만성 폐쇄성 폐질환은 비가역적, 점진적 기도 폐쇄가 특징인 주요 사망 원인중의 하나이다. 말기 폐쇄성 폐질환 환자는 다양한 신체적, 정서적, 사회적, 기능적 문제로 인해 호스피스 완화의료가 필요하다. 따라서, 완화의료의 목적은 증상 조절, 운동 능력 및 삶의 질 향상이며, 아울러 급성 악화 빈도를 줄이고 질병의 진행을 늦추는 효과를 기대할 수 있다. 다양한 진행 과정 때문에 말기 시점을 예측하기 어렵다. 호흡곤란 정도, 폐기능, 혈액학적 임상 지표를 이용하여 대상자를 선정하는 기준을 마련하고 적용시점을 논의해야 한다. 질환의 특성상 진단 후 초기에는 완치 목적의 치료가 중심이 되어 완화의료가 이를 보완하는 방식으로 적용되다가, 완치 목적의 치료를 위해 입 퇴원을 반복하거나 치료의 반응이 낮고 나쁜 예후가 예상될 때 완화의료 비중이 확대되는 것이 바람직하겠다. 폐쇄성 폐질환 환자에게 적극적으로 호흡재활을 적용하고, 환자의 의사결정을 존중하여 증상 악화 이전에 미리 대책을 마련하고 앞으로의 치료 목표를 논의하기 위한 완화의료 팀을 구성하고, 국내 현실에 맞는 진료 연계 체계를 마련하는 것이 필요하다. 제도가 잘 정착하기 위해서는 일차 의료 및 암환자 대상의 완화의료 전문 팀과의 협업이 중요하며, 우선 고려되어야 할 것이다.
만성 폐쇄성 폐질환은 비가역적, 점진적 기도 폐쇄가 특징인 주요 사망 원인중의 하나이다. 말기 폐쇄성 폐질환 환자는 다양한 신체적, 정서적, 사회적, 기능적 문제로 인해 호스피스 완화의료가 필요하다. 따라서, 완화의료의 목적은 증상 조절, 운동 능력 및 삶의 질 향상이며, 아울러 급성 악화 빈도를 줄이고 질병의 진행을 늦추는 효과를 기대할 수 있다. 다양한 진행 과정 때문에 말기 시점을 예측하기 어렵다. 호흡곤란 정도, 폐기능, 혈액학적 임상 지표를 이용하여 대상자를 선정하는 기준을 마련하고 적용시점을 논의해야 한다. 질환의 특성상 진단 후 초기에는 완치 목적의 치료가 중심이 되어 완화의료가 이를 보완하는 방식으로 적용되다가, 완치 목적의 치료를 위해 입 퇴원을 반복하거나 치료의 반응이 낮고 나쁜 예후가 예상될 때 완화의료 비중이 확대되는 것이 바람직하겠다. 폐쇄성 폐질환 환자에게 적극적으로 호흡재활을 적용하고, 환자의 의사결정을 존중하여 증상 악화 이전에 미리 대책을 마련하고 앞으로의 치료 목표를 논의하기 위한 완화의료 팀을 구성하고, 국내 현실에 맞는 진료 연계 체계를 마련하는 것이 필요하다. 제도가 잘 정착하기 위해서는 일차 의료 및 암환자 대상의 완화의료 전문 팀과의 협업이 중요하며, 우선 고려되어야 할 것이다.
Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) is characterized by persistent airflow limitation that is usually progressive. It is a major cause of morbidity and mortality worldwide, leading to substantial and increasing economic and social burden. Palliative care for COPD patients aims to reduce sym...
Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) is characterized by persistent airflow limitation that is usually progressive. It is a major cause of morbidity and mortality worldwide, leading to substantial and increasing economic and social burden. Palliative care for COPD patients aims to reduce symptoms and exacerbations and improve exercise tolerance and quality of life. It is difficult to make a prognosis for COPD patients due to the variable illness trajectory and advanced care of patients. However, severity of breathlessness, assessment of lung function impairment, and frequency of exacerbations can help to identify palliative care needs and determine effective methods to mitigate symptoms, which is discussed in this paper. In these patients, it is recommended to provide individualized palliative care along with curative/restorative care at the onset of COPD symptoms. Before launching a palliative care system in Korea, it is necessary to prepare pulmonary rehabilitation resources, patient-centered communication, timely palliative responsiveness, and a program for effective advanced care planning. A multidisciplinary approach involving collaboration with not only the respiratory and palliative care teams but also primary care offers a new model of care for these patients and should be considered with a priority.
Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) is characterized by persistent airflow limitation that is usually progressive. It is a major cause of morbidity and mortality worldwide, leading to substantial and increasing economic and social burden. Palliative care for COPD patients aims to reduce symptoms and exacerbations and improve exercise tolerance and quality of life. It is difficult to make a prognosis for COPD patients due to the variable illness trajectory and advanced care of patients. However, severity of breathlessness, assessment of lung function impairment, and frequency of exacerbations can help to identify palliative care needs and determine effective methods to mitigate symptoms, which is discussed in this paper. In these patients, it is recommended to provide individualized palliative care along with curative/restorative care at the onset of COPD symptoms. Before launching a palliative care system in Korea, it is necessary to prepare pulmonary rehabilitation resources, patient-centered communication, timely palliative responsiveness, and a program for effective advanced care planning. A multidisciplinary approach involving collaboration with not only the respiratory and palliative care teams but also primary care offers a new model of care for these patients and should be considered with a priority.
* AI 자동 식별 결과로 적합하지 않은 문장이 있을 수 있으니, 이용에 유의하시기 바랍니다.
문제 정의
1) 목적 및 내용: 환자 및 가족에게 증상 완화 등을 포함한 신체적, 심리·사회적, 영적 영역에 대한 종합적인 평가와 치료를 제공하는 완화의료가 말기 폐쇄성 폐질환 환자의 치료 목적, 방향을 결정할 수 있도록 도와, 환자의 불필요한 증상과 고통을 줄이고 편안한 임종을 맞도록 하는데 그 목적이 있다.
진단, 치료 및 예후에 대한 정보를 제공하고, 임종시기에 가족이 적절히 대처할 수 있도록 하며 사별 이후 가족을 돕는다. 둘째, 중요 의료행위에 있어 의사결정을 할 때 적절한 가이드를 제공하는 것이다. 증상 완화를 위한 처치 및 연명의료중단에 있어서 윤리적, 합법적 결정을 위해 가족과 의사결정 과정을 공유하며, 치료의 전 과정에 대한 계획을 수립한다.
만성 폐쇄성 폐질환은 병태생리학적 이론에 기반한 임상 진료 지침에 따라 기관지 수축, 기관 염증에 의한 호흡곤란을 조절하는 치료가 말기시기에도 근간이 되기 때문에 증상 해결을 위한 진료만이 반복되고 그 외피로, 불안, 삶의 질 저하 등의 다양한 증상에 대한 통합적인 관리는 소홀할 수 밖에 없었다(1). 따라서, 본론에서는 만성 폐쇄성 폐질환에서의 호스피스 완화의료에 대해 살펴보고자 한다.
우선 비암성 말기환자에게 호스피스 완화의료를 제공하는 외국의 사례를 살펴 보고자 한다. 독일의 경우, 1990년대 후반 호스피스 제도가 확립될 때부터 대상질환의 구분 없이 모든 말기환자에게 국가적으로 호스피스 완화의료 제도를 제공하고 있는데 National Hospice and Palliative Care Evaluation (HOPE)의 2002∼2005년 조사에서 비암성 말기환자의 비율이 3.
환자 측면에서 흔한 두 가지 장애요인 중 첫째, 환자는 죽음에 대해 이야기하기보다는 생존에 집중하고자 한다. 심폐소생술에 대해 논의하는 것을 꺼려하는 환자의 25%가 실제로 이를 원치 않았으며 인공호흡기에 대해 논의하기 꺼려한 환자의 80%가 이를 원치 않았다.
성능/효과
2) 의료 제공자 측면: 기존 암환자 대상으로 호스피스완화의료를 제공하고 있는 의료진의 입장에서 폐쇄성 폐질환 환자의 완화의료는 생소하다. 이는 폐쇄성 폐질환 환자를 지금껏 진료하고 있는 호흡기 진료의도 마찬가지일 것이다.
