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문제 정의
- 최근 초음파와 컴퓨터 단층 촬영의 해상력의 증가로 다양한 형태의 장중첩증이 진단되고 있으며2), 일과성 소장형 장중첩증3,4), 비후된 림프절의 유무와 정복률의 관계5), 초음파 소견에 따른 정복률의 차이6) 등에 대해서 활발히 연구되고 있다. 따라서 소아 장중첩증의 새로운 분류가 가능할 것으로 판단되며, 본 연구에서 임상적, 방사선과적인 소견을 근거로 소아 장중첩증의 새로운 분류를 제안하고자 한다.
- 목적: 임상적, 방사선과적인 소견을 근거로 소아 장중첩증의 새로운 분류를 제안하고자 하였다.
제안 방법
- 장중첩증의 분류를 위하여 환자의 나이, 장중첩증의 위치, 증상의 유무, 치료 방법, 장간막 림프절의 유무, 복부 초음파 소견 이상의 6가지 인자를 검토하였으며, 단순 복부 X-선 사진은 소아 방사선과 전문의 1명이 임상적 정보 없이 복부 종물, 마비성 또는 기계적 장폐쇄증의 유무를 중심으로 판독하였다. 복부 초음파 검사는 소아 방사선과 전문의 1명이 Sequoia 512 ultrasound system (Acuson, Mountain View Calif; HDI 5000, Advanced Technology Laboratories, Bothell, Washington, USA)의 6∼8 MHz 볼록 탐촉자와 8∼15 MHz 선형 탐촉자를 이용하여 검사 하였다.
- 방법: 2003년 3월부터 2005년 7월까지 장중첩증으로 진단된 88예를 대상으로 의무 기록 정보를 분석하였다. 분류를 위해 환자의 나이, 장중첩증의 위치, 증상의 유무, 치료 방법, 비후된 장간막 림프절의 유무, 초음파 소견 이상의 6가지 요소를 후향적으로 검토하였다.
- 일과성 소장형 장중첩증 8예를 수술을 받은 소장형 6예, 정복된 소장-대장형 54예, 수술을 받은 소장대장형 19예의 3가지 유형의 장중첩증과 비교 분석하였다.
- 장중첩증의 분류를 위하여 환자의 나이, 장중첩증의 위치, 증상의 유무, 치료 방법, 장간막 림프절의 유무, 복부 초음파 소견 이상의 6가지 인자를 검토하였으며, 단순 복부 X-선 사진은 소아 방사선과 전문의 1명이 임상적 정보 없이 복부 종물, 마비성 또는 기계적 장폐쇄증의 유무를 중심으로 판독하였다. 복부 초음파 검사는 소아 방사선과 전문의 1명이 Sequoia 512 ultrasound system (Acuson, Mountain View Calif; HDI 5000, Advanced Technology Laboratories, Bothell, Washington, USA)의 6∼8 MHz 볼록 탐촉자와 8∼15 MHz 선형 탐촉자를 이용하여 검사 하였다.
대상 데이터
- 2003년 3월부터 2005년 7월까지 계명대학교 의과 대학 소아과와 소아외과에 입원하여 장중첩증으로 진단되고 연속하여 모아진 88예를 대상으로 의무기록 정보를 후향적으로 분석하였다. 대상 환아의 평균 연령은 22개월로 생후 11일에서 15세까지였으며, 이 중 남아는 55명, 여아는 33명이었다.
- 2003년 3월부터 2005년 7월까지 계명대학교 의과 대학 소아과와 소아외과에 입원하여 장중첩증으로 진단되고 연속하여 모아진 88예를 대상으로 의무기록 정보를 후향적으로 분석하였다. 대상 환아의 평균 연령은 22개월로 생후 11일에서 15세까지였으며, 이 중 남아는 55명, 여아는 33명이었다. 수술을 받은 소장형 장중첩증 군에는 분석을 위하여 1998년 1월에서 2003년 2월까지 있었던 3명의 환아를 추가하였다.
