정신병적 우울증의 심한 정도와 나쁜 예후, 그리고 현재까지의 연구 실적을 고려했을 때, 임상의사들은 정신병적 증상을 동반한 우울증과 정신병적 증상을 동반하지 않는 우울증을 구분하여 치료계획을 수립하는 것이 바람직하다. 저자들은 체계적인 검색을 통해 광범위하게 조사를 하였으나, 정신병적 우울증 환자의 약물치료에 대한 근거는 아직 부족한 것으로 생각한다. 소수의 연구 결과들이지만 현재까지 발표된 근거에 의하면, 항우울제와 항정신병약물의 병합치료와 전기충격요법이 그 효과에 대한 근거 수준이 가장 높아서 정신병적 우울증 환자를 위한 일차적 치료법으로 생각된다. 그러나 최근에 항우울제 단독치료가 항우울제와 항정신병약물의 병합치료에 비해 효과 면에서 떨어지지 않는다는 분석 결과가 발표되면서 항우울제-항정신병약물 병합치료법과 항우울제를 사용하다가 필요시에 항정신병약물을 추가하는 방법 둘 다 권고된 바 있다. 이는 기존 치료 권고 사항과 대조가 되기 때문에, 향후 이러한 관점에서 기존의 치료 전략들이 어떻게 영향을 받을지 주목된다. 그러나 적어도 정신병적 우울증 환자에게 항정신병약물을 단독으로 사용하는 것은 항우울제와 병합하였을 때 보다 덜 효과적이므로 항정신병약물 단독으로 시작하는 것은 바람직하지 않다는 데에는 연구자들 간에 의견이 일치하고 있다. 항우울제 중에서는 삼환계 항우울제에 대한 근거 수준이 가장 높고 선택적 세로토닌 재흡수 차단제의 경우 현재는 근거가 부족하나 앞으로 유망할 것으로 보인다. 항우울제와 항정신병약물 병합 치료에 반응이 없거나 부작용으로 인해 투여할 수가 없을 경우에는 항우울제의 종류를 바꾸거나 lithium을 강화하는 방법을 고려할 수 있다. 실제 임상에서는 환자 개개인의 위험과 이득을 고려하여 약물을 선택하는 것이 중요하다. 또한 선택된 약물을 충분한 양, 그리고 충분한 기간 동안 시도했는지도 중요하다. 이와 함께 부작용의 출현에 대해 잘 모니터링을 해야 하고, 특히 우울증 자체가 악화되는 것과 구분해야 한다. 결론적으로, 임상의사들은 정신병적 증상을 동반하는 우울증 환자의 치료 전략을 현재까지 수행된 연구 근거의 양과 수준을 감안하여 받아들여야 하고, 아직까지 명백한 결론을 이끌어내기에는 부족하기 때문에 향후 이에 대한 많은 체계적 연구들이 필요할 것이다.
정신병적 우울증의 심한 정도와 나쁜 예후, 그리고 현재까지의 연구 실적을 고려했을 때, 임상의사들은 정신병적 증상을 동반한 우울증과 정신병적 증상을 동반하지 않는 우울증을 구분하여 치료계획을 수립하는 것이 바람직하다. 저자들은 체계적인 검색을 통해 광범위하게 조사를 하였으나, 정신병적 우울증 환자의 약물치료에 대한 근거는 아직 부족한 것으로 생각한다. 소수의 연구 결과들이지만 현재까지 발표된 근거에 의하면, 항우울제와 항정신병약물의 병합치료와 전기충격요법이 그 효과에 대한 근거 수준이 가장 높아서 정신병적 우울증 환자를 위한 일차적 치료법으로 생각된다. 그러나 최근에 항우울제 단독치료가 항우울제와 항정신병약물의 병합치료에 비해 효과 면에서 떨어지지 않는다는 분석 결과가 발표되면서 항우울제-항정신병약물 병합치료법과 항우울제를 사용하다가 필요시에 항정신병약물을 추가하는 방법 둘 다 권고된 바 있다. 이는 기존 치료 권고 사항과 대조가 되기 때문에, 향후 이러한 관점에서 기존의 치료 전략들이 어떻게 영향을 받을지 주목된다. 그러나 적어도 정신병적 우울증 환자에게 항정신병약물을 단독으로 사용하는 것은 항우울제와 병합하였을 때 보다 덜 효과적이므로 항정신병약물 단독으로 시작하는 것은 바람직하지 않다는 데에는 연구자들 간에 의견이 일치하고 있다. 항우울제 중에서는 삼환계 항우울제에 대한 근거 수준이 가장 높고 선택적 세로토닌 재흡수 차단제의 경우 현재는 근거가 부족하나 앞으로 유망할 것으로 보인다. 항우울제와 항정신병약물 병합 치료에 반응이 없거나 부작용으로 인해 투여할 수가 없을 경우에는 항우울제의 종류를 바꾸거나 lithium을 강화하는 방법을 고려할 수 있다. 실제 임상에서는 환자 개개인의 위험과 이득을 고려하여 약물을 선택하는 것이 중요하다. 또한 선택된 약물을 충분한 양, 그리고 충분한 기간 동안 시도했는지도 중요하다. 이와 함께 부작용의 출현에 대해 잘 모니터링을 해야 하고, 특히 우울증 자체가 악화되는 것과 구분해야 한다. 결론적으로, 임상의사들은 정신병적 증상을 동반하는 우울증 환자의 치료 전략을 현재까지 수행된 연구 근거의 양과 수준을 감안하여 받아들여야 하고, 아직까지 명백한 결론을 이끌어내기에는 부족하기 때문에 향후 이에 대한 많은 체계적 연구들이 필요할 것이다.
Objectives : Several factors, such as biological markers, clinical correlates, and course of the depressive disorders with psychotic symptoms differ from those without psychotic symptoms. Therefore, specification of a treatment algorithm for depressive disorder with psychotic symptoms is legitimated...
