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문제 정의
- 가장 흔한 요인은 좌심실 부전과 같은 심장학적 문제이며, 그외에 두부손상과 같은 신경학적인 문제, 술후 상기도 폐쇄 등이 있다. 저자들은 전신마취 하에 젊고 신체적으로 건강한 환자에 대하여 양악수술을 시행하던 중에 발생한 폐부종을 경험하여 그 원인, 진단, 진행 그리고 치료에 관하여 문헌적 고찰과 함께 정리하고자 한다.
제안 방법
- Le Fort 1 골절단술 시행 후 보스민 거즈(Bosmin gauze)를 이용하여 압박지혈(Packing)한 후 갑자기 심실 조기 박동(Ventricular premature bit)이 발생하여 혈압은 190/120으로 상승하여 부정맥 조절을 위하여 Lidocaine 60 mg를 투여하였으며 심장 박동 저하를 위하여 selective β-blocker인 Esmolol 10 mg을 투여하여 정상으로 돌아오게 하였다. 15분 후 심실 조기 박동이 재발하여 Lidocaine 60 mg과 심근보호에 효과가 있는 것으로 알려진 isoflurane으로 가스를 교환하였다. 통증방지를 위해 Fentanyl 0.
- 27세 54 kg 여자 환자로서 하악전돌증 및 안면 비대칭을 주소로 내원하여, 두부방사선 계측사진, 진단모형, 진단용 Replica Model 등을 이용한 진단 결과 골격성 3급 부정교합과 안면 비대칭으로 진단하고 Le fort 1형 골절단술과 하악지 시상분할 골절단술을 통한 양악수술을 하기로 결정하였다. 술전 검사에서 환자의 생증후는 BP 120/80 mmHg, HR 54이였고 CBC(Complete Blood Count), 생화학 검사 및 소변검사 등의 이화학적 검사 소견상, Hb 13.
- 이러한 여러 상황으로 판단하여 폐부종의 가능성이 있어서 이뇨제인 Lasix 5 mg 투여 및 solumedrol 투여, PRC 수혈을 시행하였다. 2시간 후 동맥혈 가스분석 검사상 PH7.06, PO2 83, PCO2 52, bicabonate 14, Electrolytes Potassium 2.9 등의 결과를 보였으며 이에 따라 수혈을 시행하고 체내 산염기도 교정을 위해 Bivon 4 ample 투여 및 체내 Potassium 조절을 위해 KCL 10 cc를 투여하였다. 40분후 혈압 80/60 mmHg 저하로 Ephedrin 투여 및 A-line을 시행하여 Dopamin 200 mg을 투여하였으며 강심제로서 Calcium gluconate를 투여하였다.
- 9 등의 결과를 보였으며 이에 따라 수혈을 시행하고 체내 산염기도 교정을 위해 Bivon 4 ample 투여 및 체내 Potassium 조절을 위해 KCL 10 cc를 투여하였다. 40분후 혈압 80/60 mmHg 저하로 Ephedrin 투여 및 A-line을 시행하여 Dopamin 200 mg을 투여하였으며 강심제로서 Calcium gluconate를 투여하였다. 수술 종료 후 환자는 PCA를 연결하여 중환자실로 이동하여 흉부방사선 사진 촬영상 폐 전반에 걸쳐서 혼탁상이 나타났으며 폐부종 진단 하에 3일간 치료하였으며 이후 심전도, 흉부방사선 사진 촬영상 정상 소견을 보여 일반병실로 이동하여 술 후 7일째 퇴원하였다.
- 1) 이뇨제 Lasix를 투여, tube suction, 좌심방 역할 강화를 위한 강심제 Dopamin 투여, airway edema 감소를 위한 Solumedrol 500 mg, 동맥 혈관 확장을 위한 Sodium nitroprusside 500 mg를 사용하였다. 50여분 후 심전도상 S-T depression이 발생하여 심근 경색 가능성이 보여 관상동맥 확장을 위한 Nitro Glycelin 250 mg을 투여하였다. 환자는 수술 종료 후에 중환자실로 이동하였으며 심장상태 확인을 위한 심근효소 검사를 시행하여 효소 검사 상에서 CPK 260 IU/L, CK-MB 33 IU/L, Troponin T(+) 0.
