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문제 정의
- 본 연구는 3차원 입체조형 방사선치료를 적용받은 코인두암 환자들을 대상으로 구강건조증의 양상, 즉, 방사선치료 후 경과 시간에 따른 구강건조증의 변화양상과 항암치료의 병용유무와 이하선에 조사된 방사선량이 구강건조증에 미치는 영향 등을 주관적인 평가방법인 설문조사를 이용하여 알아보고자 하였다.
- 본 연구에서 코인두암 환자에게 적용한 3차원 입체조형방사선치 료의 특징은 3회의 컴퓨터 단층촬영 (Computed to mography: CT) 모의치료를 통한 순차적 조사영역 축소 (Serial shrinking field technique)의 원칙에 입각하여 치료계획을 진행한 점이다. 각 단계에서 조사영역의 설정 및 선량은 전통적인 방법 대신에 환자의 임상진찰, 영상검사 및각 단계마다 촬영한 CT를 참고로 하여 환자 개별적으로 결정하였다.
- 본 연구는 단면상(cross sectional) 연구로서 2005년 11월현재 방사선치료 종료 후 최소 1개월 이상 경과한 환자들을 대상으로 하고자 하였다. 2000년 12월부터 2005년 8월까지 성균관의대 삼성서울병원에서 모두 74명의 코인두암환자들에게 3차원 입체 방사선치료를 시행하였으며, 이 중국소-영역 재발로 방사선 재치료를 받았거나, 조사 당시이미 사망한 환자, 그리고 추적관찰이 불가능한 환자를 제외한 51명을 본 연구의 대상으로 하였다.
제안 방법
- 진행한 점이다. 각 단계에서 조사영역의 설정 및 선량은 전통적인 방법 대신에 환자의 임상진찰, 영상검사 및각 단계마다 촬영한 CT를 참고로 하여 환자 개별적으로 결정하였다. 가장 보편적으로 적용한 방침은 첫 단계에서예방적 림프절 방사선조사 영역까지 36〜45 Gy를, 두 번째단계에서 예방적 림프절 조사 영역을 제외한 후 9~18 Gy 를, 마지막 세 번째 단계에서 원발병소와 육안적 림프절전이 병변에 대해서 9~18 Gy를 추가 조사하는 것으로 하루 선량 1.
- 각 단계에서 조사영역의 설정 및 선량은 전통적인 방법 대신에 환자의 임상진찰, 영상검사 및각 단계마다 촬영한 CT를 참고로 하여 환자 개별적으로 결정하였다. 가장 보편적으로 적용한 방침은 첫 단계에서예방적 림프절 방사선조사 영역까지 36〜45 Gy를, 두 번째단계에서 예방적 림프절 조사 영역을 제외한 후 9~18 Gy 를, 마지막 세 번째 단계에서 원발병소와 육안적 림프절전이 병변에 대해서 9~18 Gy를 추가 조사하는 것으로 하루 선량 1.8 Gy씩 주 5회 치료하여 총선량 72 Gy를 목표로 하였다.
- 모든 방사선치료 계획의 수립은 Pinnacle® (version 7.0, Philips, US)을 이용하였으며 방사선치료는 선형가속기(CUNAC-600C®, Varian, US)로부터 발생되는 4 MV 광자선을 이용하였다. 이하선에 조사된 평균선량은 3단계의 계획마다 전체 이하선에 조사된 평균선량을 구한 후 합산하였다.
- 0, Philips, US)을 이용하였으며 방사선치료는 선형가속기(CUNAC-600C®, Varian, US)로부터 발생되는 4 MV 광자선을 이용하였다. 이하선에 조사된 평균선량은 3단계의 계획마다 전체 이하선에 조사된 평균선량을 구한 후 합산하였다. 이때 평균선량은 양쪽 이하선 전체의 체적요소(voxel)에 조사된 선량을 합한 후 전체 체적요소수(total voxel number)를 나눈 값으로 하였고, voxel의 크기는 4X4X4 mn?였다.
- 구강건조증의 평가를 위해 환자의 주관적인 증상들을 설문화하여 점수로 측정하는 설문조사법을 이용하였다. 설문항목의 선정은 이미 Lee 등10)이 구강건조증의 분석을 위해 사용하였던 4가지 항목을 일부 변형하여 사용하였다.
