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문제 정의
- 이에 본 연구에서는 서울대학교 어린이 병원에서 크론병으로 개복 수술을 시행 받은 환자들을 대상으로 하여 임상 양상, 내과적 치료, 수술적 치료 및 수술 후의 추적 관찰에 대해 분석하였다.
제안 방법
- 내시경적 생검 소견은 비건락성 육아종(그림 2-B) 4예, 선와 농양 8예, 선와 위축 9예, 배상세포 고갈 10예 및 림프소절의 군집 5예가 관찰되었다. 16예에서 대장 조영술과 소장 조영술을 시행하였고 1예에서 3차원 전산화 단층 촬영을 시행하여 소장과 대장을 평가하였다. 방사선 검사 소견은 종주 궤양 7예, 소장 혹은 대장의 협착 10예, 장간 누공 2예 및 비연속성 병변 6예가 관찰되었다.
- 사망은 1예에서 있었는데 수술 후 크론병은 관해 상태였고 골수이형증으로 인한 사망이었다. 개복수술 이 후 5예에서 항문 주위 질환으로 치루절제술, 항문 주위 농양 배액술 등의 항문주위 수술을 하였다. 장루는 4명중 1명만이 장루 복원술을 시행 받았다.
- 내과적 치료를 원칙으로 하여 보존적 치료와 약물 치료를 우선 시행하였다. 17명의 환자 모두 소아과에서 약물 치료를 먼저 받았으며 적응증이 되는 경우 외과로 의뢰되었다.
- 병리소견은 수술 전 내시경 조직 생검 표본과 수술 조직 표본을 한 명의 병리 의사가 두 번 조사하였다.
- 복막염으로 응급 수술을 시행한 1예를 제외한 16예에서 개복 수술 전에 대장 내시경을 시행하였다. 내시경 소견은 아프타성 궤양이 14예로 가장 많았고, 조약돌 점막상(그림 1-A) 12예, 가성용종 7예, 종주성 궤양 3예 및 대장의 협착 2예가 관찰되었다.
- 중심 정맥관 삽입술, 항문 주변부 수술 및 크론병이 진단되기 전에 유사 증상으로 시행하였던 충수돌기절제술은 제외하였다. 수술 당시 나이 및 진단에서 수술까지의 기간은 첫 개복 수술 당시의 연령을 기준으로 하였고 평균 추적 관찰 기간은 첫 개복수술 이후의 추적 관찰 기간으로 하였다. 평균 추적 관찰 기간은 5년 11개월(11개월17년 6개월)이었다.
- 성장 지연의 평가는 환자의 체중과 키를 한국 소아 표준 성장 곡선과 비교하여 체중이나 키에서 적어도 한가지 이상이 3백분위수 미만인 경우를 성장 지연으로 정의하였다. 수술 후 성장의 평가는 한국 소아 표준성장 곡선에서 수술 이전과 비교하여 몇 구간의 상승이 이루어졌는지 그 수치로 평가 하였다.
- 개복 수술의 적응증은 복통, 설사 및 성장 지연 등의 증상이 내과적 치료에도 불구하고 심하게 지속되는 난치성 증상의 경우가 8예로 가장 많았으며, 협착 4예, 폐색 3예, 장간 누공 및 복강 내 농양 4예, 심한 재발성 항문 주위 질환 2예, 천공 1예 및 출혈 1예였다. 수술은 기본적으로 수술 육안 소견에서 이환 된 부분을 최소한 절제하는 것으로 하였는데 심한 재발성 항문 주위 질환이 있는 1예(표 1. 증례 14)와 수술 중 에스자 결장 천공이 되었던 1예(표 1. 증례 2)는 에스자 결장루 형성술을 시행하였다. 장간 누공의 경우 이환된 장과 함께 누공도 함께 절제하였다.
- 크론병 진단은 임상적으로 염증성 대장염이 의심되는 환자를 대상으로 하여 내시경, 조직 검사, 대장 조영술 및 소장 조영술을 시행하였다. 대장 내시경 상에서 전형적인 아프타성 궤양, 크론병에 합당한 수술 후 육안 표본 소견, 방사선 검사상 소장의 염증성장질환의 소견, 병리 소견에서 비건락성 육아종 및 방사선 소견에서 심부 궤양 혹은 비연속성 궤양 등 5가지 진단 기준에서 2가지를 만족하는 경우 크론병으로 진단하였다9.
- 크론병으로 진단되기 전에 임상적으로 4예에서 감염성 장염, 4예에서 장결핵 및 2예에서 궤양성 대장염으로 의심하고 치료하였다. 4예에서는 진단 전 항결핵치료를 받았고 3예에서 진단 전 sulfasalazine 및 prednisolone의 투여가 있었다.
- 크론병의 치료는 원칙적으로 내과적으로 치료하였고 수술은 적응증에 해당되는 경우에 시행하였다. 수술의 적응증은 내과적 치료에도 불구하고 조절되지 않는 난치성 증상이 성장지연으로 수술을 받은 3예를 포함하여 17명 중 8명(47 %)으로 가장 많았다.