- 방법: 2003년 3월부터 2005년 7월까지 장중첩증으로 진단된 88예를 대상으로 의무 기록 정보를 분석하였다. 분류를 위해 환자의 나이, 장중첩증의 위치, 증상의 유무, 치료 방법, 비후된 장간막 림프절의 유무, 초음파 소견 이상의 6가지 요소를 후향적으로 검토하였다.
- 대상 환아의 평균 연령은 22개월로 생후 11일에서 15세까지였으며, 이 중 남아는 55명, 여아는 33명이었다. 수술을 받은 소장형 장중첩증 군에는 분석을 위하여 1998년 1월에서 2003년 2월까지 있었던 3명의 환아를 추가하였다.
데이터처리
- 일과성 소장형 장중첩증과 다른 4가지 유형의 장중첩증 간의 비교에서 발병 연령과 초음파 검사상 종물의 크기 비교는 KruskalWallis test, 증상 지속 기간 비교는 ANOVA, 혈변 및 기면 유무의 비교와 단순 복부 엑스선 사진에서 복부 종물, 마비성 및 기계적 장폐쇄증의 유무 비교, 그리고 초음파의 횡단 촬영상 과녁 및 도넛 모양 간의 치료 방법 비교는 Chi-square test, 비후된 장간막 림프절 유무와 치료 방법 비교는 Fisher's exact test로 시행하였다. 결과는 평균±표준편차(범위)로 표기하였으며, 유의 수준은 p값 0.05 미만인 경우로 하였다.
- 0)으로 분석하였다. 일과성 소장형 장중첩증과 다른 4가지 유형의 장중첩증 간의 비교에서 발병 연령과 초음파 검사상 종물의 크기 비교는 KruskalWallis test, 증상 지속 기간 비교는 ANOVA, 혈변 및 기면 유무의 비교와 단순 복부 엑스선 사진에서 복부 종물, 마비성 및 기계적 장폐쇄증의 유무 비교, 그리고 초음파의 횡단 촬영상 과녁 및 도넛 모양 간의 치료 방법 비교는 Chi-square test, 비후된 장간막 림프절 유무와 치료 방법 비교는 Fisher's exact test로 시행하였다. 결과는 평균±표준편차(범위)로 표기하였으며, 유의 수준은 p값 0.
성능/효과
- (1) 소장형 장중첩증 중 증상이 있었던 경우는 12예로 이 중 일과성인 경우가 8예(66.7%), 수술한 경우가 3예(25.0%), 관장 정복한 경우가 1예(8.3%)였다. 무증상 군은 복부 컴퓨터 단층 촬영에서 우연히 관찰된 2예였다.
- (2) 소장-대장형 장중첩증은 수술군 19예(26.0%)와 비수술군 54예(74.0%)로 분류할 수 있었고, 두 군 모두 림프절이 비후된 군과 비후되지 않은 군으로 분류할 수 있었다.
- 1) 발병 연령: 일과성 소장형 장중첩증을 나타낸 연령은 38.0±22.9개월로 수술을 받은 소장형 36.0±69.8개월, 정복된 소장-대장형 20.0±14.9개월, 수술을 받은 소장-대장형 11.0±7.1개월과 연령을 비교했을 때 의미 있게 높게 나타났다(p=0.003)(Fig. 2).
- 1) 발병 연령에 따른 분류: 생후 4주 미만까지의 신생아형 1예(1.1%)와 그 이상 연령의 소아형 87예(98.9%)로 나눌 수 있었다. 신생아 장중첩증은 괴사성 장염과 유사한 증상을 보인 극소 저출생 체중 미숙아 1예에서 관찰되었으며, 초음파와 컴퓨터 단층 촬영에서 종물을 찾지 못하였으나 시험 개복술 결과 발견되었고 회장 폐쇄를 동반한 태생기 회장-회장형 장중첩증이었다8).