- 설문항목의 선정은 이미 Lee 등10)이 구강건조증의 분석을 위해 사용하였던 4가지 항목을 일부 변형하여 사용하였다. 이설문 항목은 미시간대학병 원에서 검증된 설문조사 항목을 바탕으로 일상생활에서 중요하면서 도 환자들이 이 해하기쉬운 항목으로 구성되어 있으며, 3)대화, 음식섭취와 수면시 물이나 음료수를 필요로 하는 정도, 그리고 외출 시물병의 휴대 정도에 따라 1점에서 4점까지의 점수를 매기도록 되었다.
- XQS 점수의 최하점수는 4점, 최고점수는 16점인더], XQS 점수가 높을수록 일상생활에 영향을미치는 주관적인 증상이 심한 것을 의미한다. 설문조사의 방법은 외래방문 시 설문지 작성 또는 전화설문을 이용하였다.
- 42/9였다. AJCC 병기는 병기 Ⅰ, Ⅱ, Ⅲ, Ⅳ가 각각 1명, 13명, 17명, 20명이었고, 51명 중 40명은 동시병용 항암치료를 하였고, 11명은 방사선치료 단독을 적용하였다(Table 2). 방사선치료 단독 환자들은 AJCC 병기 Ⅰ 또는 Ⅱ의 비교적 초기 환자이거나, 내과적 질환의 합병 등의 이유로 항암치료를 적용하기 힘든 환자들이었다.
대상 데이터
- 대상으로 하고자 하였다. 2000년 12월부터 2005년 8월까지 성균관의대 삼성서울병원에서 모두 74명의 코인두암환자들에게 3차원 입체 방사선치료를 시행하였으며, 이 중국소-영역 재발로 방사선 재치료를 받았거나, 조사 당시이미 사망한 환자, 그리고 추적관찰이 불가능한 환자를 제외한 51명을 본 연구의 대상으로 하였다.
데이터처리
- XQS 점수의 방사선치료 후 경과시간에 따른 변화양상을 보기 위해 Pearson Chi-square test를 이용하였고, 구강건조증에 영향을 줄 수 있는 여러 요인들에 따른 XQS 점수의 비 교에는 two sample t-test와 Fisher's exact test를 이용하였고 통계적인 유의성은 P<0.05로 정하였다.
이론/모형
- 이설문 항목은 미시간대학병 원에서 검증된 설문조사 항목을 바탕으로 일상생활에서 중요하면서 도 환자들이 이 해하기쉬운 항목으로 구성되어 있으며, 3)대화, 음식섭취와 수면시 물이나 음료수를 필요로 하는 정도, 그리고 외출 시물병의 휴대 정도에 따라 1점에서 4점까지의 점수를 매기도록 되었다. 각 환자에서 4 항목의 점수를 합산하여 구강건조증의 설문점수(Xerostomia Questionnaire Score: XQS)로하였다(Table 1). XQS 점수의 최하점수는 4점, 최고점수는 16점인더], XQS 점수가 높을수록 일상생활에 영향을미치는 주관적인 증상이 심한 것을 의미한다.
성능/효과
- 설문항목의 선정은 이미 Lee 등10)이 구강건조증의 분석을 위해 사용하였던 4가지 항목을 일부 변형하여 사용하였다. 이설문 항목은 미시간대학병 원에서 검증된 설문조사 항목을 바탕으로 일상생활에서 중요하면서 도 환자들이 이 해하기쉬운 항목으로 구성되어 있으며, 3)대화, 음식섭취와 수면시 물이나 음료수를 필요로 하는 정도, 그리고 외출 시물병의 휴대 정도에 따라 1점에서 4점까지의 점수를 매기도록 되었다. 각 환자에서 4 항목의 점수를 합산하여 구강건조증의 설문점수(Xerostomia Questionnaire Score: XQS)로하였다(Table 1).
- 51명 환자들의 방사선치료 후 설문조사를 시행한 시점까지 경과시간은 1〜58 (중앙값 20)개월이었다. 전체 환자에서 XQS 점수의 평균은 8.
- 경과시간은 1〜58 (중앙값 20)개월이었다. 전체 환자에서 XQS 점수의 평균은 8.4점(표준편차 1.9)이었고, XQS 점수의 최하 및 최고점수는 각각 6점과 14점이었다(Table 3). 방사선치료 후 경과시간에 따라 XQS 점수의 변화양상은시간이 경과할수록 통계적으로 유의하게 감소하는 경향을보였다(x2==- 0.
- 9)이었고, XQS 점수의 최하 및 최고점수는 각각 6점과 14점이었다(Table 3). 방사선치료 후 경과시간에 따라 XQS 점수의 변화양상은시간이 경과할수록 통계적으로 유의하게 감소하는 경향을보였다(x2==- 0.484, p<0.05)(Fig. 1).
