연구목적 : 저자는 과민성 대장증후군을 가진 환자들의 병인론에 대한 문헌고찰을 통해 과민성 대장증후군을 생물정신사회 모델로 이해하고 그 한계를 알아보고자 한다. 방법: 저자는 1977년부터 2003년까지의 과민성 대장증후군에 대해 Pub-Med와 Kisep에 등록된 문헌을 고찰하였다. 결과: 과민성 대장증후군은 단일 병인론으로 설명될 수 없으며, 생물정신사회 모델은 과민성 대장증후군의 이해에 대해 새로운 관점을 제공하였다. 과민성 대장증후군에서 생물정신사회 모델의 생물학적 요인, 정신적 요인, 사회적 요인들은 서로 상호 작용하고 있고 각기 다른 정도로 기여하며, 영향을 미치고 있다. 세 요인들은 과민성 대장증후군에서 증상의 형성, 악화. 지속에 영향을 미치고 있으며 병인론, 증상경과, 치료결과에 중요한 역할을 하고 있다. 그러나 세 요인들을 치료에 적용하는 데는 많은 어려움을 가지고 있다. 결론: 생물정신사회 모델은 과민성 대장증후군을 가진 환자들을 이해하는데 기여하였으나, 치료적 적용에는 한계를 보이고 있다. 생물정신사회 모델은 실재적인 활용에 많은 한계가 있으므로 생물정신사회적 관점에 대한 보다 진보된 연구가 필요할 것이다.
연구목적 : 저자는 과민성 대장증후군을 가진 환자들의 병인론에 대한 문헌고찰을 통해 과민성 대장증후군을 생물정신사회 모델로 이해하고 그 한계를 알아보고자 한다. 방법: 저자는 1977년부터 2003년까지의 과민성 대장증후군에 대해 Pub-Med와 Kisep에 등록된 문헌을 고찰하였다. 결과: 과민성 대장증후군은 단일 병인론으로 설명될 수 없으며, 생물정신사회 모델은 과민성 대장증후군의 이해에 대해 새로운 관점을 제공하였다. 과민성 대장증후군에서 생물정신사회 모델의 생물학적 요인, 정신적 요인, 사회적 요인들은 서로 상호 작용하고 있고 각기 다른 정도로 기여하며, 영향을 미치고 있다. 세 요인들은 과민성 대장증후군에서 증상의 형성, 악화. 지속에 영향을 미치고 있으며 병인론, 증상경과, 치료결과에 중요한 역할을 하고 있다. 그러나 세 요인들을 치료에 적용하는 데는 많은 어려움을 가지고 있다. 결론: 생물정신사회 모델은 과민성 대장증후군을 가진 환자들을 이해하는데 기여하였으나, 치료적 적용에는 한계를 보이고 있다. 생물정신사회 모델은 실재적인 활용에 많은 한계가 있으므로 생물정신사회적 관점에 대한 보다 진보된 연구가 필요할 것이다.
Objectives The author aimed to investigate and understand the limitations of the biopsychosocial model for irritable bowel syndrome by reviewing the priorly reported etiologies in patients with irritable bowel syndrome(IBS). Methods The author reviewed all possible previous studies related to the in...
Objectives The author aimed to investigate and understand the limitations of the biopsychosocial model for irritable bowel syndrome by reviewing the priorly reported etiologies in patients with irritable bowel syndrome(IBS). Methods The author reviewed all possible previous studies related to the investigation regarding IBS in the Pub-med & Kisep database from 1977 to 2003. Results : It was impossible that patients with IBS were diagnosed and traced to a single etiology. So, the biopsychosocial model was suggested to be a new paradigm for IBS. Biological, psychological and social factors are interplaying and contributing to the biopsychosocial model affecting each other, thus affecting the biopsychosocial model. Three factors were necessary for understanding the etiology, process of symptoms and clinical outcome of IBS by virtue of their key roles in the developing, precipitating and perpetuating of the illness. However, any treatment application for those three factors faces many obstacles to be overcome. Conclusion : The biopsychosocial model contributed relatively much to the explanation but little to the treatment application of patients with IBS. Therefore, because there seems to be little practical use at present, the author believes biopsychosocial aspects should be researched further.
