[논문]만성 폐쇄성 폐질환의 약물치료

장준

doi:10.4046/trd.2005.59.3.231

문제 정의

그럼에도 이뇨제와 angiotensin 전환효소 억제제가 일부 환자에서 선별적으로 도움이 될 가능성이 있다. 산소 흡입 치료를 선행하면서 전해질 장애와 저혈압 같은 부작용에 유의하고 객관적으로 효과가 있는지 모니터 하면서 투여한다. Digoxin은 심인성 폐부종이나 흉막 삼출이 동반되거나 심초음파상 심실 구출률이 감소하는 등 좌심실 부전이 있지 않으면 사용하지 않는 것이 좋다.
p>약물치료는 증상의 발현을 예방하고 완화, 악화의 횟수와 중증도 감소, 건강 상태 향상, 운동 감내 능력 증진 등을 목적으로 시행한다. 그러나 COPD 질병 지표인 폐기능 저하를 장기적으로 변화시킬 수 있는 약물은 아직 없다(증거 A).

가설 설정

일반적으로 안정기 COPD 치료에서 기관지확장제 사용의 문제점은 다음과 같다. 1. 약제와 흡입 방법에 대한 교육이 불충분하다. 2.
약제와 흡입 방법에 대한 교육이 불충분하다. 2. 약제 용량이 최적이 아니어서 너무 적거나 너무 과다할 수 있다. 3.
약제 용량이 최적이 아니어서 너무 적거나 너무 과다할 수 있다. 3. 치료 반응에 대한 측정이나 모니터가 부족하다. 새로운 치료가 시작될 때 마다 기류 측정, 증상, 운동 감내 능력, 수시 필요시 사용 약제 사용량, 외래나 응급실 진료를 필요하게 하는 상황 등을 모니터 하여 객관화하여야 좋다.

제안 방법

1022명의 COPD(확장제 투여전 FEV₁ 평균이 예측치의 36%)에서 2주간 매일 2회formoterol 9 mcg 흡입과 prednisolone 30 mg/일을 투여한 후 매일 2회 budesonide/formoterol 320/9 mcg, budesonide 400 mcg, formoterol 9 mcg, 위약 등으로 임의 배정을 하고 12개월간 추적하였다. Budesonide/formoterol 병용군이 다른 군 보다 중도 탈락이 적고, 위약군에 비하여 첫번 악화까지 걸리는 시간이 길며(254일 대 96일), FEV₁이 더 높게 유지되었다(기저치의 99% 대 87%).
812예의 중등도에서 중증 COPD(FEV₁ 평균 예측치의 36%)에서 12개월간 1일2회budesonide/formoterol 160/4.5 mcg, budesonide 200 mcg, formoterol 4.5 mcg, 위약군 등으로 이중 맹검 위약 대조 시험을 하였다. Budesonide/formoterol군에서 환자당 매년 당 심한 악화 횟수가 위약군에 비하여 24%, budesonide 군에 비하여 9% 감소하였고 FEV₁은 위약군에 비하여 15%, budesonide군에 비하여 9% 증가하였다.
7로 하였지만 대상 환자 FEV₁ 평균이 예측치의 86%이어서 비교적 경증 COPD가 대상임을 시사한다. Budesonide를 아침 800 mcg, 저녁 400 mcg 흡입으로 6개월간 하고, 400 mcg 씩 하루 2회로 30개월간 하였다. 3년후 매년 FEV₁ 감소 속도를 평가한바 위약군에서 41.
시험은 중등증-중증 COPD 751명을 fluticasone 1일 1000 mcg군과 위약군으로 임의 배정하였다. ICS나 위약 흡입 시작 전에 prednisolone 0.6 mg/kg을 14일간 경구 복용하였다. 3년에 걸쳐서 FEV₁ 감소율을 평가하는 것이 주목적이었는데 양군 간에 유의한 차이가 없었다.
ISOLDE¹⁰ 시험은 중등증-중증 COPD 751명을 fluticasone 1일 1000 mcg군과 위약군으로 임의 배정하였다. ICS나 위약 흡입 시작 전에 prednisolone 0.
안정시 폐기능 검사로 1초 호기량이 예측치의 50% 미만인 COPD환자에서 급성 악화시 prednisolone 1일 30 - 40 mg 10-14일 투여하는 것을 검토한다. 고령의 만성폐질환 환자는 피부 손상, 백내장, 당뇨, 골다공증, 그리고 이차적 감염 같은 합병증이 발생할 위험성이 더 높기 때문에 신중하게 투여해야 한다¹.
종래 많은 COPD 지침에서 장기간 경구나 ICS로 도움을 받을 수 있는 환자를 규명하기 위하여 단기간(2주) 경구 부신피질홀몬제를 투여하도록 추천하였다. 그러나 경구 부신피질홀몬제 단기 투여로 ICS 장기 투여가 도움이 될 COPD 환자를 잘 예견하지 못한다는 증거가 많아지고 있다¹.

