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문제 정의
- 최근 Candela 등6은 치료 종결 후에도 추적검사를 한 결과 (추적관찰 기간 중앙값, 23개월) 그 빈도가 37%로 기존의 보고보다 낮음을 보고한 바 있다. 이는 항결핵 약물 치료가 종결된 후에도 잔여 흉막비후는 저절로 감소할 수 있음을 시사하는 것으로 저자들은 결핵성 흉막염에서 치료 종결 후 합병된 잔여 흉막비후가 이후에 자연흡수 되는지 여부와 이에 따른 잔여 흉막 비후의 예측인자를 알아보고자 하였다.
- 결핵성 흉막염은 치료 이후 약 43 - 50%에서 잔여흉막비후가 남으며 최근 치료 종결 이후에도 잔여 흉막비후의 자연흡수가 있을 수 있다. 저자들은 결핵성 흉막염에서 치료 종결 시점과 이후 마지막 추적 관찰 시점까지 흉막 비후 정도를 추적 관찰하여 자연 흡수 정도를 알아보고 이에 따라 흉막비후의 예측인자를 알아보고자 하였다.
제안 방법
- 결핵성 흉막염으로 진단 후 모든 환자들은 6개월 내지 9개월 간 항결핵제를 복용하였고, 내원 당시 흉수의 양에 따라 1 L 이상의 치료적 천자를 시행받거나 경피적 도관 삽관을 통한 배액 (percutaneous drainage, 이하 PCD로 약함)을 시도하였다. 본 연구에서는 22명의 환자는 진단적 흉수 천자 후 항결핵제만 복용하였고, 35명은 1 L이상의 치료적 흉수 천자를 병행하였으며, 9명은 PCD를 시행받았다.
- 관찰기간 중앙값 8개월 후 마지막 추적 시점에서 잔여 흉막비후의 예측인자를 알아보았다. 마지막 추적 시에 잔여 흉막비후가 남아있던 군과 완전흡수된 군을 비교하였는데 나이, 성별, 내원 시까지 증상 기간과 재원 기간 중 발열 유무, 말초 혈액 백혈구치는 모두 연관성이 없었고, 잔여 흉막비후가 있는 군에서 ESR과 CRP가 높은 경향을 보였다 (ESR ; 75 ± 41 vs 57 ± 37, p=0.
- 내원 당시 흉수의 양은 최초의 단순 흉부 방사선 촬영에서 흉수 정점부의 위치를 기준으로 grade 1에서 6까지 6단계로 나누었다4. Grade 1은 흉수가 diaphr-agmatic level 이하인 경우로 정의하였다 (Figure 1).
- 0도 이상의 발열 유무, 폐결핵의 과거력 유무를 조사하였고, 혈액 검사 소견 중 말초 혈액의 총 백혈구치, Erythrocyte sedimentation rate (이하 ESR로 약함), 혈청 C-reactive protein (이하 CRP로 약함), 총단백, 알부민, 락트산탈수효소(lacatate dehydrogenase, 이하 LDH로 약함) 수치를 분석하였다. 또한 방사선 소견과 객담 검사를 토대로 폐실질 내 결핵의 유무를 평가하였다.
- 잔여 흉막 비후의 측정은 치료 종결 시와 최종 추적 관찰 시에 두 번 측정하여 두 시점 사이를 비교하였고, 각각의 시점에서 잔여 흉막 비후가 있는 군과 없는 군으로 나누어 분석하였다. 또한 항결핵제만 복용한 군과 치료적 천자 및 PCD를 병행한 군 간에 잔여 흉막비후의 정도를 비교하였다.
- 모든 환자에서 내원 당시 진단적 흉수 천자술이 시행되었고, 흉수 검사는 pH, 총 백혈구치, 호중구 분획, 림프구 분획, 단백질, LDH 및 ADA를 조사하였다. 또한 흉수 내에서 결핵균의 존재를 확인하고, 흉막 생검을 시행한 경우 결핵균 존재 유무 및 육아종의 유무를 평가하였다.