Objectives : Several factors, such as biological markers, clinical correlates, and course of the depressive disorders with psychotic symptoms differ from those without psychotic symptoms. Therefore, specification of a treatment algorithm for depressive disorder with psychotic symptoms is legitimated. This article provides a systematic review of somatic treatments for depressive disorder with psychotic symptoms. Methods : According to the search strategy of the Clinical Research Center for Depression of Korean Health 21 R & D Project, first, PubMed and EMBASE were searched using terms with regard to the treatment of depressive disorders with psychotic symptoms(until July 2006). Reference lists of related reviews and studies were searched. In addition, relevant practice guidelines were searched using PubMed. All identified clinical literatures were reviewed and summarized in a narrative manner. Results : Treatment options, such as a combination of an antidepressant and an antipsychotic versus an antidepressant or an antipsychotic alone are summarized. In addition, issues regarding the electroconvulsive therapy( ECT), combination therapy, and maintenance treatment are discussed. Conclusion : In former times, the combination of an antidepressant and an antipsychotic or ECT were recommended as the first line treatment for depressive disorder with psychotic symptoms. Recently, however, there was a suggestion that there was no conclusive evidence that the combination of an antidepressant and an antipsychotic drug is more effective than an antidepressant alone. More evidence regarding the pharmacological treatment for depressive disorder with psychotic symptoms is needed.
Objectives : Several factors, such as biological markers, clinical correlates, and course of the depressive disorders with psychotic symptoms differ from those without psychotic symptoms. Therefore, specification of a treatment algorithm for depressive disorder with psychotic symptoms is legitimated. This article provides a systematic review of somatic treatments for depressive disorder with psychotic symptoms. Methods : According to the search strategy of the Clinical Research Center for Depression of Korean Health 21 R & D Project, first, PubMed and EMBASE were searched using terms with regard to the treatment of depressive disorders with psychotic symptoms(until July 2006). Reference lists of related reviews and studies were searched. In addition, relevant practice guidelines were searched using PubMed. All identified clinical literatures were reviewed and summarized in a narrative manner. Results : Treatment options, such as a combination of an antidepressant and an antipsychotic versus an antidepressant or an antipsychotic alone are summarized. In addition, issues regarding the electroconvulsive therapy( ECT), combination therapy, and maintenance treatment are discussed. Conclusion : In former times, the combination of an antidepressant and an antipsychotic or ECT were recommended as the first line treatment for depressive disorder with psychotic symptoms. Recently, however, there was a suggestion that there was no conclusive evidence that the combination of an antidepressant and an antipsychotic drug is more effective than an antidepressant alone. More evidence regarding the pharmacological treatment for depressive disorder with psychotic symptoms is needed.