- 1) 장중첩증의 발병 연령에 따라 신생아형 1예(1.1%)와 소아형 87예(98.9%)로 나눌 수 있었다. 2) 소아형은 발생 위치에 따라 소장형 14예(16.
- 2) 발생 위치에 따른 분류: 소장형 14예(16.1%)와 소장-대장형 73예(83.9%)로 분류되었다.
- 9%)로 나눌 수 있었다. 2) 소아형은 발생 위치에 따라 소장형 14예(16.1%) 와 소장-대장형 73예(83.9%)로 분류되었다. 소장형은 증상이 있는 군 12예와 증상이 없는 군 2예로, 증상이 있는 군은 일과성 장중첩증 8예(66.
- 2) 증상: 증상 지속 기간과 복통, 구토, 혈변, 촉진되는 복부 종물, 기면 등의 유무를 비교했을 때 네 군 간의 증상 지속 기간은 차이를 보이지 않았으며, 일과성 소장형 장중첩증에서 혈변은 전체 8예 중 1예(12.5%)로 의미 있게 낮게 나타났고(p=0.022), 기면은 모든 예에서 관찰되지 않았다(Table 1).
- 2예에서 관찰되었는데, 1예는 급성림프구성백혈병(L1)에 동반된 췌장에 침범되어 항암 치료 중이던 4세 여아로 특별한 증상 없이 추적 검사로 시행했던 복부 컴퓨터 단층 촬영상 회장-회장형의 장중첩증이 우연히 발견되었고 이후 즉시 시행한 초음파 검사로 복부 종물의 소실을 확인할 수 있었다. 다른 1예는 두 번째 발생한 소장-대장형 장중첩증으로 내원한 4세 남아로 바륨 정복 4일 후 무증상 상태에서 병적인 선두를 확인하기 위해 시행한 복부 컴퓨터 단층 촬영상 다른 특기 소견은 없이 공장형 장중첩증이 우연히 발견되었고 즉시 초음파 검사를 시행하여 복부 종물의 소실을 확인할 수 있었다.
- 3) 단순 복부 엑스선 사진: 일과성 소장형 장중첩증에서 복부 종물(p=0.015)과 기계적 장폐쇄증(p=0.001)은 상대적으로 의미 있게 낮게 관찰되었고, 마비성 장 폐쇄증은 의미 있는 유의성을 보이지 않았다(Table 2).
- 0%)로 분류되었다. 3) 일과성 소장형 장중첩증 8예를 수술을 받은 소장형 6예, 정복된 소장-대장형 54예, 수술을 받은 소장-대장형 19예와 비교 분석한 결과, 일과성 소장형 장중첩증의 연령은 38.0±22.9개월로 다른 형태에 비해 의미 있게 높았고(p=0.003), 혈변은 전체 8예 중 1예(12.5%)로 의미 있게 낮았으며(p=0.022), 기면은 모든 예에서 관찰되지 않았다. 단순 복부 엑스선 사진상 일과성 소장형 장중첩증에서 복부 종물(p=0.
- 4) 초음파 검사상 종물의 크기: 일과성 소장형은 20.8±2.7 mm로, 수술을 시행한 소장형 장중첩증의 75.5±41.2 mm, 비수술적, 수술적 소장-대장형 장중첩증의 27.4±6.5 mm, 34.3±17.7 mm에 비하여 의미있게 작은 크기를 보였다(p=0.0001)(Fig. 3).
- 4) 비후된 장간막 림프절 유무와 치료 방법 및 동반 질환과의 관련성 연구에서는 의미 있는 차이를 보이지 않았다. 5) 초음파상 과녁 모양인 경우 11예 중 7예(63.6%)가 일과성 소장형 장중첩증이었고, 나머지는 모두 정복이 가능하였으며 4예 중 3예는 소장-대장형이었으나, 1예는 회장-회장-대장형이었다. 도넛 모양인 23예 중 저에코성 외곽 테두리의 두께가 8.