- 1 mg, Norc 8 mg 투약과 함께 가스 마취약제로는 Enflurane, Nitrous oxide, Oxygen으로 유지하였다. Le Fort 1 골절단술 시행 후 보스민 거즈(Bosmin gauze)를 이용하여 압박지혈(Packing)한 후 갑자기 심실 조기 박동(Ventricular premature bit)이 발생하여 혈압은 190/120으로 상승하여 부정맥 조절을 위하여 Lidocaine 60 mg를 투여하였으며 심장 박동 저하를 위하여 selective β-blocker인 Esmolol 10 mg을 투여하여 정상으로 돌아오게 하였다. 15분 후 심실 조기 박동이 재발하여 Lidocaine 60 mg과 심근보호에 효과가 있는 것으로 알려진 isoflurane으로 가스를 교환하였다.
- 2 mg을 근육 주사하였으며 비인두강 삽관술을 시행하였다. 마취 유도시 투여 약제로는 Pentotal 275 mg, Fentanyl 0.1 mg, Norc 8 mg 투약과 함께 가스 마취약제로는 Enflurane, Nitrous oxide, Oxygen으로 유지하였다. Le Fort 1 골절단술 시행 후 보스민 거즈(Bosmin gauze)를 이용하여 압박지혈(Packing)한 후 갑자기 심실 조기 박동(Ventricular premature bit)이 발생하여 혈압은 190/120으로 상승하여 부정맥 조절을 위하여 Lidocaine 60 mg를 투여하였으며 심장 박동 저하를 위하여 selective β-blocker인 Esmolol 10 mg을 투여하여 정상으로 돌아오게 하였다.
- 술 전 검사에서 환자의 생징후는 BP 110/70 mmHg, HR 96, CBC, 생화학 검사 및 소변검사 등의 이화학적 검사 소견상 정상 범주 내에 있었으며 흉부방사선 촬영과 심전도 상에서도 정상 소견을 보였다. 술 전 투약으로는 Robinol 0.2 mg 근육주사 및 Midazolam 2 mg을 사용하였으며 마취유도 약제는 diprivan 100 mg, Succinicolin 100 mg, Pancronium 4 mg, Fentanyl 0.1 mg 투약과 함께 가스 마취약제로는 Nitrous oxide, Oxygen Gas를 사용하여 비인두강 삽관술을 시행하였다. 수술 시작 40분 후 혈압이 200/140 mmHg로 상승하면서 심장박동수가 증가되어 심실 조기 박동이 발생하였다.
- (Right Bundle Branch Block) 소견을 보였다. 술전 투약으로 Robinol 0.2 mg을 근육 주사하였으며 비인두강 삽관술을 시행하였다. 마취 유도시 투여 약제로는 Pentotal 275 mg, Fentanyl 0.
- 수술 시작 40분 후 혈압이 200/140 mmHg로 상승하면서 심장박동수가 증가되어 심실 조기 박동이 발생하였다. 심장박동수의 저하를 위하여 selective β-blocker인 Esmolol 40 mg을 투여하였으며, 통증 조절을 위하여 Fentanyl 투여 및 혈압, 맥박 감소를 위해 Labetalol 5 mg를 투여하여 정상으로 돌아오게 하였다. 약 20분 후 PIP(Pick inspiration pressure)가 28 mmHg로 상승하며 SaO2가 96%로 저하되었다.
- 약 20분 후 PIP(Pick inspiration pressure)가 28 mmHg로 상승하며 SaO2가 96%로 저하되었다. 이러한 여러 상황으로 판단하여 폐부종의 가능성이 있어서 이뇨제인 Lasix 5 mg 투여 및 solumedrol 투여, PRC 수혈을 시행하였다. 2시간 후 동맥혈 가스분석 검사상 PH7.
