맹검의 방식으로 각 병변의 해부학적 위치 및 진단적 근거에 대해 재판독을 시행하였다.
폐색전증의 진단시 임상적 소견은 Wells 등의 “Rules for predicting the probability of embolism”을 기준으로 하여 평가하였으며 이를 간략히 설명하면 아래와 같다6. 위험인자에 대한 평가 항목으로 심부정맥 혈전증의 증상이나 징후가 나타나는 경우 3점, 대체진단이 폐색전증보다 가능성이 적은 경우 3점, 심박동수가 100회 이상인 경우 1.
성능/효과
관찰자간의 일치율에서는 모든 폐동맥 분지에서 관찰자간 일치율이 높은 것으로 나타나 현재까지 알려진 Ruiz 5의 연구와는 상이한 결과를 보였으나 두관찰자 모두에서 음성소견을 보인 분지를 제외한 후의 관찰자간 일치율은 주폐동맥에서 76.2% (κ = 0.83), 엽폐동맥에서 57.6% (κ = 0.63), 분절 폐동맥에서 51.5% (κ = 0.63) 및 아분절 폐동맥에서 34.6% (κ = 0.49)를 보여 타 연구와 마찬가지로 아분절 폐동맥에서 일치 율이 현저히 떨어지는 결과를 나타내었다. 이는 부적절한 혈관의 조영 및 호흡운동에 의해 불분명하게 나타나는 경우 관찰자는 음성판독의 경향을 나타내게 되고, 특히 분절 및 아분절 폐동맥의 경우 분지수는 많아지나 혈관의 크기가 작아질수록 민감도와 특이 도가 점차 감소하게 되므로 이에 대한 보정이 필요하여 관찰자 모두에서 음성소견을 보인 경우를 제외한 후의 결과를 비교하게 되었다.
관찰자간의 일치율은 주폐동맥에서 95.0%, 엽폐동 맥에서 85.0%, 분절 폐동맥에서 91.2% 및 아분절 폐동맥에서 96.0%를 보였다. 두 관찰자 모두에서 음성 소견을 보인 분지를 제외한 후의 일치율은 주폐동맥 에서 76.
관찰자간의 일치율은 주폐동맥에서 95.0%, 엽폐동 맥에서 85.0%, 분절 폐동맥에서 91.2% 및 아분절 폐동맥에서 96.0%를 보였다. 두 관찰자 모두에서 음성 소견을 보인 분지를 제외한 후의 일치율은 주폐동맥 에서 76.
0%를 보였다. 두 관찰자 모두에서 음성 소견을 보인 분지를 제외한 후의 일치율은 주폐동맥 에서 76.2% (κ = 0.83), 엽폐동맥에서 57.6% (κ = 0.63), 분절 폐동맥에서 51.5% (κ = 0.63) 및 아분절 폐동맥에서 34.6% (κ = 0.49)를 보였다 (Table 2).
0%를 보였다. 두관찰자 모두에서 음성소견을 보인 분지를 제외한 후의 일치율은 주폐동맥에서 76.2% (kappa 0.83), 엽폐 동맥에서 57.6% (kappa 0.63), 분절 폐동맥에서 51.5% (kappa 0.63) 및 아분절 폐동맥에서 34.6% (kappa 0.49)를 보였다.
임상적으로 폐색전증이 의심되는 총 점수의 평균값은 3.91 ± 0.30 (0-9)였고 저확률군은 9례(2점 이하), 중등도 확률군은 36례(2-6점), 고확률군은 5례(6 점 이상)였다. 발병 4주 이내에 수술을 시행한 위험 인자가 있는 군은 16례로 5.
선택적 폐혈관 조영술과의 상관성에서도 민감도 88-91%, 특이도 81-86%, 양성 예측치 75-81%, 음성 예측치 91-94%로 폐색전증의 진단에 대한 신뢰성 있는 검사로 보고하였다. 특히 선택적으로 혈관의 분지들을 분석해보면 혈관의 크기와 관련하여 민감도와 특이도가 점차 감소하는 것을 관찰하게 되는데 아분절폐동맥의 경우 각각 27%와 37-46%로 감소하는 것을 관찰하였고 관찰자간에 불분명한 결과가 나타나는 경우는 부적절한 혈관의 조영(55%) 및 호흡 운동(45%)에 의해 나타난다고 하였다.
후속연구
또한 수술 후 진단된 경우가 32% (16/50), 움직이지 않은 경우가 14% (7/50)로 비교적 위험인자가 있던 군에서 폐색전증의 발생빈도도 높았고 수술 및 부동(immobilization) 각각의 위험인자는 비교적 높은 발생 위험도를 가진 다고 할 수 있다. 그러나 수술 및 부동의 위험인자가 함께 나타났던 일부(3예)에서는 한가지 위험인자로 평가되었기 때문에 동시에 나타나는 경우 저평가 되었을 가능성도 있어 좀 더 광범위한 연구가 필요하다 하겠다.
이는 이미 여러 경로를 통해 진단된 환자에서의 후향적 연구였다는 점과 임상적 진단의 경우 대체 진단이 폐색전증보다 가능성이 적었던 경우가 72% (36/50)로 대단히 높게 나타났다는 점이다. 임상적으로 다른 질환들보다 폐색전증을 먼저 의심하였을 경우에 폐색전증이 진단되는 빈도가 높게 나타나 폐색전증의 진단에 임상적 의심이 대단히 중요하다 할 수 있으나 진단이 되어 있는 환자군을 대상으로 한 후향적 분석이기 때문에 향후 전향적인 연구가 필요하다 하겠다.
치료 및 예후에서 중요한 부분을 차지하고 있는 질병의 발생시기에 대한 방사선학적 분석에서는 급성 으로 판독이 일치된 경우가 21례(42%), 만성으로 판독이 일치된 경우가 3례(6%), 불분명하여 이환기간을 판단하기 어려웠던 경우가 18례(36%), 급성과 만성의 의견이 불일치된 경우가 8예(16%)로 방사선학적으로 간접적인 증거를 제시할 수는 있으나 방사선학적 소견만으로는 질병의 발생시기 및 이환기간 등을 판단 하기는 어렵고 증상의 발생시기, 치료에 대한 반응 등에 대한 임상적 소견과 함께 종합적인 판단을 해야 하며 향후 이에 대한 연구가 더 진행이 되어야 할 것으로 생각된다.
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