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문제 정의
- 목 적: 세균성 이질은 1998년 이후로 발생률이 증가하는 추세에 있고 그 발생이 주로 집단시설 생활자, 학교 단체급식 등을 통해서 이루어지고 있다. 집단 발병한 세균성 이질을 통해 발병양상과 임상 경과를 알아보고자 하였다.
제안 방법
- 본원에서 검사한 항생제 종류는 amikacin, ampicillin, cefotaxime, ceftazidime, cephalothin, ciprofloxacin, cefoxitin, imipenem, gentamicin, TMP/SMX, tobramycin, peperacillin이었다. PFGE 검사는 질병관리본부에서 시행하였으며 각 PFGE 유형사이의 연관관계는 Fingerprinting II Informatix Software(Bio-RadⓇ, Richmond, CA, USA)를 사용하여 분석하였다. banding pattern의 분석은 Jaccard coefficient와 1.
- 특히 7세 환아의 경우 입원 기간은 22일이었다. 격리기간은 항균제 치료 다음날부터 대변 배양검사 24시간 간격으로 3회 실시하여 음성으로 확인될 때까지로 하였다.
- 대상 이질환아는 모두 서울시 마포구 보건소 관내 일개 어린이집 원생 전원(41명) 및 인근 두개 초등학교생 899명과 같이 거주하는 가족 모두를 대상으로 직장채변 검사를 통한 균배양검사(총 1,594명)를 실시하였다. 균배양 검사는 서울시 마포구 보건소 임상병리과 및 서울시 보건 환경 연구원에서 실시하였으며, 본원 입원시 직장채변검사를 한 것을 Salmonella-Shigella agar나 McConkey 평판 배지에 넣어 37 ℃, 18∼24시간 증균시킨 다음 항혈청 응집시험으로 균종을 감별하였고, 항균제에 대한 감수성을 판정하였다. 본원에서 검사한 항생제 종류는 amikacin, ampicillin, cefotaxime, ceftazidime, cephalothin, ciprofloxacin, cefoxitin, imipenem, gentamicin, TMP/SMX, tobramycin, peperacillin이었다.
- 저자 등은 입원한 환아들에게 cephalosporin 계열인 cefixime과 ceftriaxone을 5일간 투여하였다11). 세균성 이질로 확진된 24례 학생들의 항생제 감수성 결과는 대개 비슷하였으며, 24례 중에 21례에서는 3세대 cephalosporin에 반응하였지만 나머지 3례에서는 배양검사상 감수성이 있는 것으로 나타난 다른 3세대 cephalosporin을 투여함에도 불구하고 지속적으로 균배출이 되어 또 다른 감수성을 보인 imipenem을 투여하였다20). 투여 6일째부터 3일간 연속으로 시행한 대변 배양검사에서는 이질균이 자라지 않았다.
- 치료는 전해질 및 수분 공급의 대증요법과 함께 항생제 치료를 병행하였다. 2005년 10월 7일 첫 환아 입원 후 2005년 11월 19일까지 마지막 환아 퇴원일 까지 총 44일간 치료하였으며, 항생제는 감수성 결과에 따라 3세대 cephalosporin을 선택하여 입원 당일부터 5일간 투여하였고, 대상환아 32명 모두가 이 기간내에 증상이 호전되었으며 치료 2일째부터 매일 시행한 직장채변 대변배양검사에서 음성으로 나왔다.
- 결 론: 서울시내 세균성 이질균의 집단 발병의 감염원은 발견되지 않았고, 어린이집과 2차 감염에 의해 초등학교 및 그 가족으로 전파가 이루어졌던 것으로 추정되며, 항생제 감수성 검사와 PFGE 결과에 의하면 같은 균주로 판명되었다. 환아들은 3세대 Cephalosporin 치료 후 대부분 호전되었고 3례만 Imipenem을 추가로 투여하여 치료하였다.
대상 데이터
- 2005년 10월 7일부터 11월 19일까지의 기간동안 열, 설사, 복통 등의 이질을 의심할 수 있는 증상을 보여 국립의료원 소아과에 입원한 32명을 대상으로 역학과 임상증상 및 직장채변 대변배양 검사 결과를 분석하였다. 대상 이질환아는 모두 서울시 마포구 보건소 관내 일개 어린이집 원생 전원(41명) 및 인근 두개 초등학교생 899명과 같이 거주하는 가족 모두를 대상으로 직장채변 검사를 통한 균배양검사(총 1,594명)를 실시하였다.