- 15분 후 심실 조기 박동이 재발하여 Lidocaine 60 mg과 심근보호에 효과가 있는 것으로 알려진 isoflurane으로 가스를 교환하였다. 통증방지를 위해 Fentanyl 0.2 mg, Tarasyn, PCA(Patient Controlled Analgesic) 등을 투여하였으며 혈장 증량을 위해서 전액 수혈과 Pentaspan 500 ml 투여하였다. 약 30분후에 PIP(Pick inspiration pressure) 18 mmHg에서 26 mmHg 로 증가하여 tube suction을 시행하였으며 이때 SaO2 92%를 나타냈으며 동맥혈 가스분석(Artrial Blood Gas Analysis)상 PH 7.
- 하악전돌증과 안면비대칭을 주소로 내원한 26세와 20세 두 명의 여자 환자로 골격성 3급 부정교합 진단 하에 Le fort 1형 골절단술과 하악지 시상분할 골절단술을 시행하기로 결정하였다. 술전 검사 및 준비를 거쳐 수술을 시행하였으나 환자는 수술 중에 발생한 폐부종으로 여러가지 응급조치를 시행하였으며 수술 후 3일간 중환자실에서 치료하였고 7일 후에 회복되어 퇴원하였다.
- 50여분 후 심전도상 S-T depression이 발생하여 심근 경색 가능성이 보여 관상동맥 확장을 위한 Nitro Glycelin 250 mg을 투여하였다. 환자는 수술 종료 후에 중환자실로 이동하였으며 심장상태 확인을 위한 심근효소 검사를 시행하여 효소 검사 상에서 CPK 260 IU/L, CK-MB 33 IU/L, Troponin T(+) 0.386 Ug/ml, Miogloblin 82.97 Ug/ml을 보여 MI(Myocardial Infarction)의 가능성이 있어서 술 후 출혈 위험을 감수하고 Nitro Glycelin를 유지하면서 혈전 용해제인 Enoxafarin을 투여하였다. 3일 후 환자는 흉부방사선 사진(Fig.
- 8을 나타냈다. 흉부방사선 사진상 폐 전반에 걸쳐서 혼탁상이 나타났으며 폐부종(Pulmonary edema) 진단으로(Fig. 1) 이뇨제 Lasix를 투여, tube suction, 좌심방 역할 강화를 위한 강심제 Dopamin 투여, airway edema 감소를 위한 Solumedrol 500 mg, 동맥 혈관 확장을 위한 Sodium nitroprusside 500 mg를 사용하였다. 50여분 후 심전도상 S-T depression이 발생하여 심근 경색 가능성이 보여 관상동맥 확장을 위한 Nitro Glycelin 250 mg을 투여하였다.
대상 데이터
-
● 증례 2
20세 46 kg 여자 환자로서 하악 전돌증을 주소로 내원하여 골격성 3급 부정교합 진단 하에 Le fort 1형 골절단술과 하악지 시상분할 골절단술을 통한 양악수술을 하기로 결정하였다. 술 전 검사에서 환자의 생징후는 BP 110/70 mmHg, HR 96, CBC, 생화학 검사 및 소변검사 등의 이화학적 검사 소견상 정상 범주 내에 있었으며 흉부방사선 촬영과 심전도 상에서도 정상 소견을 보였다.
성능/효과
- 97 Ug/ml을 보여 MI(Myocardial Infarction)의 가능성이 있어서 술 후 출혈 위험을 감수하고 Nitro Glycelin를 유지하면서 혈전 용해제인 Enoxafarin을 투여하였다. 3일 후 환자는 흉부방사선 사진(Fig. 2)과 심초음파(Echocardiography) 검사상 정상을 보여 일반 병실로 이동하여 술후 7일째 퇴원하였다.