5) 사별가족 관리: 완화의료의 중요한 구성 요소 중에하나가 사별가족의 관리이다. 완화의료는 보호자 혹은 돌봄 제공자의 기대, 수요, 관계 등 다양한 요소가 관여하고 있으며 치료 방침을 결정하는 데에도 이들의 참여도가 높기 때문이다(13).
즉, 말기 진행형 환자에서는 본인이 이해하지 못하는 선택을 할 수도 있으므로, 보다 조기에 의사 결정을 할 수 있는 기회가 필요하다는 의미이다. 또한 이 환자들은 비침습적 기계환기, 기관 삽관, 산소 및 아편유사제 요법, 즉 침습적 치료부터 보존적 치료까지의 선택 중에서 3분의 1정도로 고르게 선택하였는데 이전에 적용한 경험이 있거나 적용하고 있는 것에 대한 선호도가 높았다. 이는 환자 의사 결정 과정에 적극적으로 참여하여 자신의 주장을 내세우기보다는 의사가 결정해 주기를 바라는 성향 때문에 이전에 적용한 적이 있는 처치를 그대로 선택 했을 가능성도 있다는 것이다(53).
말기 폐쇄성 폐질환 환자는 조절되지 않는 신체적 증상 및 정서적, 사회적, 기능적 문제로 인한 고통으로 완화의료에 대한 요구도가 높은 것을 확인하였다. 폐쇄성 폐질환 환자에게도 호스피스 완화의료가 적용되기 위한 정책적, 법적 근거가 마련되었으므로 국내 실정에 맞는 진료 모델을 마련하여 폐쇄성 폐질환 환자에게서 참된 완화의료의 목표를 이룰 수 있기를 기대한다.
이 법령은 호스피스 완화의료와 임종 과정에 있는 환자의 연명의료와 연명의료중단 등을 결정하고 이행하는 데 필요한 사항을 규정함으로써 환자의 최선의 이익을 보장하고 자기결정권을 존중하여 인간으로서의 존엄과 가치를 보호하는 목적으로 제정되었다. 특징적으로, 암 이외에도 후천성면역결핍증, 만성폐쇄성 호흡기질환, 만성 간경화 및 그 밖에 보건복지부령으로 정하는 질환이 호스피스 완화의료 대상 질환으로 확대되었다. 이에 따라, 담당의사와 해당 분야의 전문의 1명으로부터 수개월 이내에 사망할 것으로 예상되는 비암성 말기환자도 호스피스 완화의료 대상자이다.
후속연구
4) 가이드라인 개발 및 의료진 교육: 조만간 말기 폐쇄성 폐질환 환자의 완화의료를 위한 가이드라인이 개발 될 것이다. 증상 관리뿐만 아니라 의사소통, 사전돌봄계획, 완화의료 전문 팀의 역할과 협업 등 국내 현실을 반영한 적절한 가이드라인이 개발되어야 할 것이며 이를 바탕으로 충실한 의료진의 교육이 필요하다.
비용 대비 효과를 측정하고자 한 연구도 있으나소규모 연구이고 잘 고안된 연구가 아니므로 명확한 결 론을 내리기는 어렵다(55,56). 이러한 결과는 기존에 평가했던 지표의 한계 때문이라 생각은 되지만 인간 존엄을 바탕으로 두고 실행하고자 하는 비암성 완화의료 확대 정책이 우둔한 평가 지표로 향후 어려움을 겪지는 않아야 하겠다. 환자 및 가족의 삶 및 건강 지표의 회복 과 같은 보다 상위의 의미를 포함하면서도 구체적이고 실제적인 지표가 고안 되어야 하겠다.
말기 폐쇄성 폐질환 환자는 조절되지 않는 신체적 증상 및 정서적, 사회적, 기능적 문제로 인한 고통으로 완화의료에 대한 요구도가 높은 것을 확인하였다. 폐쇄성 폐질환 환자에게도 호스피스 완화의료가 적용되기 위한 정책적, 법적 근거가 마련되었으므로 국내 실정에 맞는 진료 모델을 마련하여 폐쇄성 폐질환 환자에게서 참된 완화의료의 목표를 이룰 수 있기를 기대한다.