- 모든 환자에서 내원 당시 진단적 흉수 천자술이 시행되었고, 흉수 검사는 pH, 총 백혈구치, 호중구 분획, 림프구 분획, 단백질, LDH 및 ADA를 조사하였다. 또한 흉수 내에서 결핵균의 존재를 확인하고, 흉막 생검을 시행한 경우 결핵균 존재 유무 및 육아종의 유무를 평가하였다.
- 결핵성 흉막염으로 진단 후 모든 환자들은 6개월 내지 9개월 간 항결핵제를 복용하였고, 내원 당시 흉수의 양에 따라 1 L 이상의 치료적 천자를 시행받거나 경피적 도관 삽관을 통한 배액 (percutaneous drainage, 이하 PCD로 약함)을 시도하였다. 본 연구에서는 22명의 환자는 진단적 흉수 천자 후 항결핵제만 복용하였고, 35명은 1 L이상의 치료적 흉수 천자를 병행하였으며, 9명은 PCD를 시행받았다.
- 첫째, 늑골 안쪽연에서 2mm를 초과하여 흉막이 두꺼워진 경우, 둘째, 늑골 횡경막각 둔화 (costophrenic angle blunting)이 있을 때 늑골 안쪽연에서 횡격막까지의 두께가 2mm를 초과한 경우로 하였다. 잔여 흉막 비후의 측정은 치료 종결 시와 최종 추적 관찰 시에 두 번 측정하여 두 시점 사이를 비교하였고, 각각의 시점에서 잔여 흉막 비후가 있는 군과 없는 군으로 나누어 분석하였다. 또한 항결핵제만 복용한 군과 치료적 천자 및 PCD를 병행한 군 간에 잔여 흉막비후의 정도를 비교하였다.
- 또한 이 등4의 보고에 의하면 6개월 치료 직후 잔여 흉막비후는 78%, 이 후 6개월 이상 추적 관찰이 이루어진 후 63%로 치료 종결 이후에도 잔여 흉막비후의 자연 흡수가 일어남을 알 수 있으나, 이들의 예측 인자에 대한 분석은 이루어지지 않았다. 저자들은 두 시점 간의 잔여 흉막비후를 관찰함과 동시에 각 시점에서 잔여 흉막비후의 예측 인자를 분석하였다. 투약 종료 시점에서 예측 인자를 분석한 결과, 잔여 흉막비후가 남아있던 군에서 CRP가 유의하게 높았으며 (p=0.
- 단순 흉부 후전위 촬영상 두 조건 중 하나라도 만족하는 경우에 잔여 흉막 비후로 정의하였다. 첫째, 늑골 안쪽연에서 2mm를 초과하여 흉막이 두꺼워진 경우, 둘째, 늑골 횡경막각 둔화 (costophrenic angle blunting)이 있을 때 늑골 안쪽연에서 횡격막까지의 두께가 2mm를 초과한 경우로 하였다. 잔여 흉막 비후의 측정은 치료 종결 시와 최종 추적 관찰 시에 두 번 측정하여 두 시점 사이를 비교하였고, 각각의 시점에서 잔여 흉막 비후가 있는 군과 없는 군으로 나누어 분석하였다.
- 투약 종료 시에 잔여 흉막비후가 남아있던 군 (n=36)과 완전 흡수된 군 (n=28)으로 나누어 두 군 간에 임상적, 방사선학적, 흉수 및 혈액의 검사실적 지표를 비교하였다. 연령, 성별, 내원 시까지 증상 기간 및 말초 혈액 총백혈구치는 두 군 간에 차이가 없었고, 내원 기간 중 발열의 빈도는 잔여 흉막비후가 있는 군에서 63% (24명), 잔여 흉막비후가 없는 군에서 46% (13명)이었으나 두 군간에 유의한 차이는 없었다.