- 2예에서 관찰되었는데, 1예는 급성림프구성백혈병(L1)에 동반된 췌장에 침범되어 항암 치료 중이던 4세 여아로 특별한 증상 없이 추적 검사로 시행했던 복부 컴퓨터 단층 촬영상 회장-회장형의 장중첩증이 우연히 발견되었고 이후 즉시 시행한 초음파 검사로 복부 종물의 소실을 확인할 수 있었다. 다른 1예는 두 번째 발생한 소장-대장형 장중첩증으로 내원한 4세 남아로 바륨 정복 4일 후 무증상 상태에서 병적인 선두를 확인하기 위해 시행한 복부 컴퓨터 단층 촬영상 다른 특기 소견은 없이 공장형 장중첩증이 우연히 발견되었고 즉시 초음파 검사를 시행하여 복부 종물의 소실을 확인할 수 있었다.
- 본 연구에서 일과성 소장형 장중첩증군의 평균 나이는 38.0±22.9개월로 다른 형태와 비교했을 때 의미 있게 높은 연령군에서 발병함을 알 수 있었다(p=0.003). 이러한 결과는 국내의 허 등3)(6개월 미만: 0%, 36개월 이상: 58.
- 일과성 소장형 장중첩증의 단순 복부 엑스선 사진에 대한 특징은 잘 알려져 있지는 않지만, 본 연구에서는 다른 유형의 장중첩증에 비하여 복부 종물과 기계적 장폐쇄증이 상대적으로 낮게 관찰되었고 이러한 사실은 추후 진단적 접근에 도움이 될 것으로 생각된다. 본 연구에서 일과성 소장형 장중첩증의 경우 초음파상 복부 종물의 크기는 20.8±2.7 mm로 다른 형태와 비교했을 때 의미있게 작은 크기를 보였는데, 이는 허 등3)(11.95±2.61 mm), Kim4) (15.0±3.0 mm)의 결과와 유사하였다. 성인의 소장형 장중첩증 37예를 대상으로 한 연구에서는 수술적 치료를 받지 않고 저절로 호전이 되는 일과성형 27예와, 장중첩증의 증상 없이 시행했던 복부 컴퓨터 단층 촬영상 조기 영상에서 소장형 장중첩증이 우연히 발견되었다가 지연 영상에서 소실되는 무증상형 4예가 관찰되었고, 저절로 호전될 것을 예측하는 지표로 컴퓨터 단층 촬영에서 3.
- 1%)에서 저절로 호전을 보이는 경우를 관찰하여 이것을 양성(benign) 소장 장중첩증으로 별도로 명명하기도 하였다. 본 연구에서도 소장형 장중첩증은 전체 88예 중 14예(15.9%)였고, 그 중 8예가 일과성 장중첩증으로 관찰되어 그 빈도가 결코 낮지 않음을 알 수 있었다.
- 이와 같이 외곽 테두리의 두께가 두꺼울수록 정복이 어려운 것으로 보고되고 있는데, Pracros 등24) 은 종물의 외곽 테두리가 8∼10 mm 이상인 경우는 정복이 어려우며, Lee 등25)은 16 mm 이상의 13예 모든 환아에서 수술이 필요했다고 보고했다. 본 연구에서도 역시 과녁 모양이 관찰된 11예 모두는 정복되었지만, 도넛 모양이 관찰된 23예 중 15예(65.2%) 만이 정복이 가능하였고 수술을 요했던 8예(34.8%) 모두는 외곽 테두리가 8.9 mm 이상으로 관찰되어, 장중첩증의 정복이 어려울 가능성이 높은 기준을 8.9 mm로 제시할 수 있겠다.