질의응답
핵심어
질문
논문에서 추출한 답변
만성 폐쇄성 폐질환의 특징은 무엇인가
만성 폐쇄성 폐질환은 비가역적, 점진적 기도 폐쇄가 특징인 주요 사망 원인중의 하나이다. 말기 폐쇄성 폐질환 환자는 다양한 신체적, 정서적, 사회적, 기능적 문제로 인해 호스피스 완화의료가 필요하다.
환자연명의료결정법의 목적은 무엇인가?
지난 2016년 2월 3일 ‘호스피스 완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률’, 약칭 환자연명의료결정법이 제정되었으며 2017년 8월 4일 시행을 앞두고 있다. 이 법령은 호스피스 완화의료와 임종 과정에 있는 환자의 연명의료와 연명의료중단 등을 결정하고 이행하는 데 필요한 사항을 규정함으로써 환자의 최선의 이익을 보장하고 자기결정권을 존중하여 인간으로서의 존엄과 가치를 보호하는 목적으로 제정되었다. 특징적으로, 암 이외에도 후천성면역결핍증, 만성폐쇄성 호흡기질환, 만성 간경화 및 그 밖에 보건복지부령으로 정하는 질환이 호스피스 완화의료 대상 질환으로 확대되었다.
호스피스 완화의료 대상 질환에는 어떤 것들이 있는가?
이 법령은 호스피스 완화의료와 임종 과정에 있는 환자의 연명의료와 연명의료중단 등을 결정하고 이행하는 데 필요한 사항을 규정함으로써 환자의 최선의 이익을 보장하고 자기결정권을 존중하여 인간으로서의 존엄과 가치를 보호하는 목적으로 제정되었다. 특징적으로, 암 이외에도 후천성면역결핍증, 만성폐쇄성 호흡기질환, 만성 간경화 및 그 밖에 보건복지부령으로 정하는 질환이 호스피스 완화의료 대상 질환으로 확대되었다. 이에 따라, 담당의사와 해당 분야의 전문의 1명으로부터 수개월 이내에 사망할 것으로 예상되는 비암성 말기환자도 호스피스 완화의료 대상자이다.
참고문헌 (56)
Seamark DA, Seamark CJ, Halpin DM. Palliative care in chronic obstructive pulmonary disease: a review for clinicians. J R Soc Med 2007;100:225-33.
GOLD: Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease [Internet]. [Place of publication not identified]: Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease; c2016 [updated 2016; cited 2016 Jul 1]. Available from: http://www.goldcopd.org.
Mathers CD, Loncar D. Projections of global mortality and burden of disease from 2002 to 2030. PLoS Med 2006;3:e442.
KCDC: 2015 The prevalance of chronic obstructive pulmonary disease [Internet]. Cheongju: Division of Health & Nutrtition Survey, Centers for Disease Control & Prevention; 2016 [cited 2016 Jul 1]. Available from: https://knhanes.cdc.go.kr/knhanes/index.do.
U.S. Department of Health and Human Services, Public Health Service, Office of the Surgeon Genernal. The health consequences of smoking-50 years of progress: a report of the Surgeon General. Atlanta, GA.:U.S. Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion, Office on Smoking and Health;2014.
Yoo KH. Smoking cessation and chronic obstructive pulmonary disease. Korean J Intern Med 2015;30:163-6.
Au DH, Udris EM, Fihn SD, McDonell MB, Curtis JR. Differences in health care utilization at the end of life among patients with chronic obstructive pulmonary disease and patients with lung cancer. Arch Intern Med 2006;166:326-31.
Rocker G, Horton R, Currow D, Goodridge D, Young J, Booth S. Palliation of dyspnoea in advanced COPD: revisiting a role for opioids. Thorax 2009;64:910-5.
Weingaertner V, Scheve C, Gerdes V, Schwarz-Eywill M, Prenzel R, Bausewein C, et al. Breathlessness, functional status, distress, and palliative care needs over time in patients with advanced chronic obstructive pulmonary disease or lung cancer: a cohort study. J Pain Symptom Manage 2014;48:569-81.e1.
Ostgathe C, Alt-Epping B, Golla H, Gaertner J, Lindena G, Radbruch L, et al. Non-cancer patients in specialized palliative care in Germany: what are the problems? Palliat Med 2011;25:148-52.
van der Eerden M, Csikos A, Busa C, Hughes S, Radbruch L, Menten J, et al. Experiences of patients, family and professional caregivers with Integrated Palliative Care in Europe: protocol for an international, multicenter, prospective, mixed method study. BMC Palliat Care 2014;13:52.