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문제 정의
그러나 이 연구는 개방연구도 분석에 포함을 시켰다는 점에서 제한적이다. 따라서 논란의 관건은 항우울제 단독치료에 비해 항우울제-항정신병약물의 병합치료가 더 우월하냐 아니면 차이가 없느냐는 것이다. 전향적 연구들28-30)만 별도로 고려해보았을 때, 연구 대상수가 너무 작거나,28) 분열형 정동장애가 포함된 연구29)를 제외하고 Spiker 등30)의 연구를 설명하면, 이 이중맹검 연구에서 17명의 정신병적 우울증 환자에게는 amitriptyline 단독, 16명에게는 perphenazine 단독, 그리고 18명에게는 amitriptyline와 perphenazine의 병합 치료를 실시하였다.
이와 같이 정신병적 증상이 존재함에 따라 단기적 그리고 장기적 이환율이 커지고 또한 약물치료에 있어 위약 효과도 다르기 때문에 정신병적 증상을 동반하는 우울증을 위한 별도의 적절한 치료 전략 수립이 필요하다. 따라서 저자는 정신병적 우울증의 치료에 대한 근거를 종합하여 전반적인 고찰을 하고자 한다. 이는 우리나라에서 적용가능한 치료적 전략을 수립하는데 기초 자료로 활용될 것으로 생각된다.
에 의해 발표된 연구는 정신병적 우울증의 치료 전략에 중요한 영향을 미쳤다. 이 연구는 50세 이상의 정신병적 우울증 환자들을 대상으로 14명에게 nortriptyline-perphenazine을, 16명에게 nortriptyline-위약을 사용하여 효능을 비교한 이중맹검연구였다. 그 결과, 우울증과 정신증의 호전에서 두 군 간에 차이가 없었고, 이에 대해 저자들은 정신병적 우울증 환자에서 삼환계 항우울제에 전통적 항정신병약물을 추가하는 것이 효과를 호전시키지 않는다고 주장하였다.
그 결과, 삼환계 항우울제-항정신병약물 병합치료와 삼환계 항우울제 단독치료 사이에 통계적으로 의미 있는 차이가 없었다. 이에 저자들은 지금까지 정신병적 우울증 환자에서 항우울제 단독치료가 항우울제-항정신병약물 병합치료 보다 덜 효과적이라는 기존의 견해를 반박하면서 항우울제를 사용하다가 필요하다고 판단되었을 때 항정신병약물을 추가하는 방법이 처음부터 두 약제를 함께 쓰는 방법과 마찬가지로 적절하다고 권고하였다. 이는 지금까지 소개한 치료 지침에서 권고하고 있는 방법과는 차이가 있어 정신병적 우울증 환자의 약물 치료 지침에서 주목할 만한 변화이나, 한편으로는 관련 주제에 대한 무작위 대조 연구가 너무 부족하여 발생한 현상으로도 이해된다.
제안 방법
자료 검색은 보건복지부 보건의료기술진흥사업 과제(우울증연구센터, 과제번호：A050047)의 세부 과제인 한국형 우울증 진료지침 개발：우울증의 치료전략팀에서 수립한 검색 방식을 따랐다. 검색은 2006년 7월 15일을 기준으로 PubMed와 EMBASE를 이용하여 이루어졌다. 첫 번째 검색은 다음과 같은 검색어를 이용하여 이루어졌다：psychot* AND depression [depression(s)/depressive disorder(s)/unipolar depression/dysthymia/depressive disorder(s)/depressive episode/depressive illness/dysthymic disorder(s)/minor depression(s)].
19) 추가로 검색된 194개의 관련 논문 중에는 언급된 위의 체계적 고찰 이후에는 통제 연구가 출시되지 않았으므로 본 고찰에서는 통제연구를 추가로 선택하지 않았다. 다만 위 체계적 고찰에서 검토한 연구 논문들의 참고문헌의 원문을 입수하여 세부적으로 검토하였다. 두 번째 검색은 외국에서 사용되고 있는 정신병적 우울증의 치료 권고문들의 내용과 흐름을 알아보기 위해 PubMed에서 영어로 출간된 Systemic Review 중에서 Type of Article을 Practice guideline으로 제한하여 검색하였다.