- 2005년 10월 7일부터 11월 19일까지의 기간동안 열, 설사, 복통 등의 이질을 의심할 수 있는 증상을 보여 국립의료원 소아과에 입원한 32명을 대상으로 역학과 임상증상 및 직장채변 대변배양 검사 결과를 분석하였다. 대상 이질환아는 모두 서울시 마포구 보건소 관내 일개 어린이집 원생 전원(41명) 및 인근 두개 초등학교생 899명과 같이 거주하는 가족 모두를 대상으로 직장채변 검사를 통한 균배양검사(총 1,594명)를 실시하였다. 균배양 검사는 서울시 마포구 보건소 임상병리과 및 서울시 보건 환경 연구원에서 실시하였으며, 본원 입원시 직장채변검사를 한 것을 Salmonella-Shigella agar나 McConkey 평판 배지에 넣어 37 ℃, 18∼24시간 증균시킨 다음 항혈청 응집시험으로 균종을 감별하였고, 항균제에 대한 감수성을 판정하였다.
- 대상 환아 32명 중 대변배양 검사상 이질로 판명된 환아는 24명, 이질로 판명된 환아와 접촉한 과거력이 있으며 그와 같은 증상을 호소하였으나 직장채변 대변배양 검사상 음성으로 판정 받은 유사환아는 8명이었다. 어린이집 인원 42명 중 8명이 입원하였으며, 이중 6명이 이질환아였고 2명은 유사 환아였다.
- 서울시 보건환경 연구원에서 실시하였으며, 환아들간의 항균제 감수성 결과는 모두 cephalosporin과 quinolone에 감수성을 보여 큰 차이가 없었다(Table 3).
- 대상 환아 32명 중 대변배양 검사상 이질로 판명된 환아는 24명, 이질로 판명된 환아와 접촉한 과거력이 있으며 그와 같은 증상을 호소하였으나 직장채변 대변배양 검사상 음성으로 판정 받은 유사환아는 8명이었다. 어린이집 인원 42명 중 8명이 입원하였으며, 이중 6명이 이질환아였고 2명은 유사 환아였다. 초등학생은 24명이 입원하였으며 이질환아 18명, 유사환아는 6명이었다.
- 감수성검사에서 3세대 cephalosporin에 sensitive한 결과를 보였던 3례에서 치료기간 중 연속으로 시행한 대변 배양검사에서 양성이 나와 imipenem을 9일간 사용하였고 치료 7일째 시행한 대변검사부터 음성으로 결과가 나왔다. 위의 3례의 경우 연령분포는 12세, 11세, 7세였으며, 기저 질환 없이 건강한 환아들이었고, 증상 발현일부터 치료 기간까지의 기간은 각각 5일, 6일, 4일이었다. 특히 7세 환아의 경우 입원 기간은 22일이었다.
- 초등학생은 24명이 입원하였으며 이질환아 18명, 유사환아는 6명이었다. 입원한 환아중 남아가 17명, 여아는 15명이었다. 환아들은 생후 5개월부터 12세까지의 연령분포를 보였으며 평균나이는 6.
- sonnei가 세균성이질 감염의 50% 이상을 차지한다8). 저자들은 2005년 10월과 11월 사이에 세균성 이질로 확진되거나 의심되어 국립의료원에 입원하여 치료 받았던 환아 32명을 대상으로 그 발병양상, 역학, 임상경과를 관찰하였다.
- 어린이집 인원 42명 중 8명이 입원하였으며, 이중 6명이 이질환아였고 2명은 유사 환아였다. 초등학생은 24명이 입원하였으며 이질환아 18명, 유사환아는 6명이었다. 입원한 환아중 남아가 17명, 여아는 15명이었다.
- 총 1,594명 시행하여 소아 입원환아 32명, 성인 입원환자 6명이었고, 그 6명 중 어린이집 교사 1명, 초등학교 교사 1명, 초등학교 학부모 3명은 이질환자였고, 1명은 유사환자였다.
