복강 내압 항진증이 내과계 중환자의 예후에 미치는 영향 The Effects of Intra-Abdominal Hypertension on the Prognosis of Critically Ill Patients in the Intensive Care Unit (ICU)원문보기
연구배경: IAP의 증가는 혈류량을 감소시켜 여러 장기에 영향을 준다. IAH는 IAP가 12 mmHg 이상 또는 APP가 60 mmHg 이하로, ACS는 IAP가 20 mmHg 이상이면서 동시에 하나 이상의 장기 손상이 있는 경우로 각각 정의한다. 저자들은 중환자에서 IAH 및 ACS의 유병률과 이들이 환자의 예후에 미치는 영향을 고찰하고자 하였다. 방 법: 고려대학교 의료원 중환자실에 입원하는 내과계 환자를 대상으로 하여, APACHE II 및 III 점수, SAPS II 점수를 기록하였다. IAP는 삼중관 요도관을 통하여, 입원 7일째까지 매일 3회 측정하였고, 환자가 사망하거나 일반 병실로 전실 또는 요도관을 제거할 때까지 계속하였다. 환자의 예후는 28일을 기준으로 판단하였다. 결 과: 총 111명 대상 환자들의 입원 1일 IAH 및 ACS의 유병률은 각각 47.7%, 15.3%였다. 사망군과 생존군 사이에 IAH의 유병률은 유의한 차이가 없었으나, ACS는 사망군에서 더 높았다 (p=0.004). 사망군에서 IAP는 더 높았고 (p=0.012), APP는 유의하게 낮았다 (p<0.001). 결 론: 중환자에서 입원 1일에 측정한 IAP의 증가, APP의 감소 및 ACS 발생은 환자의 사망과 연관이 있을 것으로 판단된다.
연구배경: IAP의 증가는 혈류량을 감소시켜 여러 장기에 영향을 준다. IAH는 IAP가 12 mmHg 이상 또는 APP가 60 mmHg 이하로, ACS는 IAP가 20 mmHg 이상이면서 동시에 하나 이상의 장기 손상이 있는 경우로 각각 정의한다. 저자들은 중환자에서 IAH 및 ACS의 유병률과 이들이 환자의 예후에 미치는 영향을 고찰하고자 하였다. 방 법: 고려대학교 의료원 중환자실에 입원하는 내과계 환자를 대상으로 하여, APACHE II 및 III 점수, SAPS II 점수를 기록하였다. IAP는 삼중관 요도관을 통하여, 입원 7일째까지 매일 3회 측정하였고, 환자가 사망하거나 일반 병실로 전실 또는 요도관을 제거할 때까지 계속하였다. 환자의 예후는 28일을 기준으로 판단하였다. 결 과: 총 111명 대상 환자들의 입원 1일 IAH 및 ACS의 유병률은 각각 47.7%, 15.3%였다. 사망군과 생존군 사이에 IAH의 유병률은 유의한 차이가 없었으나, ACS는 사망군에서 더 높았다 (p=0.004). 사망군에서 IAP는 더 높았고 (p=0.012), APP는 유의하게 낮았다 (p<0.001). 결 론: 중환자에서 입원 1일에 측정한 IAP의 증가, APP의 감소 및 ACS 발생은 환자의 사망과 연관이 있을 것으로 판단된다.
Background: Intra-abdominal hypertension (IAH) is defined as the presence of either an intra-abdominal pressure (IAP) ${\geq}12mmHg$ or an abdominal perfusion pressure (APP = mean arterial pressure - IAP) ${\leq}60mmHg$. Abdominal compartment syndrome (ACS) is defined as the pr...