Hess S, Stiel S, Hofmann S, Klein C, Lindena G, Ostgathe C. Trends in specialized palliative care for non-cancer patients in Germany--data from the national hospice and palliative care evaluation (HOPE). Eur J Intern Med 2014;25:187-92.
Rosenwax L, Spilsbury K, McNamara BA, Semmens JB. A retrospective population based cohort study of access to specialist palliative care in the last year of life: who is still missing out a decade on? BMC Palliat Care 2016;15:46.
Bettoncelli G, Blasi F, Brusasco V, Centanni S, Corrado A, De Benedetto F, et al. The clinical and integrated management of COPD. An official document of AIMAR (Interdisciplinary Association for Research in Lung Disease), AIPO (Italian Association of Hospital Pulmonologists), SIMER (Italian Society of Respiratory Medicine), SIMG (Italian Society of General Medicine). Multidiscip Respir Med 2014;9:25.
West E, Pasman HR, Galesloot C, Lokker ME, Onwuteaka-Philipsen B; EURO IMPACT. Hospice care in the Netherlands: who applies and who is admitted to inpatient care? BMC Health Serv Res 2016;16:33.
Higginson IJ, Bausewein C, Reilly CC, Gao W, Gysels M, Dzingina M, et al. An integrated palliative and respiratory care service for patients with advanced disease and refractory breathlessness: a randomised controlled trial. Lancet Respir Med 2014;2:979-87.
Korean Academy of Medical Sciences. The standardization of definition for end of life and the last days of life [Internet]. Seoul: Korean Academy of Medical Sciences; 2016. [cited 2017 Apr 20]. Availble from: http://hospice.cancer.go.kr/hospice/front/boardView.do?keykind&keyword&page_now&returl/front/boardList.do&listurl/front/boardList.do&brd_mgrno181&menu_n o442&brd_no88471.
Lanken PN, Terry PB, Delisser HM, Fahy BF, Hansen-Flaschen J, Heffner JE, et al. An Official American Thoracic Society Clinical Policy Statement: palliative care for patients with respiratory diseases and critical illnesses. Am J Respir Crit Care Med 2008;177:912-27.
Dalgaard KM, Bergenholtz H, Nielsen ME, Timm H. Early integration of palliative care in hospitals: A systematic review on methods, barriers, and outcome. Palliat Support Care 2014;12:495-513.
Siouta N, van Beek K, Preston N, Hasselaar J, Hughes S, Payne S, et al. Towards integration of palliative care in patients with chronic heart failure and chronic obstructive pulmonary disease: a systematic literature review of European guidelines and pathways. BMC Palliat Care 2016;15:18.
Weingartner V, Scheve C, Gerdes V, Schwarz-Eywill M, Prenzel R, Otremba B, et al. Characteristics of episodic breathlessness as reported by patients with advanced chronic obstructive pulmonary disease and lung cancer: Results of a descriptive cohort study. Palliat Med 2015;29:420-8.
Rocker G, Horton R, Currow D, Goodridge D, Young J, Booth S. Palliation of dyspnoea in advanced COPD: revisiting a role for opioids. Thorax 2009;64:910-5.
National Clinical Guideline Centre. Chronic obstructive pulmonary disease: Management of chronic obstructive pulmonaty disease in adults in primary and secondary care [Internet]. London: Royal College of Physicians (UK); 2010. National Institute for Health and Clinical Excellence. NICE Clinical Guidelines, No. 101. [updated 2016 Jun; cited 2016]. Available from: https://www.nice.org.uk/guidance/cg101/resources/chronic-obstructive-pulmonary-disease-update-full-guideline2.
Albert RK, Connett J, Bailey WC, Casaburi R, Cooper JA Jr, Criner GJ, et al. Azithromycin for prevention of exacerbations of COPD. N Engl J Med 2011;365:689-98.
Martinez FJ, Calverley PM, Goehring UM, Brose M, Fabbri LM, Rabe KF. Effect of roflumilast on exacerbations in patients with severe chronic obstructive pulmonary disease uncontrolled by combination therapy (REACT): a multicentre randomised controlled trial. Lancet 2015;385:857-66.