Objectives The author aimed to investigate and understand the limitations of the biopsychosocial model for irritable bowel syndrome by reviewing the priorly reported etiologies in patients with irritable bowel syndrome(IBS). Methods The author reviewed all possible previous studies related to the investigation regarding IBS in the Pub-med & Kisep database from 1977 to 2003. Results : It was impossible that patients with IBS were diagnosed and traced to a single etiology. So, the biopsychosocial model was suggested to be a new paradigm for IBS. Biological, psychological and social factors are interplaying and contributing to the biopsychosocial model affecting each other, thus affecting the biopsychosocial model. Three factors were necessary for understanding the etiology, process of symptoms and clinical outcome of IBS by virtue of their key roles in the developing, precipitating and perpetuating of the illness. However, any treatment application for those three factors faces many obstacles to be overcome. Conclusion : The biopsychosocial model contributed relatively much to the explanation but little to the treatment application of patients with IBS. Therefore, because there seems to be little practical use at present, the author believes biopsychosocial aspects should be researched further.
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문제 정의
) 내장신경계와 중추신경계에서의 변화가 중요시된다.2)이 연구자들은 정신사회적 요인과 생물학적 요인의 상호작용에 의해 중추신경계와 내장신경계에서 일어나는 변화에 관심을 가지고, 생리의학적 모델에 근거한 이해와 그 한계를 밝히고자 하였다.13,67)
과민성 대장증후군의 병인론으로 제기된 그 동안의가설들을 요약해 보겠다. 첫째로, 신체정신가설 (somatopsychic hypothesis)-c- 과민성 대장증후군의 신채 증상으로 인해 만성적인 스트레스를 느끼게 되고, 이에 대한 부적응적 대처와 진단과 치료에 대한 불만스런 상황에 의해 이차적으로 정신과적 증상이 발생한다는 것이다.
둘째로, 정신신체가설 (psychosomatic hypothesis) 은 과민성 대장증후군의 위장증상이 정신적 요인에 의한 이차적인 신체반응으로 나타난다는 것이다. 이 가설은 정신적 요인이 과민성 대장증후군의 증상 형성에 선행하고, 정신적 요인이 치료되었을 때 과민성 대장증후군의 증상이 완화되었던 결과들을 통해 제시되었다.10-11) 또한 병전 특성에 관한 연구들을 통해 특징적인 정신과적 질환, 스트레스, 대처능력, 사회적지지 등이 증상의 형성, 악화, 지속, 치료행동, 치료결과에 기여하고 있음을 지지하는 중거들을 제시하였다.
저자는 그동안 과민성 대장증후군에 대해 밝혀진 병인론을 기술하고 정신사회적 요인이 과민성 대장증후군의 병인론, 증상경과, 치료결과에 미치는 영향을 고찰하여 과민성 대장증후군을 생물정신사회 모델로 이해하고 그 한계를 알아보고자 한다.
가설 설정
'" 50명의 과민성 대장증후군과 궤양성 대장염 (ulcerative colitis) 을 가진 환자 군의 비교연구에서 궤양성 대장염 환자군에서는 신체 화장애를 한 명도 동반하지 않았으나 과민성 대장증후군 환자군의 42%에서 신체화장애 또는 신체형장애와 유사한 증상을 보여 신체화장애가 과민성 대장증후군의 정신과적 증상과 질병행동에 영향을 미친다고 하였다.(4) 따라서 과민성 대장증후군은 독립적인 질환이 아니라 신체화장애와 연관되어 일반적인 작용기전을 같이하는 질환이라는 가설이다.⑸ 그러나 신체화장애와 다른 신체형장애의 증상이 모든 과민성 대장증후군에서 보이지는 않으며, 과민성 대장증후군과 신체화장애의 동반 여부를 구별하고 연관성을 찾는 연구는 부족한 실정이다.