Background: Intra-abdominal hypertension (IAH) is defined as the presence of either an intra-abdominal pressure (IAP) ${\geq}12mmHg$ or an abdominal perfusion pressure (APP = mean arterial pressure - IAP) ${\leq}60mmHg$. Abdominal compartment syndrome (ACS) is defined as the presence of an IAP ${\geq}20mmHg$ together with organ failure. The purpose of this study was to investigate the prevalence of IAH and ACS on the day of admission and the effects of these maladies on the prognosis of critically ill patients in the ICU. Methods: At the day of admission to the ICU, the IAP was recorded by measuring the intravesicular pressure via a Foley catheter. The APACHE II and III scores were checked and SAPS II was also scored during the days the patients were in the ICU. The primary end point was the prevalence of IAH and ACS at the day of admission and the correlation between them with the 28-days mortality rate. The measurement of IAP continued until the 7th day or the day when the patient was transferred to the general ward before 7th day, unless the patient died or a Foley catheter was removed before 7th day. Patients were observed until death or the 28th day. Results: A total of 111 patients were enrolled. At the day of admission, the prevalence of IAH and ACS were 47.7% and 15.3%, respectively and the mean IAP was $15.1{\pm}8.5mmHg$. The rates of IAH for the survivor and the non-survivor groups were 56.5% and 71.4%, respectively, and these were not significantly different (p=0.593). Yet the rates of ACS between these two groups were significantly different (4/62, 6.5% vs. 13/49, 26.5%; Odds Ratio = 5.24, 95% CI = 1.58-17.30, p=0.004). Conclusion: In the present study, the prevalence of IAH was 47.7% and the prevalence of ACS was 15.3% on the day of admission. ACS was associated with a poor outcome for the critically ill patients in the ICU.
Background: Intra-abdominal hypertension (IAH) is defined as the presence of either an intra-abdominal pressure (IAP) ${\geq}12mmHg$ or an abdominal perfusion pressure (APP = mean arterial pressure - IAP) ${\leq}60mmHg$. Abdominal compartment syndrome (ACS) is defined as the presence of an IAP ${\geq}20mmHg$ together with organ failure. The purpose of this study was to investigate the prevalence of IAH and ACS on the day of admission and the effects of these maladies on the prognosis of critically ill patients in the ICU. Methods: At the day of admission to the ICU, the IAP was recorded by measuring the intravesicular pressure via a Foley catheter. The APACHE II and III scores were checked and SAPS II was also scored during the days the patients were in the ICU. The primary end point was the prevalence of IAH and ACS at the day of admission and the correlation between them with the 28-days mortality rate. The measurement of IAP continued until the 7th day or the day when the patient was transferred to the general ward before 7th day, unless the patient died or a Foley catheter was removed before 7th day. Patients were observed until death or the 28th day. Results: A total of 111 patients were enrolled. At the day of admission, the prevalence of IAH and ACS were 47.7% and 15.3%, respectively and the mean IAP was $15.1{\pm}8.5mmHg$. The rates of IAH for the survivor and the non-survivor groups were 56.5% and 71.4%, respectively, and these were not significantly different (p=0.593). Yet the rates of ACS between these two groups were significantly different (4/62, 6.5% vs. 13/49, 26.5%; Odds Ratio = 5.24, 95% CI = 1.58-17.30, p=0.004). Conclusion: In the present study, the prevalence of IAH was 47.7% and the prevalence of ACS was 15.3% on the day of admission. ACS was associated with a poor outcome for the critically ill patients in the ICU.
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문제 정의
국내에서는 현재까지 중환자에서 IAH 및 ACS 등 IAP 상승과 관련된 연구는 없었다. 본 연구는 내과계 중환자에서 입원 시 IAP를 측정하여 IAH와 ACS의 유병률과, 예후에 미치는 영향을 살펴 보고자 하였다.
IAH는 IAP가 12 mmHg 이상 또는 APP가 60 mmHg 이하로, ACS는 IAP가 20 mmHg 이상이면서 동시에 하나 이상의 장기 손상이 있는 경우로 각각 정의한다. 저자들은 중환자에서 IAH 및 ACS의 유병률과 이들이 환자의 예후에 미치는 영향을 고찰하고자 하였다.
