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문제 정의
- 본 연구는 3명의 뇌졸중으로 인한 편마비 환자들을 대상으로 하여 근긴장도에 대한 수중 이완운동의 효과를 평가하기 위하여 개별사례연구 설계로 시행되었다. 매트에서 시행하는 관절가동범위운동, 수중에서 시행하는 관절가동범위운동, 그리고 수중 이완운동을 적용한 후 측정한 결과 세 치료 모두에서 치료직후 및 1시간 후에 측정된 점수들이 기초선의 근 긴장도보다 더 낮았으며 세 운동 중에서 수중 이완운동 시에 가장 낮은 근긴장도를 보였다.
- 그러나 환자의 근긴장도의 변화와 관련된 수중 운동의 효과를 알아보기 위하여 시행한 연구는 전무한 실정이다. 이에 본 연구는 수중 이완운동이 뇌졸중 후 편마비 환자들의 근긴장도에 미치는 영향을 알아보았다.
제안 방법
- 본 연구에서는 시각적 그래프와 기술통계량인 평균 값을 통해 연구대상자의 근긴장도 변화를 비교·분석하였다. 기초선과 매트 및 수중에서의 관절가동범위운동, 그리고 수중 이완운동간 근긴장도는 운동 직후와 1시간 후에 측정하여 비교·분석하였다.
- 전체 점수는 0점(근긴장도 없음)에서 40점(근긴장도 심함)까지의 범위에서 결정된다. 모든 측정은 각 운동들이 종료된 후에 즉시 시행하였으며, 수치료실 내에 위치한 평가실에서 수행되었다.
- 모든 치료는 WABA(Worldwide Aquatic Bodywork Association)와 ATRI(Aquatic Therapy Rehabilitation Institution)에서 시행하는 Watsu 치료 과정 및 Watsu 지도자 과정을 80시간 이수하였고 수치료 경력 3년 이상인 물리치료사에 의해 시행되었다. 수중 관절가동범위운동과 이완운동이 시행된 풀은 넓이가 4.
- 본 연구는 소수의 환자를 대상으로 한 개별사례 연구설계를 사용하였다. 기능, 움직임 능력, 감각 수준과 같은 신체 상태와 병변의 특징이 환자마다 다르고 환자에 따라 근긴장도의 정도와 특성에서 차이가 날 수 있는데, 이러한 요인들이 집단 연구에서는 오염변인으로 작용될 수 있기 때문에 임상적인 면에서 고려해 볼 때 개별사례연구 설계가 매우 효율적이다(Riddoch와 Lennon, 1994).
- 부력 치료(flotation therapy)는 환자의 정서적․심리적인 상태를 유의하게 호전시킬 수 있다(Hu와 Su, 2004). 본 연구에서 사용된 수중 이완운동은 Watsu 치료의 몇몇 테크닉을 수정 및 보완한 것으로 전체적인 근긴장도와 신체 기능에 중요한 영향을 미칠 수 있는 몸통과 근위관절과 관련된 움직임으로 구성되었다. 모든 운동이 수중에서 진행되고 치료사에 의해 다양한 움직임 절차가 수행되기 때문에 척추와 지절에 체중에 대한 부담 없이 근육의 이완을 향상시킬 수 있으며 신체적・심리적으로 보다 깊은 상태의 이완으로 이끌어지도록 유도할 수 있다(Vargas, 2004).
- 본 연구에서는 개별사례 연구방법(single-subject experimental research design)중에서 실험 대상자간 다중기초선(multiple baseline across individuals) 설계와 교차 연구설계(alternating design)를 이용하였다. 다중기초선 설계는 실험대상자들의 기초선 측정기간을 각각 달리하여 대상자들 사이에 기초선과 치료전후의 효과에 차이가 있는지를 비교하기 위한 실험설계 방법이다.
- 또한 매트에서 시행되는 치료와 비교하여 기능적인 움직임과 환자의 치료 만족도를 더욱 높일 수 있다(Peterson, 2001). 본 연구에서는 근 이완, 근경축 및 통증 감소, 관절의 움직임과 말초 혈액순환을 촉진시키기 위하여 물의 온도를 항상 34°C로 유지하였다. 수중 관절가동범위운동과 수중 이완운동이 매트에서 시행한 관절가동범위운동보다 TAS 점수가 더 낮았던 이유 중의 하나는 물의 온도를 적절하게 유지한 결과일 것으로 판단된다.