대상 데이터

25개국 1465명의 COPD에서 1일 2회 salmeterol 50 mcg, fluticasone 500 mcg, salmeterol 50 mcg과 fluticasone 500 mcg, 위약 등으로 12개월간 시험하였다. 약물을 투여한 세군 모두에서 폐기능, 증상, 건강 상태 지수 등이 개선되고 완화 약제 사용과 악화 빈도가 감소하였다.
Copenhagen City Lung Study⁸는 진행중인 심장연구에 관한 역학 조사에서 290명을 선정하여 임의 배정하였다. 기관지확장제에 가역성이 있거나 prednisolone 10일 투여에 FEV₁이 5% 이상 증가한 환자는 배제하였다.
이에 대하여 기다리던 대규모 임상의 결과가 금년 5월 보고되었다. 유럽 50개 센터에서 523명의 COPD 환자를 무작위 이중 맹검으로 3년간 추적하였다. N-acetylcysteine 하루 600 mg을 투여한 군이 위약군에 비하여 FEV₁ 감소 속도와 악화 횟수에 있어 차이가 없었다¹⁵.

성능/효과

평균이 예측치의 36%)에서 2주간 매일 2회formoterol 9 mcg 흡입과 prednisolone 30 mg/일을 투여한 후 매일 2회 budesonide/formoterol 320/9 mcg, budesonide 400 mcg, formoterol 9 mcg, 위약 등으로 임의 배정을 하고 12개월간 추적하였다. Budesonide/formoterol 병용군이 다른 군 보다 중도 탈락이 적고, 위약군에 비하여 첫번 악화까지 걸리는 시간이 길며(254일 대 96일), FEV₁이 더 높게 유지되었다(기저치의 99% 대 87%). Budesonide/formoterol 병용군이 각각 성분 단독 투여군 보다 첫번 악화까지 걸리는 시간과 FEV₁ 유지에 더 효과적이었다¹⁴.
5 mcg, 위약군 등으로 이중 맹검 위약 대조 시험을 하였다. Budesonide/formoterol군에서 환자당 매년 당 심한 악화 횟수가 위약군에 비하여 24%, budesonide 군에 비하여 9% 감소하였고 FEV₁은 위약군에 비하여 15%, budesonide군에 비하여 9% 증가하였다. Budesonide/formoterol군에서 증상 점수와 속효성 베타자극제 사용이 위약군과 budesonide군에 비하여 유의하게 감소하였고, health-related quality of life(HRQL) 지수가 위약군에 비하여 낮았다¹².
LABA를 규칙적으로 투여하면 위약에 비하여 기관지확장 효과가 유의하고 지속적으로 입증되지만 속효성 베타2자극제를 필요시 흡입하는 방식보다 확실하게 우월하다고 입증되지는 않았다. LABA 단독 치료도 COPD에서 유효하며, LABA에 의한 기관지보호 작용도 초기에 최소한의 tolerance가 생길 것 같지만 속효성 베타2자극제에 비하면 훨씬 적다.
이 중 약제 사용 가능성과 환자 반응에 따라 약제를 선정한다. 모든 기관지확장제가 COPD에서 운동 감내능력을 증가시키는 것이 입증되었으며, FEV₁이 유의하게 증가되지 않아도 운동능력 증가가 가능하다(증거 A)¹.
이 치료법으로 악화 횟수를 줄이고 건강 상태를 향상시킨다는 것이 관찰되었으며 ICS 중단시 일부 환자에서 악화가 유발되었다(증거 A). 부신피질홀몬제와 지속형 베타2 자극제를 병용한 것이 각각을 단독 투여한 경우 보다 더 효과적이었다(증거 A). COPD에서 ICS의 용량 반응 관계와 장기간 안전성에 대하여 밝혀지지 않았다¹.
일단 세 수용체 모두에 결합하지만 M2 수용체에서 신속하게 떨어져 나온다. 심한 COPD에서 tiotropium 1일 1회 투여군이 ipratropium 4회 투여군에 비교하여 기관지 확장 효과가 유의하게 더 크고 albuterol 사용량이 유의하게 적었다. 지속적으로 사용하여도 순응도가 높으면서 호흡곤란, 급성 악화, 과팽창 등이 감소하였고 야간 동맥혈 포화도도 개선되었다.
