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문제 정의
- 따라서 빠른 관해 유도를 통해 적절한 영양소를 섭취하고 염증 반응이 더 이상 일어나지 않도록 하는 것이 중요하다. 과거에는 스테로이드가 치료의 초석이었으나 스테로이드의 성장에 대한 부작용으로 인해 그 사용을 최소화하고자 한다. 크론병에서는 치료 용량의 스테로이드를 3주∼7주간 사용하게 된다.
- 하지만 성분식이는 정상 식이를 제한하여야 하며, 일부 보고에서는 경구 섭취가 아닌 경장 영양법을 통하여야 하기 때문에 순응도가 성공적인 치료의 제약이 된다고 하겠다. 따라서 저자들은 소아 크론병 환아에서 성분식이 치료의 순응도를 분석하고 병의 관해, 재발률, 성장에 미치는 영향 등을 스테로이드 치료와 비교 분석하고자 본 연구를 시행하였다.
- . 먼저 장관 세균 총과 관련된 기전으로서 장관 세균이 크론병에서 장기적인 염증을 일으키는 데 중요한 역할을 한다는 연구에 바탕을 둔다33). Kishi 등34)의 연구에서 성분식이 요법 시 bacteroides vulgatus가 억제 되었고 성분식이로 염증이 가라앉은 장에 다시 균을 주입한 뒤 Th-2-type cytokine 분비가 증가되는 것이 관찰되었다.
- 최근 성분식이 요법이 크론병의 치료에 도입되어 몇몇 장점들이 보고되고 있다. 이에 본 연구에서는 소아 크론병의 치료로서 사용된 성분식이 요법의 임상적 효과에 대해서 평가하고자 하였다.
제안 방법
- 1년간의 경과 관찰기간 중 성분식이 군의 재발률은 스테로이드 군에 비해 유의하게 낮았다. 1년 뒤의 키성장을 z-score를 사용하여 비교하였으며 성분식이 군의 delta z-score는 0.37±0.36, 스테로이드 군은 0.29±0.44였으나 유의성은 없었다. 1년 뒤의 체중의 경우, 성분식이 군의 delta z-score가 0.
- 1. Comparisons of the standard deviation score (SDS) of weight (zW) and height (zH) between nutrition therapy (NT) and steroid therapy (ST) group at the day 0 and the day of the measurement: day 0 (HT0, WT0), day of 6 months after treatment (HT1, WT1) and day of 12 months after treatment (HT2, WT2). There was no difference between two groups at 0, 6, 12 months.
- 스테로이드는 경구 프레드니솔론을 통상적인 방법으로 하루 1 mg/kg (최대 60 mg) 사용하였고 2∼3주간 사용 후 관해가 이루어지면 용량을 1∼2주 간격으로 점차 감량하여 가능한 한 최소량을 유지하고자 하였다. 관해가 이루어진 환자의 일부에서 스테로이드의 사용을 줄이기 위하여 azathioprine 혹은 6-mercaptopurine을 추가하고 스테로이드를 가능하면 끊어 나갔다. 스테로이드의 사용에도 관해가 이루어지지 않는 환아에서 azathioprine, 6-mercaptopurine 혹은 infliximab을 추가적으로 사용하였다.
- 추적관찰은 1년간의 성적을 비교하여 활동성 측정 기준이 20점 이상으로 다시 악화될 경우 재발로 간주하고 재발 유무를 평가하였다. 두 군에서 성장의 분석은 치료 전과 치료 6개월 후, 1년 후의 체중(zW)과 키(zH)를 standard deviation score (SDS)를 사용하여 비교하였다. SDS는 1997년 소아과학회에서 발간된 ‘한국 소아 발육 기준표’에 명시된 연월령에 기초한 표준편차에 따랐고 그 정의는 다음과 같다.
- 방법: 2001년부터 2005년까지 서울아산병원 소아과에서 크론병으로 진단된 환아 중 성분식이 요법을 받은 환아 11명과 스테로이드 치료를 받은 환아 19명의 의무기록지를 통하여 병의 관해, 재발, 성장에 미치는 영향을 후향적으로 비교 분석하였다.