- 항암치료를 병용한 환자군에서 XQS 점수의 평균값은 9.0점(표준편차 L7)이었고, 방사선 단독치료를 적용한 환자군은 7.1 점(표준편차 1.5)으로 두 환자군에서 통계적으로 유의한 차이가 있었다(p=0.001)(Table 3). 항암치료 병용 여부에 따르는 각 환자군에서 임상특징을 비교해 보았을 때성별, 나이, 병기, 전체 이하선의 평균선량 등은 두 환자군에서 차이가 없었고, 방사선치료 후 설문조사를 시행한 시점까지의 경과시간이 항암치료를 병용한 환자군이 짧은경향이 있었으나 이는 통계적으로 유의하지는 않았다(중앙값 19 vs 31개월, p=0.
- 001)(Table 3). 항암치료 병용 여부에 따르는 각 환자군에서 임상특징을 비교해 보았을 때성별, 나이, 병기, 전체 이하선의 평균선량 등은 두 환자군에서 차이가 없었고, 방사선치료 후 설문조사를 시행한 시점까지의 경과시간이 항암치료를 병용한 환자군이 짧은경향이 있었으나 이는 통계적으로 유의하지는 않았다(중앙값 19 vs 31개월, p=0.06)(Table 4).
- 전체 이하선의 평균선량에 따른 XQS 점수의 차이를 보기 위해 이하선의 평균선량이 30 Gy 미만과 30 Gy 이상인환자군으로 나누어 비교해 보았을 때 두 환자군에서 XQS 점수의 유의한 차이는 없었고, 40 Gy를 중심으로 나누어 비교했을 때도 역시 유의한 차이를 보이지 않았다(Table 5). 그러나 전체 이하선의 평균선량을 35 Gy 미만과 35 Gy 이상인 환자군으로 나누어 비교했을 때, 35 Gy 미만 환자군의 평균 XQS 점수는 7.
- 그러나 전체 이하선의 평균선량을 35 Gy 미만과 35 Gy 이상인 환자군으로 나누어 비교했을 때, 35 Gy 미만 환자군의 평균 XQS 점수는 7.9점(표준편차 2.0)이었고, 35 Gy 이상의 환자군은 8.9점(표준편차 1.7)으로 35 Gy 미만이 조사된 환자군에서 XQS 점수가 낮은 경향을 보였다(p=0.05) (Table 5). 그러나 두 환자군에서 나이 성별, 병기, 항암치료 여부, 방사선치료 후 경과시간 등 다른 임상적인 특성들의 비교에서는 유의한 차이가 없었다(Table 6).
- 05) (Table 5). 그러나 두 환자군에서 나이 성별, 병기, 항암치료 여부, 방사선치료 후 경과시간 등 다른 임상적인 특성들의 비교에서는 유의한 차이가 없었다(Table 6).
- 본 연구의 결과는 방사선치료 후 시간이 경과할수록 XQS 점수가 지속적인 감소추세를 보였고, 이는 통계적으로 유의한 수준이었다. 이는 Jen 등4)의 보고에서 방사선치료 후 1개월부터 시간경과에 따라 구강건조증의 증상이 감소하는 것과 유사한 결론이다.
- Braam 등'도 방사선치료종료 후 약 5년이 지난 환자들에서도 타액 유속이 증가하는 경향이 있어서 타액분비능이 장기간에 걸쳐 지속적으로 회복함을 보고한 바 있다. 본 연구에서는 방사선치료후 경과기간이 중앙값 20개월로 4년 이상 경과한 환자도 포함되어 있었으며, 시간경과에 따라 급격한 감소는 아니나 지속적인 감소를 보이는 특징이 있었다. 이러한 경향은 구강건조증에 영향을 주는 이하선 이외의 요소들, 즉 악하선, 구강내 소타액선(minor salivary gland)의 기능이나 나이등 환자마다의 다른 특성들의 영향을 배제할 수 없으므로이하선의 기능회복으로 직접 연결해서 단정짓기는 어렵지만, 장기간에 걸쳐 타액분비능력이 서서히 회복된다는 증거라고 할 수 있다.