성능/효과
과민성 대장증후군은 식이와의 관련성이 제시되기도하였으나, 아직까지 명확한 증거들은 확립되어 있지 않다. 유당 불내성 (lactose intolerance)도 과민성 대장증후군의 증상 형성과 직접적인 연관성을 갖지 않는 것으로 밝혀졌고,6" 특정한 식이에 과민성 피부반응을 보였던 과민성 대장증후군 환자들에서도 관련된 식이를 제외했을 때에 의미 있는 증상의 호전을 보이지 않았다.65)그러나, 일반적으로 과민성 대장증후군의 치료에서 식이는 안전하고 값이 싼 방법으로 알려져 있고, 콩과 양배추처럼 장내 가스를 많이 생산하는 음식물, 카페인, 기름기가 많은 음식, 술, 과도한 약물사용 등을 피하도록 권장하고 있다.
10-12) 주요우울증과 불안장애 (특히 공황장애)의 빈도가 높았고 건강염려증과 신체화장애의 과거력이 많았는데 주요우울증은 46%, 범 불안장애는 34%, 공황장애는 31%, 신체화장애는 26%의 빈도를 보였다.12,73)공황장애가 없는 환자들에 비해 공황장애가 있는 환자들의 위험도가 4.
10-12) 주요우울증과 불안장애 (특히 공황장애)의 빈도가 높았고 건강염려증과 신체화장애의 과거력이 많았는데 주요우울증은 46%, 범 불안장애는 34%, 공황장애는 31%, 신체화장애는 26%의 빈도를 보였다.12,73)공황장애가 없는 환자들에 비해 공황장애가 있는 환자들의 위험도가 4.6배로 높았고, 알코올 남용 또는 의존의 빈도가 상대적으로 높았다.mm9 정신과적 증상이 심할 수록 위장 증상도 심해지는 양상을 보였는데, 항불안제를 투여했을 때에 94%의 환자에서 불안증상의 호전을 보였고 84%에서 위장 증상의 호전을 보여 정신과적 증상과 위장 증상의 경과가 동반되고 있음을 보여주었다.
2) 생물정신사회 모델은 생물학적 요인, 정신적 요인, 사회적 요인에 대한 상호작용을 중시하고, 각 요인 들을 통합적으로 인식하여 과민성 대장증후군의 병인 론에 더욱 크게 기여하였으나, 여러 요인들 중에 기능 적으로 우월하게 관여하는 요인에 대한 추적을 나태하게 할 수 있다. 생물학적 요인, 정신적 요인, 사회적 요인은 서로 다른 높이에서 병인론, 중상경과, 치료결과에 대해 동등하지 않은 기여도를 보이고 있고, 급성 기와 만성기에 따라 서로 다른 양상을 보이고 있다.
28)' 과민성 대장증후군, 주요 우울장애, 기질적 뇌증후군의 정신과적 병력에 대한 비교연구에서, 과민성 대장증후군과 주요우울장애 환자들이 대조군에 비해 정신과적 병력이 의미 있게 많았는데, 특히 친척들에서 우울과 불안의 빈도가 높았다.29)과민성 대장증후군을 가진 환자들의 23%에서 가족력의 빈도를 보였는데, 가족력의 빈도가 높은 환자들이 지속적이고 유동적인 위장증상의 영향을 받고 있었고,30) 일차 가족의 복통과 배변습관의 변화와 의미 있는 관련성을 가지고 있었다.30) 또한 공유된 환경, 위장증상에 대한 가족의 공통 인식과 심리적 영향 같은 환경 요인이 유전 요인과 함께 과민성 대장증후군의 발생에 영향을 미치고 있으며 정신과적 질환에도 관여하고 있음을 시사하였다.