- 감량 방법은 감량과 동시에 대부분의 환자가 학생이기 때문에 식사의 시작은 점심부터 시작하게 하였고, EnergenⓇ을 감량하면서 편의에 따라 하루 2끼를 정상 식이를 시행하게 하였다. 스테로이드는 경구 프레드니솔론을 통상적인 방법으로 하루 1 mg/kg (최대 60 mg) 사용하였고 2∼3주간 사용 후 관해가 이루어지면 용량을 1∼2주 간격으로 점차 감량하여 가능한 한 최소량을 유지하고자 하였다. 관해가 이루어진 환자의 일부에서 스테로이드의 사용을 줄이기 위하여 azathioprine 혹은 6-mercaptopurine을 추가하고 스테로이드를 가능하면 끊어 나갔다.
- 병의 활동성의 지표는 소아 크론병 활동성 측정기준(Pediatric Crohn Disease Activity Index, PCDIA)을 가지고 점수화하였다11). 이 기준은 환아의 병력, 헤마토크릿, 적혈구 침강속도, 알부민 등의 검사 소견과 진찰 소견을 토대로 하였다. 병의 관해 유무는 첫 6주 이내에 판정하였으며 관해는 임상적인 관해와 생화학적인 관해를 모두 이루는 것으로 하여 활동성 측정기준이 10점 미만이 될 때 관해라고 정의하였다.
- 병의 관해 유무는 첫 6주 이내에 판정하였으며 관해는 임상적인 관해와 생화학적인 관해를 모두 이루는 것으로 하여 활동성 측정기준이 10점 미만이 될 때 관해라고 정의하였다. 추적관찰은 1년간의 성적을 비교하여 활동성 측정 기준이 20점 이상으로 다시 악화될 경우 재발로 간주하고 재발 유무를 평가하였다. 두 군에서 성장의 분석은 치료 전과 치료 6개월 후, 1년 후의 체중(zW)과 키(zH)를 standard deviation score (SDS)를 사용하여 비교하였다.
- 51로 환아들 모두 치료 전에 성장지연이 관찰되었다. 치료 후의 zH를 통하여 비교하였다. 성분식이 군의 6개월 후의 zH는 0.
- 서울아산병원 소아과에서 2001년부터 2005년까지 크론병으로 진단받은 만 17세 미만의 환아 30명(남아 21명, 여아 9명)을 대상으로 하였다. 크론병의 진단은 대, 소장 조영술과 대장 내시경, 조직 소견을 기초로 하였다. 후향적으로 환아의 의무기록지를 통하여 성분식이 요법과 스테로이드 치료가 병의 관해, 재발률, 성장에 미치는 영향을 비교 분석하였다.
- 크론병의 진단은 대, 소장 조영술과 대장 내시경, 조직 소견을 기초로 하였다. 후향적으로 환아의 의무기록지를 통하여 성분식이 요법과 스테로이드 치료가 병의 관해, 재발률, 성장에 미치는 영향을 비교 분석하였다. 성분식이 치료를 받은 환아는 총 11명(남아 8명, 여아 3명)이었고, 스테로이드 치료를 받은 환아는 총 19명이었다(남아 13명, 여아 6명).
대상 데이터
- 스테로이드를 사용하고 추적 관찰된 18명 중에서 3명에서는 초기에 관해가 이루어지지 않았고, 이들 중 1명은 스테로이드, azathioprine, inflixmab을 사용하고 있으며, 1명은 스테로이드와 azathioprine, 1명은 azathioprine으로 유지요법을 시행하고 있었다. 관해가 이루어진 15명 중에서 7명의 환자에서 재발이 관찰되었다. 재발이 없었던 8명 중 2명은 스테로이드 단독 요법, 3명은 azathioprine 단독 요법, 1명은 6-mercaptopurine, 2명은 sulfasalazine 단독으로 유지 요법을 시행하고 있었다.
- 서울아산병원 소아과에서 2001년부터 2005년까지 크론병으로 진단받은 만 17세 미만의 환아 30명(남아 21명, 여아 9명)을 대상으로 하였다. 크론병의 진단은 대, 소장 조영술과 대장 내시경, 조직 소견을 기초로 하였다.