- 환자들의 기침이나 발열 등의 주관적 증상이 나타난 시점에서 내원 시까지의 기간, 재원 기간 내에 38.0도 이상의 발열 유무, 폐결핵의 과거력 유무를 조사하였고, 혈액 검사 소견 중 말초 혈액의 총 백혈구치, Erythrocyte sedimentation rate (이하 ESR로 약함), 혈청 C-reactive protein (이하 CRP로 약함), 총단백, 알부민, 락트산탈수효소(lacatate dehydrogenase, 이하 LDH로 약함) 수치를 분석하였다. 또한 방사선 소견과 객담 검사를 토대로 폐실질 내 결핵의 유무를 평가하였다.
대상 데이터
- 2001년 3월부터 2003년 6월까지 가천의대 길병원에서 결핵성 흉막염으로 확진된 환자 128명 중에서 항결핵 요법을 완료하고 치료 이후에도 추적 관찰이 가능하였던 64명을 대상으로 하였다. 결핵성 흉막염의 진단 기준은 다음과 같다.
- 2001년 3월부터 2003년 6월까지 결핵성 흉막염으로 진단받고 외래 추적 관찰이 이루어진 환자 64명을 대상으로 후향적으로 분석하였다.
데이터처리
- , USA)을 이용하였고, 결과는 평균 ± 표준편차로 표기하였다. 두 시점 간에 잔여 흉막비후의 감소 정도는 wilcoxon 검정을 시행하였으며, 잔여 흉막 비후가 있는 군과 없는 군 간에 명목식 자료는 chi-square 검정을, 서열식 자료는 mann-whitney U 검정을 시행하였다.
- 통계 처리는 SPSS for windows version 12.0 (SPSS Inc., USA)을 이용하였고, 결과는 평균 ± 표준편차로 표기하였다. 두 시점 간에 잔여 흉막비후의 감소 정도는 wilcoxon 검정을 시행하였으며, 잔여 흉막 비후가 있는 군과 없는 군 간에 명목식 자료는 chi-square 검정을, 서열식 자료는 mann-whitney U 검정을 시행하였다.
성능/효과
- 연령, 성별, 내원 시까지 증상 기간 및 말초 혈액 총백혈구치는 두 군 간에 차이가 없었고, 내원 기간 중 발열의 빈도는 잔여 흉막비후가 있는 군에서 63% (24명), 잔여 흉막비후가 없는 군에서 46% (13명)이었으나 두 군간에 유의한 차이는 없었다. ESR 또한 두 군 간에 유의한 차이는 없었으나 잔여 흉막비후가 있는 군에서 높은 경향을 보여주었고 (72 ± 19 vs 55 ± 37, p=0.084), CRP는 잔여 흉막비후가 있는 군에서 유의하게 높았다 (7.1 ± 5.4 vs 4.8 ± 5.9, p=0.019).
- 투약 종료 시에 잔여 흉막비후가 남아있던 36명의 환자 중에서 92% (33명)가 잔여 흉막 비후의 정도가 감소하는 소견을 보였고, 이 중 9명은 2 mm 이하로 완전 흡수되었으며, 15명이 10 mm 이하로 감소되었다. 관찰기간 동안 잔여 흉막비후의 정도가 감소하지 않은 경우는 8% (3명)로 2명은 잔여 흉막비후의 정도가 변화가 없었고, 1명은 6개월 동안 9.2 mm에서 12 mm로 증가하는 소견을 보였다 (Table 2).
- 이와 같이 기존의 보고들이 정확히 일치하는 예측 인자를 보이고 있지는 않으나 대체적으로 흉수 내의 국소적 인자들을 잔여 흉막비후의 예측 인자로 보고하였다. 그러나 본 연구에서는 흉수 내의 국소적 인자들은 연관성을 찾을 수 없었고, 전신적 지표인 CRP만이 연관 가능성을 확인할수 있었다.
- 또한 저자들은 마지막 추적 관찰 시점에서 한번 더 예측인자를 분석하였는데 결과는 투약 종료 시와 달리 ESR, CRP는 잔여 흉막비후가 있는 군에서 높은 경향이 있으나 유의한 차이를 보이지는 않았고, 흉수 내의 총 백혈구치가 적을수록 잔여 흉막비후의 빈도가 유의하게 높은 것으로 나타났다. 앞서도 언급했듯이 잔여 흉막비후의 예측인자에 대한 대부분의 연구가 치료 종결 직후에 잔여 흉막비후를 측정하고 이루어진 것이므로 본 연구에서 행한 최종 추적 관찰 시점에서의 예측인자는 아직 알려진 바가 없다.