33) 통증을 호소하는 과민성 대장증후군에서조차 위장운동이 증가된 소견은 보이지 않았고,1)근전위 리듬을 측정한 연구에서도 의미있는 차이를 보이지 않았다.34)오히려 자율신경조절의 변화가 위장운동을 변화시키는 요인으로 생각되었는데, 실험적으로 분노와 스트레스에 의한 위 운동에 대한 미주신경 활성이 감소되었고, 소장과 대장의 운동에 대한 자율신경조절의 변화가 증가되었으며,21)항경련제의 사용으로 위장운동의 이상이 호전되기도 하였다.
4)과민성 대장증후군은 소화기 질환 중 19% 정도를 차지하고 있고, 일반인구에서도 8%에서 17% 정도로 발생하는 흔한 질환으로 알려져 있다.5) 과민성 대장증후군은 정신과적 질환이 흔히 동반되는데, 3차 의료기관에 의뢰된 과민성 대장증후군의 42-61% 정도가 정신과적 질환을 동반하였고,6-9)다른 연구에서도 54-100% 정도의 동반율을 보였으며, 대부분이 불안장애, 우울장애, 신체화장애였다.
기능성 위장장애를 가진 환자들에서 정신적 스트레스가 장내 운동을 증가시키고,83)반대로 장내 운동장애가 스트레스를 증가시키는 상호작용이 일어나고 있는데, 스트레스로 의한 불안과 공포 반응은 청반(locus coeruleus) 에서 관여하고 있음이 밝혀졌다.44)만성적인 스트레스는 위장내의 염증반응을 활성화시키고, 염증반응이 일어난 후에 반복되는 스트레스는 염증반응을 영구적으로 지속시킬 수 있는데, 이러한 관계는 단순한 인과관계이기보다 상호작용의 결과로 해석되었다.
4)과민성 대장증후군은 소화기 질환 중 19% 정도를 차지하고 있고, 일반인구에서도 8%에서 17% 정도로 발생하는 흔한 질환으로 알려져 있다.5) 과민성 대장증후군은 정신과적 질환이 흔히 동반되는데, 3차 의료기관에 의뢰된 과민성 대장증후군의 42-61% 정도가 정신과적 질환을 동반하였고,6-9)다른 연구에서도 54-100% 정도의 동반율을 보였으며, 대부분이 불안장애, 우울장애, 신체화장애였다.2T2)이와 같은 정신과 질환의 높은 동반율이 삶의 질을 심각하게 손상시키는 만성질환의 결과인지, 공통 질환으로 같이 발생하는 것인지, 정신과 질환에 의해 이차적으로 신체질환이 유발되는 것인지는 아직까지 불확실하며 과민성 대장증후군이 어떻게 발병하는지에 대한 기전도 현재까지 불명확하다.
5%에서 과거 또는 현재에 정신과적 질환과 생활상의 스트레스가 선행 되어 위장중상에 영향을 미치고 있음을 보여주었다.8) 또한 정신과적 질환과 불안을 유발할 만한 생활사건이 기능성 위장장애군에서 3명 중 2명 꼴로 위장증상에 선행되어 나타났으나, 기질성 위장장애군에서는 한명도 보이지 않아 선행된 정신과적 질환과 생활상의 스트레스가 기능성 위장장애와 연관됨을 보여주었다.8)
22-25) Engel90)이 제안한 생물정신 사회 모델은 모든 의학적 문제를 과학적으로 인식하여더 합리적이며 통합적으로 접근하기 위해 제시되었는데 일반적인 질병의 원인과 경과보다 진보된 인식을 가져다주었고 각각의 요인들의 독립성과 함께 의학적 문제의 다원성을 강조함으로서 치료적 개입의 근거를 마련하였다.9) 생물정신사회 모델에서 유전 요인과 환경 요인은 초기 요인으로 질병소인을 결정하지만, 질병으로 발현하기에는 불충분하며 정신과적 질환, 스트레스 대처능력, 사회적 지지 등의 정신사회적 요인이 위장 증상을 형성, 악화, 지속시키는 요인이 되었고,4,13) 생물학적 요인, 정신적 요인, 사회적 요인은 중추신경계(CNS) 와 위장신경계(ENS) 에 지속적으로 상호작용 하면서 과민성 대장증후군의 병인론, 증상경과, 치료결과에 영향을 미친다고 하였다.if 과민성 대장증후군을 증상의 기간과 지속성, 통증의 정도, 위장 중상의 빈도, 환자의 기능상태, 의료이용의 빈도, 치료 반응에 따라 심각도를 구분하여 비교했을 때, 증상의 심각도에 정신적 요인과 사회적 요인이 중요하게 기여하고 있고, 증상이 심각할수록 많은 정신적 요인과 사회적 요인이 관여하였다.