- 후향적으로 환아의 의무기록지를 통하여 성분식이 요법과 스테로이드 치료가 병의 관해, 재발률, 성장에 미치는 영향을 비교 분석하였다. 성분식이 치료를 받은 환아는 총 11명(남아 8명, 여아 3명)이었고, 스테로이드 치료를 받은 환아는 총 19명이었다(남아 13명, 여아 6명). 성분식이 군환아 11명 모두 성분식이로 현재는 생산이 중단된 EnergenⓇ (삼일제약, 서울, 대한민국)만을 경구로 복용하였으며 관해 도입 후 약 1개월까지 수분 및 단순당을 제외한 다른 음식은 허용하지 않았다.
데이터처리
- 두 군 사이의 비교는 통계 프로그램 SPSS (version. 12.0, Inc., Chicago, Illinois)를 사용하여 독립표본 Mann-Whitney U-test를 이용하여 분석하였고, p값이 0.05 미만일 때 통계적으로 유의한 것으로 간주하였다.
이론/모형
- 스테로이드의 사용에도 관해가 이루어지지 않는 환아에서 azathioprine, 6-mercaptopurine 혹은 infliximab을 추가적으로 사용하였다. 병의 활동성의 지표는 소아 크론병 활동성 측정기준(Pediatric Crohn Disease Activity Index, PCDIA)을 가지고 점수화하였다11). 이 기준은 환아의 병력, 헤마토크릿, 적혈구 침강속도, 알부민 등의 검사 소견과 진찰 소견을 토대로 하였다.
성능/효과
- 치료 6주 안의 관해율에 있어서는 성분식이 군과 스테로이드 군 사이의 통계학적인 유의성은 없었다. 1년간의 경과 관찰기간 중 성분식이 군의 재발률은 스테로이드 군에 비해 유의하게 낮았다. 1년 뒤의 키성장을 z-score를 사용하여 비교하였으며 성분식이 군의 delta z-score는 0.
- 결과: 성분식이 요법을 시작한 11명 중 10명과 스테로이드 치료를 시작한 19명 중 18명에서 1년간 치료를 지속할 수 있었다. 치료 6주 안의 관해율에 있어서는 성분식이 군과 스테로이드 군 사이의 통계학적인 유의성은 없었다.
- 결론: 성분식이 요법은 크론병의 관해, 성장 면에서 스테로이드와 차이가 없었으나 유의하게 낮은 재발률을 보였다. 이에 소아 크론병의 1차 치료로서 성분식이 요법을 사용할 수 있을 것으로 생각되나 이에 대한 보다 많은 환자를 대상으로 한 연구가 필요하다고 생각된다.
- . 다른 음식을 먹을 수 없어 순응도가 떨어질 우려가 있으나 입원 시 환아와 부모에 대한 올바른 교육을 통해 해결할 수 있으며 본 연구에서도 식이요법 환아의 순응도는 91%로 양호하였다.
- 크론병은 빠른 관해 유도 및 유지를 통해 환자가 정상적인 생활을 할 수 있도록 하고 소아 환아에 있어서는 정상적인 성장, 발달을 이루는 것이 중요하다. 본 연구 결과에서는 스테로이드와 성분식이 요법의 관해 효과가 같았지만 성분식이 요법의 재발률이 낮았다. 또한 통계학적으로 유의하지는 않았으나 성분식이 군의 성장이 스테로이드 군에 비해 더 많이 이루어졌다.
- Belli 등23)의 보고에서도 관해기에 들어선 회장 또는 회 결장 크론병 환아에서 1년간 성분식이를 시행한 환아가 약물 치료를 한 환아에 비해 더 나은 키 성장을 보고하였다. 본 연구에서도 식이요법을 시행한 환아가 스테로이드 치료를 받은 환아에 비해 치료 6개월과 1년 뒤의 키 성장이 더 많이 이루어졌으나 통계학적인 유의성은 없었다. 이는 스테로이드의 사용을 최소화하기 위하여, azathioprine 등과의 병합 요법을 시행하여 스테로이드의 사용을 최소하고, 사용 시에도 가능하면 격일로 사용하고자 한 것에 기인한 것으로 생각된다.
- 결과: 성분식이 요법을 시작한 11명 중 10명과 스테로이드 치료를 시작한 19명 중 18명에서 1년간 치료를 지속할 수 있었다. 치료 6주 안의 관해율에 있어서는 성분식이 군과 스테로이드 군 사이의 통계학적인 유의성은 없었다. 1년간의 경과 관찰기간 중 성분식이 군의 재발률은 스테로이드 군에 비해 유의하게 낮았다.