- 심근경색효소검사에서 나타난 결과는 부분적인 심근 손상의 증거가 되며 이로 인해 VPB가 발생되어 심근수축력이 저하로 인한 폐부종이 발생했을 것으로 추론이 가능하다. 셋째 불균형한 수액공급이 원인으로 의심될 수 있다. 첫 번째 환자에서 총수액 공급량은 2200 liter 였으나 총배출량은 850 liter 이었다.
- 40분후 혈압 80/60 mmHg 저하로 Ephedrin 투여 및 A-line을 시행하여 Dopamin 200 mg을 투여하였으며 강심제로서 Calcium gluconate를 투여하였다. 수술 종료 후 환자는 PCA를 연결하여 중환자실로 이동하여 흉부방사선 사진 촬영상 폐 전반에 걸쳐서 혼탁상이 나타났으며 폐부종 진단 하에 3일간 치료하였으며 이후 심전도, 흉부방사선 사진 촬영상 정상 소견을 보여 일반병실로 이동하여 술 후 7일째 퇴원하였다.
- 20세 46 kg 여자 환자로서 하악 전돌증을 주소로 내원하여 골격성 3급 부정교합 진단 하에 Le fort 1형 골절단술과 하악지 시상분할 골절단술을 통한 양악수술을 하기로 결정하였다. 술 전 검사에서 환자의 생징후는 BP 110/70 mmHg, HR 96, CBC, 생화학 검사 및 소변검사 등의 이화학적 검사 소견상 정상 범주 내에 있었으며 흉부방사선 촬영과 심전도 상에서도 정상 소견을 보였다. 술 전 투약으로는 Robinol 0.
- 하악전돌증과 안면비대칭을 주소로 내원한 26세와 20세 두 명의 여자 환자로 골격성 3급 부정교합 진단 하에 Le fort 1형 골절단술과 하악지 시상분할 골절단술을 시행하기로 결정하였다. 술전 검사 및 준비를 거쳐 수술을 시행하였으나 환자는 수술 중에 발생한 폐부종으로 여러가지 응급조치를 시행하였으며 수술 후 3일간 중환자실에서 치료하였고 7일 후에 회복되어 퇴원하였다. 폐부종은 환자의 생명과 관련된 중요한 문제로서 즉시 발견하여 즉각적인 처치가 필요하며, 문제해결을 위해서는 조기 진단과 집중적인 치료가 요구되어진다.
- 27세 54 kg 여자 환자로서 하악전돌증 및 안면 비대칭을 주소로 내원하여, 두부방사선 계측사진, 진단모형, 진단용 Replica Model 등을 이용한 진단 결과 골격성 3급 부정교합과 안면 비대칭으로 진단하고 Le fort 1형 골절단술과 하악지 시상분할 골절단술을 통한 양악수술을 하기로 결정하였다. 술전 검사에서 환자의 생증후는 BP 120/80 mmHg, HR 54이였고 CBC(Complete Blood Count), 생화학 검사 및 소변검사 등의 이화학적 검사 소견상, Hb 13.3 g/dl, Hct 40.5% 등 정상 소견을 보였다. 흉부방사선 사진상 특별한 활동성 병소가 관찰 되지 않는 정상소견이었으며 심전도 상에서는 Incomplete R.
- 12초 이하일 때를 말하며 구조적인 심장질환이 없는 환자에서 빈번하며 임상적인 의미는 없는 것으로 알려져 있으나 이와 관련되어 우연히 발견된 환자의 심장 문제가 원인이었을 가능성이 있다. 술후 환자의 심장 초음파상에서 심근 운동량이 30-40% 정도로 저하된 상태로 나타났으며 수일 후 약 70%정도까지 회복되었다. 심근경색효소검사에서 나타난 결과는 부분적인 심근 손상의 증거가 되며 이로 인해 VPB가 발생되어 심근수축력이 저하로 인한 폐부종이 발생했을 것으로 추론이 가능하다.
- 둘째, 대부분의 폐부종은 심장 문제가 원인일 경우가 흔하다. 첫번째 증례에서 환자의 술전 검사에서 심전도상 Incomplete R.B.B.B.를 보였다. 이는 QRS 간격이 0.
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