- 본 연구에서 두 시점 모두에서 공통되는 잔여 흉막비후의 예측인자는 찾을 수 없었는데, CRP는 치료 종결 시점에서는 유의한 차이를 보였고, 마지막 추적 관찰 시점에서는 유의하게 차이를 나타내지는 않았다. 또한 투약 종료 시점에서는 연관성이 없던 흉수 내의 총 백혈구치가 마지막 추적 관찰 시점에서는 유의한 차이를 보여, 잔여 흉막비후가 남아있던 군에서 오히려 총 백혈구치가 낮은 소견을 보였다. 결국 기존의 연구들에서 보고된 잔여 흉막비후의 예측인자가 다양하였고, 본 연구에서는 잔여 흉막비후의 측정시기에 따라서도 예측인자가 다른 결과를 보였다.
- 관찰기간 중앙값 8개월 후 마지막 추적 시점에서 잔여 흉막비후의 예측인자를 알아보았다. 마지막 추적 시에 잔여 흉막비후가 남아있던 군과 완전흡수된 군을 비교하였는데 나이, 성별, 내원 시까지 증상 기간과 재원 기간 중 발열 유무, 말초 혈액 백혈구치는 모두 연관성이 없었고, 잔여 흉막비후가 있는 군에서 ESR과 CRP가 높은 경향을 보였다 (ESR ; 75 ± 41 vs 57 ± 37, p=0.078. CRP ; 7.2 ± 6.1 vs 5.2 ± 5.3, p=0.085).
- 방사선적 지표로 내원 시 흉수의 양, 소방화 여부, 폐 실질내의 결핵 유무, 치료 방법에 따라 두 군 간에 유의한 차이는 없었다.
- 본 연구에 참여한 환자들은 모두 항결핵제를 복용하였고, 일부의 환자는 내원 기간 중 1 L 이상의 치료적 천자나 PCD를 병행하였는데 두 군 간에 잔여 흉막비후의 정도는 유의한 차이를 보이지는 않았다. 항결핵제만 복용한 군이 치료적 시도를 병행한 군보다 오히려 투약 종료 시와 마지막 추적 시 모두에서 잔여 흉막비후의 정도가 적은 것으로 나타났으나 유의하지는 않았고, 내원 시 흉수의 양이 항결핵제만 복용한 군이 적은 경향을 보였으나 유의하지 않았다.
- 본 연구에서 두 시점 모두에서 공통되는 잔여 흉막비후의 예측인자는 찾을 수 없었는데, CRP는 치료 종결 시점에서는 유의한 차이를 보였고, 마지막 추적 관찰 시점에서는 유의하게 차이를 나타내지는 않았다. 또한 투약 종료 시점에서는 연관성이 없던 흉수 내의 총 백혈구치가 마지막 추적 관찰 시점에서는 유의한 차이를 보여, 잔여 흉막비후가 남아있던 군에서 오히려 총 백혈구치가 낮은 소견을 보였다.
- 1 즉, 항결핵 요법 이후 잔여 흉막비후는 특별한 치료 없이도 일부는 저절로 흡수될 수 있는 것으로 알려져 있다. 이에 저자들은 투약 종료 시점과 최종 추적 관찰 시점에서 잔여 흉막비후를 측정하였는데, 투약 종료시에는 56%이던 잔여 흉막비후가 치료 종결 후 관찰기간 중앙값 8개월의 추적 관찰 후 42%로 유의하게 감소하는 소견을 관찰할 수 있었다 (p=0.00). 특히 투약 종료시점에서 잔여 흉막비후가 남아있던 28례의 환자 중 3례를 제외하고 93%의 환자가 잔여 흉막비후의 정도가 감소하는 소견을 보여주었고, 잔여 흉막비 후의 정도에 변화가 없던 2례는 치료 종결 후 추적 관찰 기간 중앙값이 5개월로 짧았던 점을 고려하면 향후 추적 관찰 중 잔여 흉막비후의 정도가 감소할 가능성이 있다고 볼 수 있다.