9) 생물정신사회 모델에서 유전 요인과 환경 요인은 초기 요인으로 질병소인을 결정하지만, 질병으로 발현하기에는 불충분하며 정신과적 질환, 스트레스 대처능력, 사회적 지지 등의 정신사회적 요인이 위장 증상을 형성, 악화, 지속시키는 요인이 되었고,4,13) 생물학적 요인, 정신적 요인, 사회적 요인은 중추신경계(CNS) 와 위장신경계(ENS) 에 지속적으로 상호작용 하면서 과민성 대장증후군의 병인론, 증상경과, 치료결과에 영향을 미친다고 하였다.if 과민성 대장증후군을 증상의 기간과 지속성, 통증의 정도, 위장 중상의 빈도, 환자의 기능상태, 의료이용의 빈도, 치료 반응에 따라 심각도를 구분하여 비교했을 때, 증상의 심각도에 정신적 요인과 사회적 요인이 중요하게 기여하고 있고, 증상이 심각할수록 많은 정신적 요인과 사회적 요인이 관여하였다.4,33,92)그러나 임상실제에서 과민성대장증후군의 치료 과정은 극복하기 어려운 난관에 직면해 있다.
6배로 높았고, 알코올 남용 또는 의존의 빈도가 상대적으로 높았다.mm9 정신과적 증상이 심할 수록 위장 증상도 심해지는 양상을 보였는데, 항불안제를 투여했을 때에 94%의 환자에서 불안증상의 호전을 보였고 84%에서 위장 증상의 호전을 보여 정신과적 증상과 위장 증상의 경과가 동반되고 있음을 보여주었다.69)대부분의 과민성 대장증후군 환자들은 병원을 찾지 않는 것으로 알려져 있으나5455) 스트레스, 불안감, 심각한 위장 증상에 대한 공포, 기분의 변화, 성격 특성이 치료추구행동을 증가시켰고59^71)복통과 같은 통증이 병원을 찾게 하는 예측인자가 되었다.
과민성 대장증후군을 가진 환자군과 담낭절제술을 시행한 환자군을 비교한 가족 연구에서 기능성 위장증상의 빈도는 차이를 보이지 않았지만, 과민성 대장증후군에서 정신과적 질환의 빈도가 월등히 높았다.28)' 과민성 대장증후군, 주요 우울장애, 기질적 뇌증후군의 정신과적 병력에 대한 비교연구에서, 과민성 대장증후군과 주요우울장애 환자들이 대조군에 비해 정신과적 병력이 의미 있게 많았는데, 특히 친척들에서 우울과 불안의 빈도가 높았다.