다만 위 체계적 고찰에서 검토한 연구 논문들의 참고문헌의 원문을 입수하여 세부적으로 검토하였다. 두 번째 검색은 외국에서 사용되고 있는 정신병적 우울증의 치료 권고문들의 내용과 흐름을 알아보기 위해 PubMed에서 영어로 출간된 Systemic Review 중에서 Type of Article을 Practice guideline으로 제한하여 검색하였다. 검색된 89개의 치료 지침 중에 특수한 대상을 위한 치료 지침들은 제외하고 또한 정신병적 우울증을 다루고 있지 않은 치료 지침을 제외한 다음 다섯 개의 치료 지침을 선정하여 본문을 입수하여 검토하였다：Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists Clinical Practice(RANZCP) Guidelines Team for De pression20)；World Federation of Societies of Biological Psychiatry(WFSBP) Task Force on Treatment Guidelines for Unipolar Depressive Disorders21)； Clinical guidelines for the treatment of depressive disorders22)；The Texas Medication Algorithm Project(TMAP)：report of the Texas Consensus Conference Panel on Medication Treatment of Major Depressive Disorder23)；Practice guideline for the treatment of patients with major depressive disorder(revision).
이론/모형
자료 검색은 보건복지부 보건의료기술진흥사업 과제(우울증연구센터, 과제번호：A050047)의 세부 과제인 한국형 우울증 진료지침 개발：우울증의 치료전략팀에서 수립한 검색 방식을 따랐다. 검색은 2006년 7월 15일을 기준으로 PubMed와 EMBASE를 이용하여 이루어졌다.
성능/효과
따라서 현재로써는 항우울제를 충분 용량으로 유지하면서 항정신병약물을 서서히 줄여나가고 이때 우울 증상이나 정신병적 증상이 출현하는지 잘 관찰하여 필요할 때 항정신병약물의 용량을 다시 증가시키는 방법이 가능하다.9) 항정신병약물을 중단하는 시도가 여러 차례 실패했을 경우 최소한의 효과적인 항정신병약물을 유지하는 것이 바람직하다.
시기 적으로 그 이후에 Cochrane collaboration에서 진행한 Wijkstra 등의 체계적 고찰19)에서는 무작위 대조 연구만을 포함시켜 분석하였는데, 바로 이 Mulsant 등32)과 Spiker 등30)의 연구만을 분석에 포함시켰다. 그 결과, 삼환계 항우울제-항정신병약물 병합치료와 삼환계 항우울제 단독치료 사이에 통계적으로 의미 있는 차이가 없었다. 이에 저자들은 지금까지 정신병적 우울증 환자에서 항우울제 단독치료가 항우울제-항정신병약물 병합치료 보다 덜 효과적이라는 기존의 견해를 반박하면서 항우울제를 사용하다가 필요하다고 판단되었을 때 항정신병약물을 추가하는 방법이 처음부터 두 약제를 함께 쓰는 방법과 마찬가지로 적절하다고 권고하였다.
이 연구는 50세 이상의 정신병적 우울증 환자들을 대상으로 14명에게 nortriptyline-perphenazine을, 16명에게 nortriptyline-위약을 사용하여 효능을 비교한 이중맹검연구였다. 그 결과, 우울증과 정신증의 호전에서 두 군 간에 차이가 없었고, 이에 대해 저자들은 정신병적 우울증 환자에서 삼환계 항우울제에 전통적 항정신병약물을 추가하는 것이 효과를 호전시키지 않는다고 주장하였다. 시기 적으로 그 이후에 Cochrane collaboration에서 진행한 Wijkstra 등의 체계적 고찰19)에서는 무작위 대조 연구만을 포함시켜 분석하였는데, 바로 이 Mulsant 등32)과 Spiker 등30)의 연구만을 분석에 포함시켰다.
뒤이은 Parker 등27)의 메타분석에서도 치료 효과의 순서는 같았다. 그러나 항우울제와 항정신병약물의 병합치료가 항정신병약물 단독치료 보다는 효과적이었으나, 항우울제 단독치료와 비교했을 경우 통계적으로 차이가 없었고, 전기충격요법도 병합치료보다 효과가 큰 경향이 있는 정도였다. 그러나 이 연구는 개방연구도 분석에 포함을 시켰다는 점에서 제한적이다.