가설 설정
연구배경: IAP의 증가는 혈류량을 감소시켜 여러장기에 영향을 준다. IAH는 IAP가 12 mmHg 이상 또는 APP가 60 mmHg 이하로, ACS는 IAP가 20 mmHg 이상이면서 동시에 하나 이상의 장기 손상이 있는 경우로 각각 정의한다.
제안 방법
IAP는 삼중관 요도관 (triple-lumen urinary catheter)을 사용하여, Cheatham과 Safcsak에 의해 수정된 방법21을 변형하여 측정하였다. 세길주입허브(three-way infusion hub)의 주입관 (infusion cannula)에 연결된 생리 식염수와 50 ml 주사기 및 압력 변환기 (pressure transducer)를 연결한 후, 요도관의 세척관 (irrigation lumen)에 연결하고, 생리식염수를 관류시킨 후에 치골 결합 (symphysis pubis) 위치에서 영점을 조절하였다.
방 법: 고려대학교 의료원 중환자실에 입원하는 내과계 환자를 대상으로 하여, APACHE II 및 III 점수, SAPS II 점수를 기록하였다. IAP는 삼중관 요도관을 통하여, 입원 7일째까지 매일 3회 측정하였고, 환자가 사망하거나 일반 병실로 전실 또는 요도관을 제거할 때까지 계속하였다. 환자의 예후는 28일을 기준으로 판단하였다.
이후 누운 자세에서 소변 배액 통로를 잠그고 50 ml 생리 식염수를 방광 내로 주입한 후에, 소변 배액 통로를 열면서 호기 말에 압력을 측정하였다. IAP는 하루 3회, 혈압과 동시에 측정하였고, 가장 낮은 값을 선택하였다. IAH와 ACS의 진단은 세계 복강 구획 증후군 회의의 정의에 따랐다17.
IAP의 측정은 중환자실 입원 1일부터 환자 상태가 악화되어 중환자실에서 사망하거나, 호전되어 일반병실로 전실하는 경우, 또는 요도관을 제거할 때까지 8시간 간격으로, 매일 3회씩 측정하였다. 매 측정 시마다 혈압을 동시에 측정하여 APP를 계산하였고, 검사실 소견과 함께 ACS의 유무를 평가하였다.
IAP의 측정은 중환자실 입원 1일부터 환자 상태가 악화되어 중환자실에서 사망하거나, 호전되어 일반병실로 전실하는 경우, 또는 요도관을 제거할 때까지 8시간 간격으로, 매일 3회씩 측정하였다. 매 측정 시마다 혈압을 동시에 측정하여 APP를 계산하였고, 검사실 소견과 함께 ACS의 유무를 평가하였다. 입원 1일에 Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE) II18 및 APACHE III19 점수를 평가하였고, 중환자실 입원 기간 중 매일 Simplified Acute Physiology Score (SAPS) II20 점수를 측정하였다.
방 법: 고려대학교 의료원 중환자실에 입원하는 내과계 환자를 대상으로 하여, APACHE II 및 III 점수, SAPS II 점수를 기록하였다. IAP는 삼중관 요도관을 통하여, 입원 7일째까지 매일 3회 측정하였고, 환자가 사망하거나 일반 병실로 전실 또는 요도관을 제거할 때까지 계속하였다.
을 변형하여 측정하였다. 세길주입허브(three-way infusion hub)의 주입관 (infusion cannula)에 연결된 생리 식염수와 50 ml 주사기 및 압력 변환기 (pressure transducer)를 연결한 후, 요도관의 세척관 (irrigation lumen)에 연결하고, 생리식염수를 관류시킨 후에 치골 결합 (symphysis pubis) 위치에서 영점을 조절하였다. 이후 누운 자세에서 소변 배액 통로를 잠그고 50 ml 생리 식염수를 방광 내로 주입한 후에, 소변 배액 통로를 열면서 호기 말에 압력을 측정하였다.