- 본 연구에서는 시각적 그래프와 기술통계량인 평균 값을 통해 연구대상자의 근긴장도 변화를 비교·분석하였다. 기초선과 매트 및 수중에서의 관절가동범위운동, 그리고 수중 이완운동간 근긴장도는 운동 직후와 1시간 후에 측정하여 비교·분석하였다.
- 수중 이완운동은 Dull(1997)이 제시하고 있는 Watsu 치료방법을 수정하여 7가지 동작으로 구성하였다. 수중 이완운동에는 수면에서 호흡 형태 맞추기(water breath dance), 몸통 굴곡 및 신전 움직임(accordian), 몸통의 회전과 동시에 시행되는 굴곡 및 신전 움직임(rotating accordian), 몸통 비틀기(twist), 몸통을 굴곡시키면서 척추신근 신장시키기(sacrum pull), 척추 주변 조직 이완 및 신장시키기(lengthening spine), 그리고 척추 부위에 진동 주기(undulating spine) 등이 포함되었다.
- 수중에서의 관절가동범위운동은 매트에서의 관절가동범위운동과 같은 방법으로 시행되었다. 운동이 원활히 이루어질 수 있도록 하기 위하여 목, 허리, 양쪽 팔과 발목 부분에 부유장비를 착용하였다. 수중이완운동은 관절가동범위운동과 심리적 요인을 응용한 동작으로 수중에서 관절가동범위운동만을 적용하였다.
- 총 실험 회기는 18회로 기초선 과정과 치료 과정으로 나누어서 진행하였다. 기초선 자료 측정 회수는 대상자 1은 3회, 대상자 2는 6회, 대상자 3은 9회였고, 치료 회수는 대상자 1은 15회, 대상자 2는 12회, 대상자 3은 9회였다.
- 기초선 과정에서는 특별한 치료없이 근긴장도만 측정하였다. 치료 과정에서는 매트에서의 관절가동범위운동, 수중에서의 관절가동범위운동, 그리고 수중 이완치료를 무작위적인 방법으로 순서를 정한 후 교차하여 실시하였으며 근긴장도를 각각의 운동 직후와 이월효과를 알아보기 위하여 1시간 후에 측정하였다. 연구자에 의한 오염변인을 줄이기 위하여 연구대상자의 치료와 측정은 각기 다른 연구자에 의해서 실험기간 동안 일관성 있게 실시되었다.
대상 데이터
- 대상자 1은 좌측 중대뇌동맥(middle cerebral artery) 출혈(hemorrhage)로 인한 우측 편마비로 진단받은 환자로 경한 언어장애를 가지고 있었으나 기능수준이 높아 발목보조기(plastic leaf splint)를 착용한 상태에서 보행 보조도구의 사용없이 독립적인 보행이 가능하였다. 대상자 2는 우측 내낭(internal capsule) 부위의 출혈로 인한 좌측 편마비로 진단받은 환자로 네발지팡이(quadricane)를 사용하여 독립적인 보행이 가능하였다. 그러나 보행에 대한 지구력이 부족하여 장거리 이동시 혹은 지역사회에서의 이동시에는 휠체어를 사용하고 있었다.
- 그러나 보행에 대한 지구력이 부족하여 장거리 이동시 혹은 지역사회에서의 이동시에는 휠체어를 사용하고 있었다. 대상자 3은 우측 중대뇌동맥의 경색(infarction)으로 인한 좌측 편마비로 진단받은 환자로 발목보조기(ankle foot orthosis)를 착용한 상태에서 네발지팡이를 사용하여 독립적인 보행이 가능하였다.
- 본 연구는 1차 뇌졸중으로 인한 편마비 진단을 받고 재활치료중인 3명의 여성 환자들을 대상으로 실시하였다. 본 연구의 대상자들에 대한 일반적인 특성은 표 1에 설명되어 있다.
이론/모형
- 관절가동범위운동은 Kisner와 Colby(2002)에 의해 제시된 방법에 따라 견관절, 주관절, 수관절, 고관절, 슬관절, 족관절에서 시행되었다. 모든 운동은 수동적인 방법으로 적용되었다.