15)16) 또 다른 추적연구들3)6)8)에서 정신병적 우울증이 정신병적 증상을 동반하지 않은 우울증 보다 더 빨리 재발하고, 재발하는 횟수가 더 많으며 또한 증상도 더 오래 지속된다고 하였다. 그리고 약물 연구에서 정신병적 증상이 동반된 우울증의 경우 위약에 대한 반응율이 다른 우울증 환자보다 훨씬 적은 것으로 나타났다.17)18)
다만, fluoxetine과 amitriptyline의 5주간의 병합치료로 호전된 30명의 정신병적 우울증 환자들에서 4개월 후에 perphenazine을 서서히 감량하고 그로부터 11개월 후에 재발 여부를 추적한 결과,63) 저자들이 4개월 이상의 항정신병약물의 투여가 필요하지 않았다고 제시한 바 있다. 따라서 현재로써는 항우울제를 충분 용량으로 유지하면서 항정신병약물을 서서히 줄여나가고 이때 우울 증상이나 정신병적 증상이 출현하는지 잘 관찰하여 필요할 때 항정신병약물의 용량을 다시 증가시키는 방법이 가능하다.9) 항정신병약물을 중단하는 시도가 여러 차례 실패했을 경우 최소한의 효과적인 항정신병약물을 유지하는 것이 바람직하다.
6) 보다 더 크다고 하였다. 이 연구에서 양측성 전기충격요법이 편측성 보다 효과적이라고 하였고, 이러한 현상은 정신병적 우울증에서 다른 우울증 보다 더 뚜렷하다고 한다. 이에 APA guideline,24) Canadian clinical guideline,22) 그리고 WFSBP guideline21)에서 모두 항우울제-항정신병약물 병합치료와 더불어 전기충격요법을 정신병적 우울증 환자의 치료에서 일차적 치료법으로 제안하고 있다.
후속연구
결론적으로, 임상의사들은 정신병적 증상을 동반하는 우울증 환자의 치료 전략을 현재까지 수행된 연구 근거의 양과 수준을 감안하여 받아들여야 하고, 아직까지 명백한 결론을 이끌어내기에는 부족하기 때문에 향후 이에 대한 많은 체계적 연구들이 필요할 것이다.
첫 번째 검색은 다음과 같은 검색어를 이용하여 이루어졌다：psychot* AND depression [depression(s)/depressive disorder(s)/unipolar depression/dysthymia/depressive disorder(s)/depressive episode/depressive illness/dysthymic disorder(s)/minor depression(s)]. 그 결과 총 15개의 체계적 고찰이 검색되었고, 저자에 의해 본 고찰의 목적에 부합되고 질 수준이 높은 것으로 판단된 다음 논문이 선택되었다：Pharmacological treatment for psychotic depression(Cochrane Collaboration, Wijkstra 등).19) 추가로 검색된 194개의 관련 논문 중에는 언급된 위의 체계적 고찰 이후에는 통제 연구가 출시되지 않았으므로 본 고찰에서는 통제연구를 추가로 선택하지 않았다. 다만 위 체계적 고찰에서 검토한 연구 논문들의 참고문헌의 원문을 입수하여 세부적으로 검토하였다.
따라서 저자는 정신병적 우울증의 치료에 대한 근거를 종합하여 전반적인 고찰을 하고자 한다. 이는 우리나라에서 적용가능한 치료적 전략을 수립하는데 기초 자료로 활용될 것으로 생각된다.
이와 같이 4주간 투여하였으나 효과가 충분하지 못하거나 부작용 때문에 투여할 수가 없을 경우 이단계 치료법으로 삼환계 항우울제를 사용하던 경우는 항우울제를 venlafaxine(225mg 이상)이나 비삼환계 항우울제로 바꾸어 항정신병약물과 함께 투여하거나, 선택적 세로토닌 재흡수 차단제를 투여하던 경우는 이를 삼환계 항우울제로 바꾸어서 항정신병 약물과 함께 투여해보도록 권장하고 있다. 향후 정신병적 우울증 환자에서 선택적 세로토닌 재흡수 차단제의 사용에 관해 보다 많은 연구가 뒷받침되어야 할 것이다.
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