약물을 투여한 세군 모두에서 폐기능, 증상, 건강 상태 지수 등이 개선되고 완화 약제 사용과 악화 빈도가 감소하였다. 약물 투입을 하지 않고 측정한 FEV₁이 병용 투여군에서 위약군(차이 133 ml), salmeterol군(차이 73 ml), fluticasone군(차이 95 ml) 보다 유의하게 높았다. 병용 치료군이 건강 상태 지수와 매일 증상 점수도 유의하게 감소되었으며 부작용은 차이가 없었다¹³.
25개국 1465명의 COPD에서 1일 2회 salmeterol 50 mcg, fluticasone 500 mcg, salmeterol 50 mcg과 fluticasone 500 mcg, 위약 등으로 12개월간 시험하였다. 약물을 투여한 세군 모두에서 폐기능, 증상, 건강 상태 지수 등이 개선되고 완화 약제 사용과 악화 빈도가 감소하였다. 약물 투입을 하지 않고 측정한 FEV₁이 병용 투여군에서 위약군(차이 133 ml), salmeterol군(차이 73 ml), fluticasone군(차이 95 ml) 보다 유의하게 높았다.
그러나 4개의 대규모 임상연구에서 부신피질홀몬제 흡입을 규칙적으로 하는 치료법이 FEV₁이 예측치의 50%미만이면서 증상이 있는 COPD 환자(제 III 단계: 중증 COPD와 제IV단계: 심한 중증 COPD)이면서 악화가 반복(예, 최근 3년 동안 3회) 되는 환자에서 적절하다는 증거를 얻었다(증거 A). 이 치료법으로 악화 횟수를 줄이고 건강 상태를 향상시킨다는 것이 관찰되었으며 ICS 중단시 일부 환자에서 악화가 유발되었다(증거 A). 부신피질홀몬제와 지속형 베타2 자극제를 병용한 것이 각각을 단독 투여한 경우 보다 더 효과적이었다(증거 A).
심한 COPD에서 tiotropium 1일 1회 투여군이 ipratropium 4회 투여군에 비교하여 기관지 확장 효과가 유의하게 더 크고 albuterol 사용량이 유의하게 적었다. 지속적으로 사용하여도 순응도가 높으면서 호흡곤란, 급성 악화, 과팽창 등이 감소하였고 야간 동맥혈 포화도도 개선되었다. 투여후 즉각적 기관지확장 반응 유무가 장기 사용 성적과 상관관계가 없었으며, 위약군에 비하여 폐기능이 개선되고 호흡곤란이 주관적으로 감소하였다.
지속적으로 사용하여도 순응도가 높으면서 호흡곤란, 급성 악화, 과팽창 등이 감소하였고 야간 동맥혈 포화도도 개선되었다. 투여후 즉각적 기관지확장 반응 유무가 장기 사용 성적과 상관관계가 없었으며, 위약군에 비하여 폐기능이 개선되고 호흡곤란이 주관적으로 감소하였다. 최대 효과와 지속시간 등에서 ipratrpium 규칙적 흡입이나 지속형 교감신경 자극제에 비하여 더 효과적이다.
1일 triamcinolone 1200 mcg이나 위약으로 임의 배정하였다. 평균 40개월 추적 관찰에서 FEV₁ 감소율에 차이는 없었다. 그러나 triamcinolone군에서 methacholine에 대한 기도 반응이 유의하게 덜 했고, 호흡기 증상이 더 적으며 호흡기 증상 때문에 외래 방문하는 횟수가 더 적었다.

후속연구

COPD 환자에서 theophylline 대사율이 떨어지는 상황을 기억하기 쉽게 예를 들면 COPD 환자가 폐렴이 발생하여 폐성심이 악화하고 우심실 부전이 발생하여 간울혈이 발생해서 중환자실에 입원하였다. 기계환기를 하면서 영양 공급을 위하여 포도당 주사를 포함하여 TPN을 하면서 cimetidine으로 위출혈을 예방하고자 시도하고 fluoroquinolone과 macrolide를 투여한다면 이 환자에서 폐렴, fluoroquinolone, ma󰠀 crolide, cimetidine, 고탄수화물 식이, 심부전, 간질환 등 theophylline 대사가 낮아지는 상황이 추가가 된 것이다. 여기에 대부분이 고령이다.

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