- 그러나 치료 도중 추적 검사가 이루어지지 않았거나 치료 종결 이후에 잔여 흉막 비후가 남아있음에도 불구하고 추적 검사가 이루어지지 않은 경우, 다른 원인에 의한 결핵성 흉막염이 배제되지 않은 경우, 급성 감염, 악성 종양 및 급성 심혈관 질환 등의 심각한 동반 질환이 있는 경우는 본 연구에서 제외하였다. 진단 시 흉막 생검이 시행된 환자는 6명이었고 이 중 4명에서 전형적인 결핵성 육아종 소견을 보이고 있었고 결핵균이 증명된 경우는 없었다.
- 결핵성 흉막염의 진단 기준은 다음과 같다. 첫째, 흉막 생검에서 전형적인 결핵성 육아종의 소견을 보이거나 결핵균이 확인된 경우, 둘째, 흉수 검사에서 결핵균이 확인된 경우, 셋째, 삼출성 흉수가 동반되어있으면서 객담에서 결핵균이 확인된 경우, 넷째, 삼출성 흉수로 림프구 : 중성구 비가 0.75 이상이면서 adenosine deaminase (이하 ADA로 약함)가 50 IU/L 이상인 경우이다. 그러나 치료 도중 추적 검사가 이루어지지 않았거나 치료 종결 이후에 잔여 흉막 비후가 남아있음에도 불구하고 추적 검사가 이루어지지 않은 경우, 다른 원인에 의한 결핵성 흉막염이 배제되지 않은 경우, 급성 감염, 악성 종양 및 급성 심혈관 질환 등의 심각한 동반 질환이 있는 경우는 본 연구에서 제외하였다.
- 투약 종료 시에 2mm이상의 잔여 흉막비후를 보이는 경우는 56%, 마지막 관찰시점(관찰기간중앙값 8개월)에서 42%로 9례가 관찰기간 중 자연 흡수되어 흉막비후가 소실됐으며, 15 례에서 10mm 미만으로 감소하는 소견을 보였다. 투약 종료 시에 흉막비후가 남아있던 36례 중 92%가 마지막 추적시까지 흉막비후가 완전히 또는 부분적으로 자연흡수되는 소견을 보였으며, 흉막비후의 감소는 유의한 차이를 보였다(p=0.
- 00) (Figure 2). 투약 종료 시에 잔여 흉막비후가 남아있던 36명의 환자 중에서 92% (33명)가 잔여 흉막 비후의 정도가 감소하는 소견을 보였고, 이 중 9명은 2 mm 이하로 완전 흡수되었으며, 15명이 10 mm 이하로 감소되었다. 관찰기간 동안 잔여 흉막비후의 정도가 감소하지 않은 경우는 8% (3명)로 2명은 잔여 흉막비후의 정도가 변화가 없었고, 1명은 6개월 동안 9.
- 00). 투약 종료 시에 잔여 흉막비후의 예측인자는 높은 CRP였고 최종 관찰시점에서는 흉수 내 낮은 총 백혈구치이었다.
- 투약 종료 시에 2mm이상의 잔여 흉막비후를 보이는 경우는 56%, 마지막 관찰시점(관찰기간중앙값 8개월)에서 42%로 9례가 관찰기간 중 자연 흡수되어 흉막비후가 소실됐으며, 15 례에서 10mm 미만으로 감소하는 소견을 보였다. 투약 종료 시에 흉막비후가 남아있던 36례 중 92%가 마지막 추적시까지 흉막비후가 완전히 또는 부분적으로 자연흡수되는 소견을 보였으며, 흉막비후의 감소는 유의한 차이를 보였다(p=0.00). 투약 종료 시에 잔여 흉막비후의 예측인자는 높은 CRP였고 최종 관찰시점에서는 흉수 내 낮은 총 백혈구치이었다.
