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문제 정의
- 저자들은 Essex-Lopresti 술기 후 발생한 비복 신경 포착을 치험하여 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.
제안 방법
- 당시에 사용한 기기는 Synergy (Meddec, Memphys, USA)였고 실내온도는 20℃에서 26℃ 사이에서 시행하였다. 검사는 활동기록전극을 족관절 외과 아래쪽에 부착하고 자극은 기록전극의 상방 14 cm 지점, 즉 비복근의 중앙지점을 자극하였다. 전기 자극은 경피 쌍극 전극을 사용하였으며 최대 상자극으로 얻은 복합신경활동전위(compound nerve action potentials, CNAP‘s)의 진폭으로 구분하였다.
- 이 부위에 대한 물리치료 및 약물치료를 6개월 동안 시행하여도 전혀 호전되지 않는 양상을 보였다. 비복 신경 전도검사를 시행하였는데 좌측 종골의 외측면, 비골의 하단부에서 비복 신경의 포착 소견을 나타내었다. 당시에 사용한 기기는 Synergy (Meddec, Memphys, USA)였고 실내온도는 20℃에서 26℃ 사이에서 시행하였다.
- 우측 종골 골절에 대해서는 보존적 요법, 즉 장하지 석고 고정을 시행하였으며, 좌측 종골 골절에 대해서는 입원 후 침상 안정 및 장하지 부목고정과 하지 거상을 통하여 종창의 호전을 얻었고 수상 후 4일째에 Essex-Lopresti 술식을 시행하였다. 수술시 환자를 복와위로 하고, 아킬레스건 부착 부위의 바로 외측에서 종골의 종축방향으로 핀의 끝이 골절선을 통과하지 않도록 핀을 삽입한 후 무릎이 수술대에서 들릴 정도로 핀을 위로 들어 올려서 거골하 관절을 정복한 후 넓어진 종골의 폭을 감소시켰으며, 장하지 석고고정을 하였다. 방사선 사진 상술후 Böhler 각도는 술전 8도에서 25도로 호전되었고 종골의 높이 및 종골의 후관절면의 일치, 종골의 폭도 만족할 만큼 정복되었다.
- 이러한 소견등을 분석하여 비복 신경 포착으로 진단하였고 종골 골절에 대한 수술 1년 9개월째에 비복 신경의 감압술을 시행하였다. 술중 소견은 비복 신경의 주행을 따라 비골 하단부 1 cm 아래를 지나며 피부 절개를 가한 후 비복 신경이 주위 연부조직과 심하게 섬유성 유착이 되어 있는 소견을 발견하였고 유착 조직에 대한 해리술 및 신경 감압술을 시행하였다(Fig. 3). 술후 즉시 이상감각과 감각저하에 대한 증상은 호전되었고 술후 1주에 퇴원하였다.
- 2)로 현저히 낮아 상기한 임상적 소견과 일치하였다. 이러한 소견등을 분석하여 비복 신경 포착으로 진단하였고 종골 골절에 대한 수술 1년 9개월째에 비복 신경의 감압술을 시행하였다. 술중 소견은 비복 신경의 주행을 따라 비골 하단부 1 cm 아래를 지나며 피부 절개를 가한 후 비복 신경이 주위 연부조직과 심하게 섬유성 유착이 되어 있는 소견을 발견하였고 유착 조직에 대한 해리술 및 신경 감압술을 시행하였다(Fig.
- 검사는 활동기록전극을 족관절 외과 아래쪽에 부착하고 자극은 기록전극의 상방 14 cm 지점, 즉 비복근의 중앙지점을 자극하였다. 전기 자극은 경피 쌍극 전극을 사용하였으며 최대 상자극으로 얻은 복합신경활동전위(compound nerve action potentials, CNAP‘s)의 진폭으로 구분하였다. 수술 전 시행한 우측 복합신경활동전위는 우측 21.
대상 데이터
- 43세 남자 환자로 양측 발뒤꿈치 통증과 종창을 주소로내원하였다. 병력 상 전봇대에서 전기 작업 도중 낙상하여 수상하였고 이학적 소견 상 내원 당시 의식은 뚜렷하였으며 외관상 뚜렷한 개방창은 보이지 않았고 흉요추부의 압통, 통증 등은 호소하지 않았으나 양측 후족부의 통증 및 종창이 있었고 그로 인한 족관절의 운동장애를 보였다.