대상 데이터
- 1988년 1월부터 2005년 6월까지 서울대학교 어린이 병원에서 크론병으로 개복 수술을 시행 받은 17명의 환자를 대상으로 하여 임상 양상, 내과적 치료, 수술적 치료 및 수술 후의 추적 관찰에 대해 의무기록 검토를 통한 후향적 연구를 실시하였다. 수술은 개복 수술만을 포함하였으며 다른 병원에서 크론병으로 시행 받은 개복 수술도 포함하였다.
- 증례 13) 있었다. 다른 1예(표 1. 증례 3)는 외부 병원에서 충수돌기염으로 의심하여 충수돌기절제술을 시행받은 뒤 소장천공이 발생하여 일차 봉합술을 시행받고 장피 누공이 발생하여 회맹부절제술을 시행받은 후 조직 검사에서 크론병을 진단받은 환자로 소장과 대장 사이의 누공 및 복강 내 농양이 발생하여 본원으로 전원되어 수술을 받았다.
- 수술 조직 표본으로 병리조직검사를 시행하였으며 비건락성 육아종 9예, 선와 농양 13예, 선와 위축 15예, 장관 전층의 염증세포 침윤 13예, 배상 세포 고갈 10예 및 무리 림프소절 10예가 관찰되었다.
- 첫 개복 수술 전 진단받은 경우는 9예이었다. 나머지 7예는 수술 후 수술 육안 표본이나 수술 조직의 병리 소견으로 진단 기준을 충족시켰고 1예는 수술 3년 후 진단받았다.
성능/효과
- 2예에서는 이환된 장을 모두 절제하였고 5예에서는 장루 형성술 혹은 협착, 누공 등 심한 부분 만을 제한적으로 절제하였다. 11예에서 수술 후 관해 및 prednisolone 투여 없이 증상의 호전을 보였고 6예에서 관해와 악화를 반복하였다. 이 중에서 5예에서 수술 적응증이 내과적 치료에도 지속되는 난치성 증상이었다.
- 장간 누공의 경우 이환된 장과 함께 누공도 함께 절제하였다. 그 결과 회맹부 절제술 5예, 회장 및 대장 절제술 5예, 우측결장절장술 또는 확대우측결장절제술 5예, 우측결장절제술 및 회장 부분 절제술 1예, 회장 부분 절제술 4예, 에스자결장절제술 및 대장루 형성술 1예, 좌반대장절제술 및 대장루 형성술 1예, 좌측대장부분절제술 1예, 대장절제술 및 회장루 형성술 1예 및 에스자결장루 형성술 1예를 시행하였다.
- 마지막 개복 수술 이후 4예에서 투약 없이 증상이 없는 상태를 유지하였고, 7예에서는 mesalazine 혹은 azathioprine 등의 투여와 함께 비교적 양호한 상태를 보였고, 6예에서 증상의 호전과 악화를 반복하여 prednisolone을 중단하지 못하였다. 사망은 1예에서 있었는데 수술 후 크론병은 관해 상태였고 골수이형증으로 인한 사망이었다.
- 키의 변화는 수술 6개월 후 7예에서 구간의 변화가 없었고 6예에서 상승이 있었다. 마지막 추적 관찰 시점에서는 8예에서 변화가 없었고 6예에서 상승을 보였다.
- . 본 연구에서는 복통(100 %), 설사(76 %), 항문부위 질환(71 %)이 가장 많이 나타났다. 특히 항문 주위 질환은 국내 성인 크론병 환자의 9-37 %에서 합병되는 것과12 비교할 때 높은 수치였고 이는 소아 크론병의 경우 50-70 %에서 항문부위 질환이 관찰된다는13 서양의 보고와도 일치하였다.
- 4일(8일-35일)이었다. 수술 후 퇴원 전까지 합병증은 5명(29 %)에서 발생하였는데 장루 주위염 2예와 장마비 1예는 보존적 치료로 호전되었고 창상 감염 3예 중 1예는 보존적 치료를, 2예는 창상 재봉합을 시행하였다.
- 이것은 같은 기간 동안 크론병으로 진단 받고 내과적 치료만을 시행 받은 소아의 경우 회맹부 침범이 17명 중 6명(35 %)으로 나타나 회맹부 침범된 경우 수술이 많이 이루어짐을 알 수 있었고 다른 보고와도 일치하는 내용이었다3. 크론병 진단에 특이적으로 알려진 비건락성 육아종은 보통 절제된 조직의 50-65 % 정도에서만 관찰되어19,20 이것이 진단에 필수적인 것이 아님을 시사하는데 본 연구에서도 수술 전 내시경 생검에서는 25 %에서, 수술 조직 표본에서는 53 %에서 비건락성 육아종이 관찰되었다.
- 마지막 추적 관찰 시점에서 봤을 때 구간의 변화가 없는 경우 8예, 7예서 상승이 있었다. 키의 변화는 수술 6개월 후 7예에서 구간의 변화가 없었고 6예에서 상승이 있었다. 마지막 추적 관찰 시점에서는 8예에서 변화가 없었고 6예에서 상승을 보였다.
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