Lewis 등58)은 증상지속에 영향을 미치는 정신병리에 대한 연구에서 급성 위장 감염시의 증상은 3개월까지 지속되고, 우울과 불안 등의 정신적 요인은 6개월까지 증상 지속에 관여하며, 이후로는 고통스런 경제적 상태와 성격특성 등의 새로운 정신사회적 요인이 관여한다고 보고하였다. 이러한 결과는 과민성 대장증후군에 감염이라는 독립적인 요인뿐만 아니라 증상의 급성 감염시에 발생하는 정신적 요인, 감염후에 발생하는 생물학적 요인, 증상의 경과에 따른 사회적 요인이 모두 직접 또는 간접적으로 관여하고 있음을 보여주었다.63)
과민성 대장증후군의 병인론으로 제기된 그 동안의가설들을 요약해 보겠다. 첫째로, 신체정신가설 (somatopsychic hypothesis)-c- 과민성 대장증후군의 신채 증상으로 인해 만성적인 스트레스를 느끼게 되고, 이에 대한 부적응적 대처와 진단과 치료에 대한 불만스런 상황에 의해 이차적으로 정신과적 증상이 발생한다는 것이다. 이 가설은 암과 같은 질환에서 이차적인 우울증이 발생하는 상황과 비슷하며 과민성 대장증후군의 발생 시점이 정신과적 증상의 발생 시점에 선행하고, 다른 위장질환에서도 이와 비슷한 정신과적 증상을 발생시킨다는 증거들을 통해 제기되었다.
후속연구
24)또한 과민성 대장증후군의 만성적인 경과는 치료과정과 치료결과 사이의 관계를 약화시키고 치료의 성공을 어렵게 하므로 생물학적, 정신적, 사회적 요인에 대한 치료를 위해서는 더욱 명백하고 진보된 접근이 필요할 것이다. 생물정신사회 모델은 이해의 어 려움, 모호한 상호작용 등의 문제로 실제로 의사-환자 관계에 적용하기 어려운 점이 많다.
3) 생물정신사회 모델은 질병의 병인론, 증상경과, 치료결과를 예측하는데 유용한 모델이나 치료적 적용에는 한계를 가지고 있다. 생물정신사회 모델 자체가 생리의학적 모델의 환원론적 관점을 비판하였듯이 생물정신사회 모델의 환원론적 관점에 근거한 치료적 적용도 또한 한계를 드러내고 있다.
84)질병에 대한 적절한 대처능력이 미약할수록 질병의 공포에 압도되어 더 많은 위장증상을 경험하고 부정적인 결과를 보였다.84 부적응적 대처능력이 임상결과에 미치는 영향에 대한 1년간의 연구에서 대처능력이 저하되고 비관적으로 생각할수록 불량한 예후를 보인 것으로 나타났다그러므로 인지 행동치료를 비롯한 다양한 정신과적 치료가 부적응적 대처능력과 비관적 인식을 감소시키는데 도움이 될 것으로 제안되었다.
과민성 대장증후군의 만성적인 경향은 치료적 개입과 임상결과 사이의 관계를 더욱 약화시켜 치료적 적용과 치료의 성공을 더욱 멀어지게 하고 있다. 과민성 대장증후군의 치료를 위한 보다 진보된 생물정신사회적 관점의 연구가 필요할 것이다.
생물학적 요인, 정신적 요인, 사회적 요인은 서로 다른 높이에서 병인론, 중상경과, 치료결과에 대해 동등하지 않은 기여도를 보이고 있고, 급성 기와 만성기에 따라 서로 다른 양상을 보이고 있다. 그러므로 각각의 요인에 대한 통합적 인식과 함께 환자 개개인에게 더욱 큰 영향을 미치는 요인에 대한 개별화된 평가가 이루어져야 할 것이다.
그래서 생물정신사회 모델이 치료적 패배주의와 성공적이지 못한 치료 결과에 대한 몰이해를 유발할 수도 있다. 생물정신사회 모델은 정신과적 치료의 근거를 마련하였지만 분명한 현실적인 한계를 가지고 있으므로, 임상적인 문제를 해결하기 위한 보다 진보된 생물정신사회적 관점의 연구가 필요할 것이다.
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