- 연구대상자들의 근긴장도를 평가하기 위하여 근긴장도 평가 척도(tone assessment scale: TAS)를 사용하였다. TAS는 안정시 자세, 수동적 움직임에 대한 반응, 능동적 움직임 시도에 대한 연합반응 등을 평가하는 항목들로 이루어져 있으며, 비교적 많은 관절에서의 근긴장도를 평가할 수 있기 때문에 더 넓은 적용범위를 갖는다(Barnes 등, 1999).
성능/효과
- 매트에서 시행하는 관절가동범위운동, 수중에서 시행하는 관절가동범위운동, 그리고 수중 이완운동을 적용한 후 측정한 결과 세 치료 모두에서 치료직후 및 1시간 후에 측정된 점수들이 기초선의 근 긴장도보다 더 낮았으며 세 운동 중에서 수중 이완운동 시에 가장 낮은 근긴장도를 보였다. 1시간 후에 측정된 점수들은 직후에 측정된 근긴장도보다 높은 경향을 보였지만 기초선 자료보다는 낮았으며 세 운동 중에서 수중 이완운동이 가장 낮은 근긴장도를 보였다. 이러한 결과는 수중 이완 운동이 뇌졸중으로 인한 편마비 환자들에게 치료적인 이점이 있다는 것을 의미한다.
- 견관절에서의 관절가동범위운동은 굴곡, 신전, 외전, 내전, 내회전, 외회전 등으로 이루어졌으며, 주관절에서의 관절가동범위운동은 굴곡, 신전, 회내, 회외 등으로 구성되었고, 수관절에서의 관절가동범위운동은 굴곡, 신전으로 이루어졌다. 고관절의 관절가동범위운동은 굴곡, 신전, 외전, 내전, 내회전, 외회전 등이 포함되었으며, 슬관절에서의 관절가동범위운동은 굴곡, 신전이 포함되었고, 족관절에서의 관절가동범위운동은 굴곡, 신전, 내번, 외번 등이 포함되었다. Miedaner와 Renander(1987)에 의해 제시된 관절가동범위 운동 적용원칙에 따라 각각의 운동을 10회 반복하여 시행하였으며 관절움직임의 마지막 위치에서 10초 가량 유지하였다.
- 비록 운동 1시간 후에 측정된 평균 TAS 점수가 기초선 과정의 측정 점수보다는 낮게 유지되기는 하였지만 점수 차이의 폭이 크지 않았다. 그러나 수중에서 시행된 관절가동범위운동 후 1시간 뒤에 측정된 평균 TAS 점수와 기초선 과정의 평균 TAS 점수의 차이는 대상자 1이 2.87점, 대상자 2가 4.20점, 대상자 3이 3.11점으로 매트에서 시행된 운동보다는 낮은 점수 분포를 보여 매트에서의 관절가동범위운동에 비해 근긴장도에 효과적이었다. 수중 이완운동 후 1시간에 측정된 평균 TAS 점수와 기초선 과정의 평균 TAS 점수의 차이는 대상자 1이 4.
- 연구대상자들의 기초선과 치료기간의 TAS 점수변화는 표 2, 그림 1과 그림 2에 제시되어 있다. 대상자 1의 기초선 평균점수는 12.67점이었으나, 매트에서 관절가동범위운동을 시행한 직후의 평균점수는 9.40점, 1시간 후의 평균점수는 11.13점이었고, 수중에서 관절가동범위운동을 시행한 직후의 평균점수는 7.80점, 1시간 후의 평균점수는 9.80점이었으며, 수중 이완운동을 시행한 직후의 평균점수는 5.67점, 1시간 후의 평균점수는 7.93점으로 세 치료 모두에서 직후 및 1시간 후의 측정값들이 기초선의 측정값들보다 더 낮은 경향을 보였다. 대상자 2의 기초선 평균점수는 18.
- 93점으로 세 치료 모두에서 직후 및 1시간 후의 측정값들이 기초선의 측정값들보다 더 낮은 경향을 보였다. 대상자 2의 기초선 평균점수는 18.12점이었으나, 매트에서 관절가동범위운동을 시행한 직후의 평균점수는 14.92점, 1시간 후의 평균점수는 16.58점이었고, 수중에서 관절가동범위운동을 시행한 직후의 평균점수는 11.75점, 1시간 후의 평균점수는 13.92점이었으며, 수중 이완운동을 시행한 직후의 평균점수는 10.25점, 1시간 후의 평균점수는 12.00점으로 세 치료 모두에서 직후 및 1시간 후의 측정값들은 기초선의 측정값들보다 낮은 경향을 보였다. 대상자 3의 기초선 평균점수는 17.