- 입원한 환아중 남아가 17명, 여아는 15명이었다. 환아들은 생후 5개월부터 12세까지의 연령분포를 보였으며 평균나이는 6.5세였다(Table 1).
이론/모형
- PFGE 검사는 질병관리본부에서 시행하였으며 각 PFGE 유형사이의 연관관계는 Fingerprinting II Informatix Software(Bio-RadⓇ, Richmond, CA, USA)를 사용하여 분석하였다. banding pattern의 분석은 Jaccard coefficient와 1.0% tolerance를 적용하였고, dendrogram은 Unweighted Pair Group Method with Arithmetic Averages(UPGMA) 방법으로 작성하였다9).
성능/효과
- 치료는 전해질 및 수분 공급의 대증요법과 함께 항생제 치료를 병행하였다. 2005년 10월 7일 첫 환아 입원 후 2005년 11월 19일까지 마지막 환아 퇴원일 까지 총 44일간 치료하였으며, 항생제는 감수성 결과에 따라 3세대 cephalosporin을 선택하여 입원 당일부터 5일간 투여하였고, 대상환아 32명 모두가 이 기간내에 증상이 호전되었으며 치료 2일째부터 매일 시행한 직장채변 대변배양검사에서 음성으로 나왔다. 감수성검사에서 3세대 cephalosporin에 sensitive한 결과를 보였던 3례에서 치료기간 중 연속으로 시행한 대변 배양검사에서 양성이 나와 imipenem을 9일간 사용하였고 치료 7일째 시행한 대변검사부터 음성으로 결과가 나왔다.
- 2005년 10월 7일 첫 환아 입원 후 2005년 11월 19일까지 마지막 환아 퇴원일 까지 총 44일간 치료하였으며, 항생제는 감수성 결과에 따라 3세대 cephalosporin을 선택하여 입원 당일부터 5일간 투여하였고, 대상환아 32명 모두가 이 기간내에 증상이 호전되었으며 치료 2일째부터 매일 시행한 직장채변 대변배양검사에서 음성으로 나왔다. 감수성검사에서 3세대 cephalosporin에 sensitive한 결과를 보였던 3례에서 치료기간 중 연속으로 시행한 대변 배양검사에서 양성이 나와 imipenem을 9일간 사용하였고 치료 7일째 시행한 대변검사부터 음성으로 결과가 나왔다. 위의 3례의 경우 연령분포는 12세, 11세, 7세였으며, 기저 질환 없이 건강한 환아들이었고, 증상 발현일부터 치료 기간까지의 기간은 각각 5일, 6일, 4일이었다.
- 결 과 남아가 17명, 여아가 15명으로 환아들의 연령은 생후 5개월부터 12세까지 연령분포를 보였으며 평균나이는 6.5세였다. 임상 증상은, 설사는 이질환자에서 22명 유사환자에서 7명, 열은 이질환자에서 18명, 유사환자에서 3명, 무증상인 경우도 이질환자에서 1명, 유사환자에서 1명 있었다.
- 결 론: 서울시내 세균성 이질균의 집단 발병의 감염원은 발견되지 않았고, 어린이집과 2차 감염에 의해 초등학교 및 그 가족으로 전파가 이루어졌던 것으로 추정되며, 항생제 감수성 검사와 PFGE 결과에 의하면 같은 균주로 판명되었다. 환아들은 3세대 Cephalosporin 치료 후 대부분 호전되었고 3례만 Imipenem을 추가로 투여하여 치료하였다.
- 균배양 검사는 서울시 마포구 보건소 임상병리과 및 서울시 보건 환경 연구원에서 실시하였으며, 본원 입원시 직장채변검사를 한 것을 Salmonella-Shigella agar나 McConkey 평판 배지에 넣어 37 ℃, 18∼24시간 증균시킨 다음 항혈청 응집시험으로 균종을 감별하였고, 항균제에 대한 감수성을 판정하였다. 본원에서 검사한 항생제 종류는 amikacin, ampicillin, cefotaxime, ceftazidime, cephalothin, ciprofloxacin, cefoxitin, imipenem, gentamicin, TMP/SMX, tobramycin, peperacillin이었다. PFGE 검사는 질병관리본부에서 시행하였으며 각 PFGE 유형사이의 연관관계는 Fingerprinting II Informatix Software(Bio-RadⓇ, Richmond, CA, USA)를 사용하여 분석하였다.