세길주입허브(three-way infusion hub)의 주입관 (infusion cannula)에 연결된 생리 식염수와 50 ml 주사기 및 압력 변환기 (pressure transducer)를 연결한 후, 요도관의 세척관 (irrigation lumen)에 연결하고, 생리식염수를 관류시킨 후에 치골 결합 (symphysis pubis) 위치에서 영점을 조절하였다. 이후 누운 자세에서 소변 배액 통로를 잠그고 50 ml 생리 식염수를 방광 내로 주입한 후에, 소변 배액 통로를 열면서 호기 말에 압력을 측정하였다. IAP는 하루 3회, 혈압과 동시에 측정하였고, 가장 낮은 값을 선택하였다.
매 측정 시마다 혈압을 동시에 측정하여 APP를 계산하였고, 검사실 소견과 함께 ACS의 유무를 평가하였다. 입원 1일에 Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE) II18 및 APACHE III19 점수를 평가하였고, 중환자실 입원 기간 중 매일 Simplified Acute Physiology Score (SAPS) II20 점수를 측정하였다. 중환자실에서 7일 이상 치료하는 환자는 첫 7일 동안만 IAP와 SAPS II를 측정하였고 환자의 생존 여부는 28일째에 평가하였다.
입원 1일에 Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE) II18 및 APACHE III19 점수를 평가하였고, 중환자실 입원 기간 중 매일 Simplified Acute Physiology Score (SAPS) II20 점수를 측정하였다. 중환자실에서 7일 이상 치료하는 환자는 첫 7일 동안만 IAP와 SAPS II를 측정하였고 환자의 생존 여부는 28일째에 평가하였다. 기계 환기, 승압제 사용여부 및 중환자실 입원 기간을 기록하였으며, 모든 연구 과정은 고려대학교 의료원 윤리 위원회의 승인 하에 진행되었다.
IAH와 ACS의 진단은 세계 복강 구획 증후군 회의의 정의에 따랐다17. 즉, IAH는 IAP가 12 mmHg 이상 또는 APP가 60 mmHg 이하일 때로 정의하였고, IAP에 따라 1도 (12-15 mmHg), 2도 (16-20 mmHg), 3도(21-25 mmHg), 4도 (25 mmHg 이상)로 구분하였다. ACS는 IAP가 20 mmHg 이상이면서 동시에 하나 이상의 장기 부전을 동반한 경우로 정의하였다.
대상 데이터
2005년 7월부터 10월까지 고려대학교 의료원 구로병원, 안산 병원 내과계 중환자실에 입원하는 내과 또는 신경과 환자들을 대상으로 전향적으로 연구하였다. IAP에 영향을 미칠 수 있는 골반 골절, 요로 파열, 방광암, 신경인성 방광, 복강 내 수술력이 있는 경우는 제외하였다.
총 122명의 환자 중 요로 파열, 신경인성 방광, 복강 내 수술력이 있는 11명은 제외하고, 111명이 연구에 포함되었다 (Table 1). 고대 구로 병원에서 70명, 고대 안산 병원에서 41명이 포함되었으며 두 군 간에 APACHE II 점수 (13.
한편, 본 연구에서는 8명의 문맥압 항진증을 동반한 간경변 환자가 포함되었다. 간경변 환자는 만성적으로 복압이 상승하며, 이런 경우 복벽의 순응도가 좋기 때문에 IAP를 상승시키지 않는것으로 알려져 있다17.
데이터처리
연속 변수는 평균± 표준 편차로 표현하였다. IAH 또는 ACS가 있는 환자와 없는 환자의 비교는 카이제곱 (chi-square)을 사용하였다. IAH와 APP가 예후에 미치는 영향 및 기계 환기나 승압제를 사용한 환자에서 IAP와 APP의 비교는 t-검정 (t-test)으로 분석하였다.
IAH 또는 ACS가 있는 환자와 없는 환자의 비교는 카이제곱 (chi-square)을 사용하였다. IAH와 APP가 예후에 미치는 영향 및 기계 환기나 승압제를 사용한 환자에서 IAP와 APP의 비교는 t-검정 (t-test)으로 분석하였다. 중환자의 예후와 IAP, APP, IAH, ACS, 기계 환기, 승압제 사용과의 관계는 다중 회귀 분석을 사용하였다.