- 성분식이 군의 경우 11명 중 10명이 치료를 지속하여 순응도는 91%이었고, 스테로이드 군은 19명 중 18명에서 치료를 지속할 수 있었다. 환아의 순응도가 좋은 경우 치료 시작 1주일에 퇴원하였고 퇴원 후 외래에서 경과 관찰을 하면서 관해 후에 1개월 간격으로 식이 양을 300 Cal씩 줄여나갔다. 감량 방법은 감량과 동시에 대부분의 환자가 학생이기 때문에 식사의 시작은 점심부터 시작하게 하였고, EnergenⓇ을 감량하면서 편의에 따라 하루 2끼를 정상 식이를 시행하게 하였다.
후속연구
- 한편, 본 연구에서 두 군 모두에서 sulfasalazine을 병용하였는데, sulfasalazine은 크론병에서 1차 치료 약제로 간주되고 있으나 Summers 등31)에 따르면 sulfasalazine은 소장 병변에서는 그다지 효과가 높지 않은 것으로 되어 있고, 본 연구에서도 총 30명의 환아 중 5명의 환아에서만 대장에 국한된 병변이 관찰되었고, 대부분이 초기에 중등도 이상의 활성도를 보여주고 있어서 초기에 sulfasalazine을 단독으로 사용하지 않고 성분식이나 스테로이드와 함께 사용하였기 때문에 이에 대한 분석은 실시하지 못하였다. 관해에 있어서는 두 군의 통계학적 차이가 없었으나 1년간의 경과 관찰 중 성분식이 요법을 받은 환아의 재발률이 스테로이드 치료를 받은 환아의 재발률보다 유의하게 낮은 결과를 보여주었으나, 이에 대하여는 보다 많은 환자를 대상으로 한 재검토가 필요하다고 하겠다.
- 하지만 소아28)와 어른29)을 대상으로 한 또 다른 연구들에서는 크론병의 병변과 영양 치료를 통한 병의 관해는 상관 관계가 없다고 하였다. 본 연구에서 성분식이 군의 환아 모두 치료 6주 이내에 관해가 이루어졌고 스테로이드 군의 환아 중 3예는 관해가 이루어지지 않았으나 통계학적인 유의성은 없었으며, 이에 대한 분석을 위해서는 보다 많은 환자들을 대상으로 연구가 이루어져야 할 것으로 생각된다. 본 연구에서 관해 판정은 임상적, 생화학적 관해를 기준으로 하였고 조직학적 분석은 하지 않았는데, 이미 Fell 등30)에 의해 임상적, 생화학적 관해 시 조직학적 관해도 함께 이루어짐을 보고한 바 있다.
- 결론: 성분식이 요법은 크론병의 관해, 성장 면에서 스테로이드와 차이가 없었으나 유의하게 낮은 재발률을 보였다. 이에 소아 크론병의 1차 치료로서 성분식이 요법을 사용할 수 있을 것으로 생각되나 이에 대한 보다 많은 환자를 대상으로 한 연구가 필요하다고 생각된다.
- 또한 통계학적으로 유의하지는 않았으나 성분식이 군의 성장이 스테로이드 군에 비해 더 많이 이루어졌다. 하지만 본 연구는 후향적으로 이루어져서 성분식이, 스테로이드, sulfasalazine 등의 효과를 정확히 비교하는데 한계가 있다고 하겠다. 하지만 크론병의 치료에 있어 부작용이 적고 성장 발달 면에서 유리한 성분식이 요법을 시행하는 것이 바람직하다고 할 수 있으며, 앞으로 이에 대한 보다 장기적인 연구가 시행되어야 할 것으로 보인다.
- 하지만 본 연구는 후향적으로 이루어져서 성분식이, 스테로이드, sulfasalazine 등의 효과를 정확히 비교하는데 한계가 있다고 하겠다. 하지만 크론병의 치료에 있어 부작용이 적고 성장 발달 면에서 유리한 성분식이 요법을 시행하는 것이 바람직하다고 할 수 있으며, 앞으로 이에 대한 보다 장기적인 연구가 시행되어야 할 것으로 보인다.
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