- 서울시 마포지역 초등학교와 어린이집에서 분리된 S. sonnei 21균주간의 연관성을 분석한 결과 ssmx1, ssmx2, ssmx3, ssmx4 이 4개의 유형이 확인되었고, ssmx1과 ssmx2가 19주, ssmx3가 1주, ssmx4가 1주 확인되었다(Fig. 2A). ssmx1, ssmx2, ssmx3는 연관도가 92% 이상으로, 이번 유행한 S.
- 이번의 세균성 이질의 집단 유행에서 관내 어린이집의 음식물 검사 및 음용수검사 등에서 감염원은 찾지 못하였다. 세균성 이질로 확진된 24례의 환자 중 3세대 cephalosporin에 감수성이 있는 것으로 알려진 3례에서 cefixime 투여 후에도 직장 채변 대변배양검사에서 계속 균이 배양되어 Imipenem으로 대체하여 6일간 투여 후 시행한 연속 3회의 대변배양검사에서는 이질균이 검출되지 않았다.
- 변의 횟수는 하루 1-5회가 10명(31%)이었고 6∼10회가 21명(65%)으로 가장 많았으며, 10회 이상이 3명(9%)이었고, 무증상은 2명(6%)이었다(Table 2). 열, 설사, 복통 등의 증상을 보인 기간은 1일에서 10일까지 다양하였으며 퇴원 기준은 증상이 소실되고 5일간의 항균 요법 후 3일간 시행한 대변 배양검사 3회에서 모두 음성으로 판정된 경우로 하였다. 이질환자 24명 중 탈수, 전해질 이상, 경련 등의 신경학적 이상 등과 같은 합병증을 보인 예는 없었으나 잠재성 요로감염이 2례에서 있었다.
- 임상 증상은, 설사는 이질환자에서 22명 유사환자에서 7명, 열은 이질환자에서 18명, 유사환자에서 3명, 무증상인 경우도 이질환자에서 1명, 유사환자에서 1명 있었다. 임상 증상 지속시간은 대개 3∼4일 정도로 짧았고, 직장 채변 대변배양검사에서 모두 S. sonnei가 배양되었고 ampicillin, streptomycin, gentamicin, nalicidic acid, TMP/SMX에 내성을 보였으며 3세대 cephalosporin에 감수성을 보였다. 환아들의 치료는 전해질 및 수분공급의 보존적 치료와 함께 3세대 cephalosporin으로 항생제 치료를 병행한 후, 증상이 호전되었으며 직장채변 대변 배양검사에서 이질균 음성으로 나왔다.
- sonnei가 배양되었고 ampicillin, streptomycin, gentamicin, nalicidic acid, TMP/SMX에 내성을 보였으며 3세대 cephalosporin에 감수성을 보였다. 환아들의 치료는 전해질 및 수분공급의 보존적 치료와 함께 3세대 cephalosporin으로 항생제 치료를 병행한 후, 증상이 호전되었으며 직장채변 대변 배양검사에서 이질균 음성으로 나왔다. 이번의 세균성 이질의 집단 유행에서 관내 어린이집의 음식물 검사 및 음용수검사 등에서 감염원은 찾지 못하였다.
후속연구
- 이번의 유행은 ESBL 생산 세균성 이질균에 의한 집단 발병은 아니었으며 수년간 국내에서 보고된 세균성 이질의 집단 발병양상과 유사하게 보인 경우라 하겠다22, 23). 이에 대한 예방책으로 세균성이질 환자는 반드시 격리하며 대변이나 대변에 오염된 물건을 소독 처리하고 화장실 다녀온 후 또는 식사 전에는 반드시 손을 씻고 화장실 등의 위생시설에 대한 감염예방 관리를 더욱 철저히 시행하도록 한다24, 25), 또한 국가적으로 향후 체계적이며 철저한 질병예방 및 관리시스템의 구축이 필요하리라 사료된다.
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