- 00점으로 세 치료 모두에서 직후 및 1시간 후의 측정값들은 기초선의 측정값들보다 낮은 경향을 보였다. 대상자 3의 기초선 평균점수는 17.44점이었으나, 매트에서 관절가동범위운동을 시행한 직후의 평균점수는 15.11점, 1시간 후의 평균점수는 16.67점이었고, 수중에서 관절가동범위운동을 시행한 직후의 평균점수는 12.67점, 1시간 후의 평균점수는 14.33점이었으며, 수중 이완운동을 시행한 직후의 평균점수는 9.33점, 1시간 후의 평균점수는 12.78점으로 세 치료 모두에서 직후 및 1시간 후의 측정값들은 기초선의 측정값들보다 낮은 경향을 보였다.
- 본 연구는 3명의 뇌졸중으로 인한 편마비 환자들을 대상으로 하여 근긴장도에 대한 수중 이완운동의 효과를 평가하기 위하여 개별사례연구 설계로 시행되었다. 매트에서 시행하는 관절가동범위운동, 수중에서 시행하는 관절가동범위운동, 그리고 수중 이완운동을 적용한 후 측정한 결과 세 치료 모두에서 치료직후 및 1시간 후에 측정된 점수들이 기초선의 근 긴장도보다 더 낮았으며 세 운동 중에서 수중 이완운동 시에 가장 낮은 근긴장도를 보였다. 1시간 후에 측정된 점수들은 직후에 측정된 근긴장도보다 높은 경향을 보였지만 기초선 자료보다는 낮았으며 세 운동 중에서 수중 이완운동이 가장 낮은 근긴장도를 보였다.
- 모든 대상자들이 매트에서 시행하는 운동보다는 수중에서 시행하는 운동들에서 더 낮은 점수가 나타났으며, 이중 수중 이완운동에서 가장 낮은 점수를 보였다. 치료 직후에 측정된 점수들보다 치료 후 1시간 뒤에 측정된 점수들이 더 높았다.
- 모든 운동이 수중에서 진행되고 치료사에 의해 다양한 움직임 절차가 수행되기 때문에 척추와 지절에 체중에 대한 부담 없이 근육의 이완을 향상시킬 수 있으며 신체적・심리적으로 보다 깊은 상태의 이완으로 이끌어지도록 유도할 수 있다(Vargas, 2004). 본 연구에서 매트에서의 관절가동범위운동 후 1시간 뒤에 측정된 평균 TAS 점수와 기초선 과정의 평균 TAS 점수의 차이는 대상자 1과 대상자 2가 1.54점, 대상자 3이 .77점이었다. 비록 운동 1시간 후에 측정된 평균 TAS 점수가 기초선 과정의 측정 점수보다는 낮게 유지되기는 하였지만 점수 차이의 폭이 크지 않았다.
- 반면에 Nuyens 등(2002)은 뇌졸중 환자들의 무릎에 수동적 움직임을 적용하여 강직을 감소시킬 수 있었다고 보고 하였으며, 근긴장도의 감소는 움직이는 속도와 움직임의 적용 방향에 관계된다고 하였다. 본 연구에서도 모든 대상자들에서 기초선 과정의 측정값보다는 매트 및 수중에서 관절가동범위운동을 하였을 때 더 낮은 TAS 점수를 보였다.
- 11점으로 매트에서 시행된 운동보다는 낮은 점수 분포를 보여 매트에서의 관절가동범위운동에 비해 근긴장도에 효과적이었다. 수중 이완운동 후 1시간에 측정된 평균 TAS 점수와 기초선 과정의 평균 TAS 점수의 차이는 대상자 1이 4.74점, 대상자 2가 6.12점, 대상자 3이 4.66점으로 다른 치료들에 비해서 가장 큰 점수 차이를 보였다. 이러한 결과는 수중 이완운동이 효과적인 근 이완을 유발하며, 수중 이완운동을 통해 감소된 근긴장도가 일정기간 동안 지속적으로 유지된다는 것을 의미한다.