성능/효과
- 수술시 환자를 복와위로 하고, 아킬레스건 부착 부위의 바로 외측에서 종골의 종축방향으로 핀의 끝이 골절선을 통과하지 않도록 핀을 삽입한 후 무릎이 수술대에서 들릴 정도로 핀을 위로 들어 올려서 거골하 관절을 정복한 후 넓어진 종골의 폭을 감소시켰으며, 장하지 석고고정을 하였다. 방사선 사진 상술후 Böhler 각도는 술전 8도에서 25도로 호전되었고 종골의 높이 및 종골의 후관절면의 일치, 종골의 폭도 만족할 만큼 정복되었다. 술 후 8주간 석고 고정 유지하였으며, 8주째에 핀 제거 후 족관절을 중립 위치에서 단하지 석고 고정으로 바꾼 후 4주간 더 고정하였다.
- 43세 남자 환자로 양측 발뒤꿈치 통증과 종창을 주소로내원하였다. 병력 상 전봇대에서 전기 작업 도중 낙상하여 수상하였고 이학적 소견 상 내원 당시 의식은 뚜렷하였으며 외관상 뚜렷한 개방창은 보이지 않았고 흉요추부의 압통, 통증 등은 호소하지 않았으나 양측 후족부의 통증 및 종창이 있었고 그로 인한 족관절의 운동장애를 보였다. 그 외의 다른 신경학적 이상 증상은 보이지 않았다.
- 술후 즉시 이상감각과 감각저하에 대한 증상은 호전되었고 술후 1주에 퇴원하였다. 술후 1개월에 시행한 비복 신경 전도검사에서 좌측 복합신경활동전위가 19.2 V로 거의 정상 범위로 회복되었으며 증상도 호전된 상태로 유지되었다(Fig. 4). 술후 6개월이 경과한 후에도 증상의 재발은 없었다.
- 3). 술후 즉시 이상감각과 감각저하에 대한 증상은 호전되었고 술후 1주에 퇴원하였다. 술후 1개월에 시행한 비복 신경 전도검사에서 좌측 복합신경활동전위가 19.
- 단순 방사선 검사 중 종골의 측면상 및 축상 사진에서 좌측 종골에서는 관절을 침범하는 설상형의 전위 골절 양상 보였고, 우측은 종골 조면의 비전위 골절 양상 보였다. 우측 종골 골절에 대해서는 보존적 요법, 즉 장하지 석고 고정을 시행하였으며, 좌측 종골 골절에 대해서는 입원 후 침상 안정 및 장하지 부목고정과 하지 거상을 통하여 종창의 호전을 얻었고 수상 후 4일째에 Essex-Lopresti 술식을 시행하였다. 수술시 환자를 복와위로 하고, 아킬레스건 부착 부위의 바로 외측에서 종골의 종축방향으로 핀의 끝이 골절선을 통과하지 않도록 핀을 삽입한 후 무릎이 수술대에서 들릴 정도로 핀을 위로 들어 올려서 거골하 관절을 정복한 후 넓어진 종골의 폭을 감소시켰으며, 장하지 석고고정을 하였다.
- 외래에서 정기적으로 환자를 경과 관찰 하던 중에 경도의 부종은 지속되었는데, 술후 1년부터 좌측 족부의 외측부에 이상 감각과 감각 저하를 호소하였으며, Tinel 증후가 비복 신경을 따라 양성이었다. 이 부위에 대한 물리치료 및 약물치료를 6개월 동안 시행하여도 전혀 호전되지 않는 양상을 보였다. 비복 신경 전도검사를 시행하였는데 좌측 종골의 외측면, 비골의 하단부에서 비복 신경의 포착 소견을 나타내었다.
후속연구
- 수술창이나 개방창에 의한 비복 신경 손상은 보고된 바있지만 국내에서 아직 Essex-Lopresti 치료 후 발생한 비복 신경의 포착은 보고된 바 없고 이 부위에서도 신경 감압술 후 좋은 임상적 결과를 얻을 수 있었으며 비복 신경 전도 검사를 통해 객관적인 평가를 하였다는 의미에서 본 증례를 보고하고자 함이며 저자들의 경우 유리술 후 6개월간 추시 관찰한 보고이나 보다 정확한 결과를 평가 하려면 더 많은 증례의 경험과 1년 이상의 충분한 추시 관찰이 필요할 것으로 생각된다.
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