- 따라서 무증상의 장중첩증 역시 일과성 소장형 장중첩증과 마찬가지로 즉각적인 수술이나 무리한 시술을 하기보다는 주의 깊은 관찰과 재검사가 필요하다. 본 연구의 2예에서도 특별한 증상 없이 복부 컴퓨터 단층 촬영상 소장형 장중첩증이 우연히 발견되었고 즉시 초음파 검사를 시행하여 복부 종물의 소실을 확인할 수 있었다.
- 2%)에서 비후된 장간막 림프절이 관찰되었고, 소장-대장형 장중첩증에서 비후된 림프절의 유무는 정복된 군과 수술한 군 사이에 유의한 차이를 보이지 않았다. 연령, 증상 지속 기간, 복통, 구토, 혈변, 촉진되는 복부 종물, 기면 등의 유무를 비교하여도 유의한 차이를 보이지 않았으며(Table 3), 동반 질환의 유무와도 통계적 연관성을 보이지 않았다.
- . 첫째, 비교적 높은 연령군에서 발생되며, 둘째, 장중첩증의 특징적인 증상이 적게 나타나며, 셋째, 초음파상 복부 종물의 크기가 작으며, 넷째, 초음파상 복부 종물의 모양이 주로 도넛 모양보다는 과녁 모양이라는 것이다.
- 초음파 또는 컴퓨터 단층 촬영으로 장중첩증이 진단된 35예 중 27예(77.2%)에서 비후된 장간막 림프절이 관찰되었고, 소장-대장형 장중첩증에서 비후된 림프절의 유무는 정복된 군과 수술한 군 사이에 유의한 차이를 보이지 않았다. 연령, 증상 지속 기간, 복통, 구토, 혈변, 촉진되는 복부 종물, 기면 등의 유무를 비교하여도 유의한 차이를 보이지 않았으며(Table 3), 동반 질환의 유무와도 통계적 연관성을 보이지 않았다.
후속연구
- 결론: 소아 장중첩증은 영상학적인 소견과 임상적 특성에 따라 새롭게 분류될 수 있으며, 각 유형에 따라 적절한 치료를 유도하는데 중요한 지침이 될 수 있을 것으로 판단된다.
- 또한 로타바이러스에 대한 백신은 장중첩증의 유병률을 증가시키는 것으로 알려져 있는데22), Robinson 등23)은 로타바이러스 장염을 앓고 있는 환아에서 시행한 초음파 검사를 통해서 로타바이러스가 원위부 회장 벽을 두껍게 하며 림프절의 비후를 일으키는 것을 관찰하여, 이것이 로타바이러스가 장중첩증을 일으키게 하는 가능한 기전으로 설명하였다. 본 연구에서는 장중첩증과 동반 질환으로 인한 장간막 림프절 비후와의 의미 있는 관계성을 찾을 수 없었는데, 이는 후향적 연구였기 때문일 것으로 생각되며 향후 전향적 연구가 필요할 것으로 보인다.
- 소아 장중첩증은 임상적, 방사선과적인 소견을 근거로 새로운 분류를 할 수 있으며, 신생아군에서의 장중첩증, 일과성 소장형 장중첩증, 무증상으로 컴퓨터 단층 촬영상 우연히 발견되는 장중첩증 등을 유의하여야 하며, 또한, 소장-대장형에서 비후된 림프절의 유무와 정복 혹은 수술과의 연관성에 관한 향후 전향적인 연구가 필요할 것으로 판단된다.
- 일과성 소장형 장중첩증의 단순 복부 엑스선 사진에 대한 특징은 잘 알려져 있지는 않지만, 본 연구에서는 다른 유형의 장중첩증에 비하여 복부 종물과 기계적 장폐쇄증이 상대적으로 낮게 관찰되었고 이러한 사실은 추후 진단적 접근에 도움이 될 것으로 생각된다. 본 연구에서 일과성 소장형 장중첩증의 경우 초음파상 복부 종물의 크기는 20.
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