- 66점으로 다른 치료들에 비해서 가장 큰 점수 차이를 보였다. 이러한 결과는 수중 이완운동이 효과적인 근 이완을 유발하며, 수중 이완운동을 통해 감소된 근긴장도가 일정기간 동안 지속적으로 유지된다는 것을 의미한다. 수중에서 시행한 관절가동범위운동에 비해 수중 이완운동이 TAS 점수가 더 낮았다는 것은 수중 이완운동이 다른 치료방법들보다 더 효과적이었다는 것을 의미한다.
후속연구
- 또한 개별사례연구는 많은 수의 대상자들을 포함시키는 실험연구에 비교해 볼 때 치료에 대한 연구대상자의 반응들을 보다 체계적으로 연구할 수 있다는 큰 장점이 있어 임상적인 상황에 보다 적합한 것으로 고려된다(Portney와 Watkins, 2000). 그러나 개별 사례연구는 연구대상자의 수가 적기 때문에 연구의 결과를 일반화시키는데 제한점이 있다. 그러므로 뇌졸중 환자들에 대한 수중 이완운동의 효과를 설명하기 위하여 향후의 연구에서는 더 많은 수의 환자를 대상으로 한 연구가 계속적으로 진행되어야 할 것이다.
- 그러나 개별 사례연구는 연구대상자의 수가 적기 때문에 연구의 결과를 일반화시키는데 제한점이 있다. 그러므로 뇌졸중 환자들에 대한 수중 이완운동의 효과를 설명하기 위하여 향후의 연구에서는 더 많은 수의 환자를 대상으로 한 연구가 계속적으로 진행되어야 할 것이다. 또한 수중 이완운동의 효과 평가에 있어서 과학적이고 정량적인 근긴장도 측정뿐만 아니라 움직임 능력, 기능, 보행 및 일상생활동작과 같은 보다 실질적인 영역들을 포함하는 연구들이 이어져야 할 것이다.
- 이러한 결과는 수중 이완 운동이 뇌졸중으로 인한 편마비 환자들에게 치료적인 이점이 있다는 것을 의미한다. 그러므로 환자들에 대한 재활치료에 있어서 다양한 치료적 접근을 도모하고 기능회복을 최대화시키기 위하여 수중 이완운동을 적용하는 것이 도움이 될 것이다.
- 그러므로 뇌졸중 환자들에 대한 수중 이완운동의 효과를 설명하기 위하여 향후의 연구에서는 더 많은 수의 환자를 대상으로 한 연구가 계속적으로 진행되어야 할 것이다. 또한 수중 이완운동의 효과 평가에 있어서 과학적이고 정량적인 근긴장도 측정뿐만 아니라 움직임 능력, 기능, 보행 및 일상생활동작과 같은 보다 실질적인 영역들을 포함하는 연구들이 이어져야 할 것이다.
- 뇌졸중 환자의 근긴장도는 회복되고 있는 단계, 측정시기, 자세, 수행되고 있는 과제, 측정 전에 시행된 치료 그리고 환자의 활동 정도에 따라 달라질 수 있는데, 이러한 요소들을 모두 통제하는 것이 불가능하기 때문에 강직을 정확히 측정하기는 매우 어렵다(Pomeroy 2000; Yelnik 등, 1999). 본 연구에서 사용된 TAS는 안정시 자세, 수동적 움직임에 대한 반응 및 능동적 움직임에 대한 연합반응 등을 평가하는 항목들로 이루어져 있어 임상적으로 적용하기에 큰 이점이 있다. Gregson 등(1999)은 TAS의 수동움직임에 대한 반응 영역에서 강직을 평가하기 위하여 보편적으로 사용하고 있는 MAS(Modified Ashworth Scale)가 주관절과 수관절에서 보이는 신뢰도만큼 근긴장도 평가에 있어서 높은 신뢰도를 가지고 있다고 하였다.
- 수중에서 시행한 관절가동범위운동에 비해 수중 이완운동이 TAS 점수가 더 낮았다는 것은 수중 이완운동이 다른 치료방법들보다 더 효과적이었다는 것을 의미한다. 이러한 수중이완운동의 효과는 강직 조절을 위한 약물의 복용량을 줄일 수 있어 결과적으로 약물치료의 부작용도 감소시킬 수 있을 것이다.
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