- 저자들은 두 시점 간의 잔여 흉막비후를 관찰함과 동시에 각 시점에서 잔여 흉막비후의 예측 인자를 분석하였다. 투약 종료 시점에서 예측 인자를 분석한 결과, 잔여 흉막비후가 남아있던 군에서 CRP가 유의하게 높았으며 (p=0.019), ESR 또한 높은 경향을 보이고 있었다 (p=0.084). 그러나 내원 시까지 증상 기간이나 전신 증상인 발열의 빈도는 두 군간에 유의한 차이가 없었다.
- 00). 특히 투약 종료시점에서 잔여 흉막비후가 남아있던 28례의 환자 중 3례를 제외하고 93%의 환자가 잔여 흉막비후의 정도가 감소하는 소견을 보여주었고, 잔여 흉막비 후의 정도에 변화가 없던 2례는 치료 종결 후 추적 관찰 기간 중앙값이 5개월로 짧았던 점을 고려하면 향후 추적 관찰 중 잔여 흉막비후의 정도가 감소할 가능성이 있다고 볼 수 있다. 단 1례에서 6개월 후 잔여 흉막 비후가 9.
- 항결핵제만 복용한 군과 1 L 이상의 치료적 천자나 PCD 치료를 병행한 군을 나누어 잔여 흉막비후의 정도를 알아본 결과, 항결핵제만 복용한 군이 내원 당시 흉수의 양이 적은 경향이 있었고 (3.0 ± 1.0 vs 3.6 ± 1.1, p=0.09), 약물 치료 종결 직후 잔여 흉막비후도 45%로 치료적 천자나 PCD를 병행한 군보다 적은 경향을 보여주었다 (p=0.06).
- 본 연구에 참여한 환자들은 모두 항결핵제를 복용하였고, 일부의 환자는 내원 기간 중 1 L 이상의 치료적 천자나 PCD를 병행하였는데 두 군 간에 잔여 흉막비후의 정도는 유의한 차이를 보이지는 않았다. 항결핵제만 복용한 군이 치료적 시도를 병행한 군보다 오히려 투약 종료 시와 마지막 추적 시 모두에서 잔여 흉막비후의 정도가 적은 것으로 나타났으나 유의하지는 않았고, 내원 시 흉수의 양이 항결핵제만 복용한 군이 적은 경향을 보였으나 유의하지 않았다. 초기 흉수의 양이 적었던 군이 항결핵제만 복용한 경향이 있어 잔여 흉막비후가 덜 남는 경향을 보였을 수도 있을 것으로 생각된다.
- 흉수 내의 당, LDH, ADA는 두 군 간에 차이는 없었으나 잔여 흉막비후가 있는 군에서 흉수 내 총 백혈구치가 유의하게 낮은 소견을 보였다(2067 ± 3357, median 1183 vs 2964 ± 3184, median 2224).
- 흉수의 소견을 비교해보면, 총 백혈구 수, 림프구비, 호중구비는 두 군 간에 유의한 차이가 없었고, 흉수 내의 당, LDH, ADA도 두 군 간에 차이는 없었다. 흉막 생검에서 결핵성 육아종 소견을 보인 4명 중 1명만 잔여 흉막비후가 남았다.
후속연구
- 결론적으로, 잔여 흉막비후는 치료 종결 이후에도 95%가 자연흡수의 경과를 보여주었고, 두 시점 간에 예측인자도 차이를 보였음을 고려해 볼 때, 추후 잔여 흉막비후를 연구하는데 있어서 충분한 추적 관찰 이후에 잔여 흉막비후를 측정하는 것이 필요할 것으로 생각된다.
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결론 :
결핵성 흉막염은 치료종결 후에도 자연흡수가 이루어지며 이는 흉막비후의 유무를 진단하는데 있어 치료종결시점이 아닌 추적 관찰이 이루어진 후에 판단하고, 그에 따른 예측인자를 분석하는 시도가 필요하리라 생각된다
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