Continuous or nocturnal oxygen therapy in hypoxemic chronic obstructive lung disease: a clinical trial. Nocturnal Oxygen Therapy Trial Group. Ann Intern Med 1980;93:391-8.
Han KT, Kim SJ, Park EC, Yoo KB, Kwon JA, Kim TH. Does home oxygen therapy slow down the progression of chronic obstructive pulmonary diseases? Korean J Hosp Palliat Care 2015;18:128-35.
Jennings AL, Davies AN, Higgins JP, Gibbs JS, Broadley KE. A systematic review of the use of opioids in the management of dyspnoea. Thorax 2002;57:939-44.
Leuppi JD, Schuetz P, Bingisser R, Bodmer M, Briel M, Drescher T, et al. Short-term vs conventional glucocorticoid therapy in acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: the REDUCE randomized clinical trial. JAMA 2013;309:2223-31.
IMPRESS guide for commissioners on supportive and end of life care for people with COPD. London;Warwickshire: British Thoracic Society and Primary Care Respiratory Society UK;2012.
Mas A, Masip J. Noninvasive ventilation in acute respiratory failure. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2014;9:837-52.
Gore JM, Brophy CJ, Greenstone MA. How well do we care for patients with end stage chronic obstructive pulmonary disease (COPD)? A comparison of palliative care and quality of life in COPD and lung cancer. Thorax 2000;55:1000-6.
Sillen MJ, Franssen FM, Delbressine JM, Vaes AW, Wouters EF, Spruit MA. Efficacy of lower-limb muscle training modalities in severely dyspnoeic individuals with COPD and quadriceps muscle weakness: response from the authors. Thorax 2014;69:953-4.
Connors AF Jr, Dawson NV, Thomas C, Harrell FE Jr, Desbiens N, Fulkerson WJ, et al. Outcomes following acute exacerbation of severe chronic obstructive lung disease. The SUPPORT investigators (Study to Understand Prognoses and Preferences for Outcomes and Risks of Treatments). Am J Respir Crit Care Med 1996;154(4 Pt 1):959-67.
Roberts CM, Lowe D, Bucknall CE, Ryland I, Kelly Y, Pearson MG. Clinical audit indicators of outcome following admission to hospital with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 2002;57:137-41.
Glaudemans JJ, Moll van Charante EP, Willems DL. Advance care planning in primary care, only for severely ill patients? A structured review. Fam Pract 2015;32:16-26.
Roberts JE, Reid MC, Adelman RD. Palliative care interventions in advanced chronic diseases: A systematic review. J Am Geriatr Soc 2012;60(s4):S226.
Rocker GM, Simpson AC, Horton R. Palliative care in advanced lung disease: The challenge of integrating palliation Into everyday care. Chest 2015;148:801-9.
Curtis JR, Wenrich MD, Carline JD, Shannon SE, Ambrozy DM, Ramsey PG. Patients' perspectives on physician skill in end-of-life care: differences between patients with COPD, cancer, and AIDS. Chest 2002;122:356-62.
Gaber KA, Barnett M, Planchant Y, McGavin CR. Attitudes of 100 patients with chronic obstructive pulmonary disease to artificial ventilation and cardiopulmonary resuscitation. Palliat Med 2004;18:626-9.
Carlucci A, Vitacca M, Malovini A, Pierucci P, Guerrieri A, Barbano L, et al. End-of-life discussion, patient understanding and determinants of preferences in very severe COPD patients: A multicentric study. Copd 2016;13:632-8.
Fromer L. Implementing chronic care for COPD: planned visits, care coordination, and patient empowerment for improved outcomes. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2011;6:605-14.
Ouwens M, Wollersheim H, Hermens R, Hulscher M, Grol R. Integrated care programmes for chronically ill patients: a review of systematic reviews. Int J Qual Health Care 2005;17:141-6.
Garralda E, Hasselaar J, Carrasco JM, Van Beek K, Siouta N, Csikos A, et al. Integrated palliative care in the Spanish context: a systematic review of the literature. BMC Palliat Care 2016;15:49.
※ AI-Helper는 부적절한 답변을 할 수 있습니다.