, Chicago, IL, USA)를 사용하였다. 연속 변수는 평균± 표준 편차로 표현하였다. IAH 또는 ACS가 있는 환자와 없는 환자의 비교는 카이제곱 (chi-square)을 사용하였다.
IAH와 APP가 예후에 미치는 영향 및 기계 환기나 승압제를 사용한 환자에서 IAP와 APP의 비교는 t-검정 (t-test)으로 분석하였다. 중환자의 예후와 IAP, APP, IAH, ACS, 기계 환기, 승압제 사용과의 관계는 다중 회귀 분석을 사용하였다. 모든 p값은 0.
이론/모형
IAP는 하루 3회, 혈압과 동시에 측정하였고, 가장 낮은 값을 선택하였다. IAH와 ACS의 진단은 세계 복강 구획 증후군 회의의 정의에 따랐다17. 즉, IAH는 IAP가 12 mmHg 이상 또는 APP가 60 mmHg 이하일 때로 정의하였고, IAP에 따라 1도 (12-15 mmHg), 2도 (16-20 mmHg), 3도(21-25 mmHg), 4도 (25 mmHg 이상)로 구분하였다.
성능/효과
승압제 사용 환자군에서, APP와 IAP 모두 사망과 연관성이 없었다 (Table 5). 7일 동안 IAP 및 APP의 변동과 SAPS II 점수는 유의한 상관 관계가 없었다. 또한, IAH의 발생, 중환자실 입원 기간 역시 사망과 연관성이 없었다.
결 과: 총 111명 대상 환자들의 입원 1일 IAH 및 ACS의 유병률은 각각 47.7%, 15.3%였다. 사망군과 생존군 사이에 IAH의 유병률은 유의한 차이가 없었으나, ACS는 사망군에서 더 높았다 (p=0.
결 론: 중환자에서 입원 1일에 측정한 IAP의 증가, APP의 감소 및 ACS 발생은 환자의 사망과 연관이 있을 것으로 판단된다.
결론적으로, 본 연구에서는 내과계 중환자에서 입원 1일에 측정한 IAP의 증가, APP의 감소 및 ACS 발생이 환자의 예후에 영향을 미치는 것으로 관찰되었다.
002)이 사망과 유의한 연관성이 있었다 (Table 4). 기계 환기를 시행한 환자군에서, APP는 사망과 연관성이 있었으나 IAP는 사망과 유의한 연관성이 없었다. 승압제 사용 환자군에서, APP와 IAP 모두 사망과 연관성이 없었다 (Table 5).
단순 회귀 분석을 통하여 사망과 관련한 위험요인을 분석한 결과, 입원 1일 ACS 발생, APP 60 mmHg 이하, 기계 환기 및 승압제의 사용, APACHE II, III, SAPS II 점수의 증가는 사망과 유의한 상관 관계가 있었다. 다중 회귀 분석을 통하여 혼란 변수에 대하여 상호 보정한 이후에는, 입원 1일 APP 60 mmHg 이하(비교 위험도 5.30, 95% 신뢰 구간 1.42-19.77, p=0.013), 승압제의 사용 (비교 위험도 5.45, 95% 신뢰구간 1.90-15.67, p=0.002)이 사망과 유의한 연관성이 있었다 (Table 4). 기계 환기를 시행한 환자군에서, APP는 사망과 연관성이 있었으나 IAP는 사망과 유의한 연관성이 없었다.
단순 회귀 분석을 통하여 사망과 관련한 위험요인을 분석한 결과, 입원 1일 ACS 발생, APP 60 mmHg 이하, 기계 환기 및 승압제의 사용, APACHE II, III, SAPS II 점수의 증가는 사망과 유의한 상관 관계가 있었다. 다중 회귀 분석을 통하여 혼란 변수에 대하여 상호 보정한 이후에는, 입원 1일 APP 60 mmHg 이하(비교 위험도 5.
하지만 IAH의 두 가지 요소인 IAP와 APP를 독립적으로 분석한 결과에서는, IAP의 증가와 APP의 감소가 사망과 유의한 연관성이 있었다. 또한 기계 환기를 시행한 환자에서 APP가 사망과 유의한 상관 관계가 있었다.
본 연구에서 대상 환자의 입원 1일 평균 IAP는 15.1 ± 8.5 mmHg, IAH 및 ACS의 유병률은 각각 47.7%, 15.3% 이었다. 입원 1일 IAH는 사망과 상관 관계가 없었으나, ACS는 사망과 유의한 상관 관계가 있었다.
2%이었다12. 본 연구에서는 기존의 연구 결과들보다 더 높은 평균 IAP를 보였고, IAH 및 ACS의 유병률 역시 높았다. 이러한 차이는 대상 환자군의 차이에서도 기인할 수 있으나, IAP를 측정하는 기술의 정확성 및 재현성의 문제일 가능성을 배제할 수 없다22.
간경변 환자는 만성적으로 복압이 상승하며, 이런 경우 복벽의 순응도가 좋기 때문에 IAP를 상승시키지 않는것으로 알려져 있다17. 본 연구에서도 간경변 환자의 IAP는 다른 질환의 환자 IAP와 비교하였을 때 유의한 차이를 보이지 않았다 (14.6 mmHg vs 15.2 mmHg, p=0.85).
. 본 연구에서도 혼란 변수에 대해 상호 보정한 다중 회귀 분석에서, IAP는 환자의 예후와 상관 관계가 없었으나 APP는 유의한 상관 관계를 보였다.
3%였다. 사망군과 생존군 사이에 IAH의 유병률은 유의한 차이가 없었으나, ACS는 사망군에서 더 높았다 (p=0.004). 사망군에서 IAP는 더 높았고 (p=0.
3% 이었다. 입원 1일 IAH는 사망과 상관 관계가 없었으나, ACS는 사망과 유의한 상관 관계가 있었다. 하지만 IAH의 두 가지 요소인 IAP와 APP를 독립적으로 분석한 결과에서는, IAP의 증가와 APP의 감소가 사망과 유의한 연관성이 있었다.
특히, 기계 환기를 시행한 환자군에서는 APP의 감소가 사망과 유의한 연관성이 있었다. 이는 기계 환기로 인한 기도 압력의 증가에 의해 심박출량이 줄어들고22, 이런 상황에서 APP가 감소하면 위장관24, 신장25, 간22 등 여러 복강 내 장기의 관류 장애를 초래하기 때문인 것으로 판단된다.
2%) 순이었다. 평균 APACHE II, III 점수는 각각 14.0 ± 6.4, 52.5 ± 19.7이었고, 입원 첫날 SAPS II 점수는 42.0 ± 16.3 이었다. 입원 1일부터 기계 환기기 치료를 시행 받은 환자는 60명 (54.
입원 1일 IAH는 사망과 상관 관계가 없었으나, ACS는 사망과 유의한 상관 관계가 있었다. 하지만 IAH의 두 가지 요소인 IAP와 APP를 독립적으로 분석한 결과에서는, IAP의 증가와 APP의 감소가 사망과 유의한 연관성이 있었다. 또한 기계 환기를 시행한 환자에서 APP가 사망과 유의한 상관 관계가 있었다.
하지만 IAH의 두 요소인, IAP와 APP의 영향을 각각 따로 분석한 결과, 입원 1일 IAP는 사망군에서 생존군보다 유의하게 높았고 (17.4 ±9.1 mmHg vs. 13.3± 7.7 mmHg, p=0.012, Figure 1), 입원 2일에도 역시 사망군에서 더 높은 IAP를 보였으나 (p=0.04), 내원 3일부터 7일까지는 유의한 차이가 없었다. APP는 입원 1일부터 4일까지 사망군에서 생존군에 비해 유의하게 낮았다 (Figure 2).
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