- 따라서 유의한 차이는 없었다. 전체 이하선의 평균선량에 따라 분석했을 때 35 Gy 이상을 조사받은 환자군이 다른 특성들에서는 차이가 없이 XQS 점수가 더 높게, 즉 구강건조증의 호소가 더 심한 것으로 나타났는데 35 Gy 미만을 조사받은 환자군과 비교에서 선량 이외의 환자의 특징에는 차이가 없었다. 충분한 환자수를 대상으로 추가적인 연구가 필요하겠지만 35 Gy 이상과 미만에서 통계적으로 유의한 경향을 보였으므로 전체 이하선의 평균선량을 35 Gy 미만으로 하는 것이 구강건조증의 주관적인 증상완화에 도움이 될 것으로 판단하였다.
- 전체 이하선의 평균선량에 따라 분석했을 때 35 Gy 이상을 조사받은 환자군이 다른 특성들에서는 차이가 없이 XQS 점수가 더 높게, 즉 구강건조증의 호소가 더 심한 것으로 나타났는데 35 Gy 미만을 조사받은 환자군과 비교에서 선량 이외의 환자의 특징에는 차이가 없었다. 충분한 환자수를 대상으로 추가적인 연구가 필요하겠지만 35 Gy 이상과 미만에서 통계적으로 유의한 경향을 보였으므로 전체 이하선의 평균선량을 35 Gy 미만으로 하는 것이 구강건조증의 주관적인 증상완화에 도움이 될 것으로 판단하였다. 이러한 35 Gy의 선량은 Eisbruch 등27)이 주장한 26 Gy의 선량보다는 높은 선량이지만, 세기조절 방사선치료 시 구강건조증의 감소를 위해 35 Gy를 제안한 Lee 등의 연구나 Marks 등끄)이 제안한 30-40 Gy 이상을 조사받은 환자들에서 타액분비량이 급격하게 감소하였다는 연구와 비슷한 선량이다.
- 그리고 단일 항암요법제재보다는 복합화학요법 시에 이하선의 기능이 더욱 감소한다고 보고하였다. 이러한 결론은 방사선 민감제로서 항암제를 병용하는 것이 종양뿐만 아니라 정상장기, 특히 이하선의 기능소실에도 중요한 영향이 있음을 보여준다고 하겠다. 본 연구에서도 항암치료를 시행한 환자군이 비록 방사선치료 후 설문조사까지의 경과 시간이 짧은 경향을 보였지만 XQS 점수가 유의하게 높았고 구강건조증 발현에 연관된 요소임을 확인하였다.
- 이러한 결론은 방사선 민감제로서 항암제를 병용하는 것이 종양뿐만 아니라 정상장기, 특히 이하선의 기능소실에도 중요한 영향이 있음을 보여준다고 하겠다. 본 연구에서도 항암치료를 시행한 환자군이 비록 방사선치료 후 설문조사까지의 경과 시간이 짧은 경향을 보였지만 XQS 점수가 유의하게 높았고 구강건조증 발현에 연관된 요소임을 확인하였다. 향후 방사선치료 후 경과시간 및 환자수를 충분히 하여 비교한다면 더욱 분명한 결론을 얻을 것으로 판단하였다.
- 결론적으로 코인두암 환자에서 3차원 입체조형 방사선치료 후 구강건조증은 치료 후 경과 기근이 긴 환자에서 XQS 점수가 낮게 평가되었는데, 이는 시간이 경과함에 따라 이하선의 타액분비능이 회복된다는 단서가 될 수 있겠다. 또 전체 이하선의 평균선량을 35 Gy 미만으로 하는 것이 주관적인 구강건조증 증상의 예방에 도움이 될 수 있으리라 여겨진다.
후속연구
- 3번에 걸쳐 조사영역의 축소원칙에 따라 치료계획을 수립함으로써 종양의 반응정도에 따라 이하선을 포함한 정상장기를 보호할 여지가 있으며 전통적인 치료범위, 예방적 조사선량을 일률적으로 선택하지 않고, 환자 개별적으로 임상진찰및 영상자료 등을 참고로 하여 방사선 조사영역 및 예방적 조사선량을 결정함으로써 처음부터 이하선에 조사되는 선량을 줄일 수 있는 여지가 있었다. 이러한 3차원 입체조형방사선치료를 적용한 코인두암 환자들의 국소제어율 및실패양상 등의 치료성적은 본 연구보고 이외에 별도로 분석 및 보고할 예정이다.
- 한편 본 연구에서 따로 결과를 제시하지는 않았으나, 한쪽 이하선이라도 선량이적었던 환자들이 전체 평균선량은 다소 높더라도 XQS 점수가 낮게 나타났는데 이는 앞에서 언급한 Eisbruch 등$의 보고와 일맥상통한다고 하겠다. 그러나 한쪽 이하선에 조사된 선량이 낮은 환자들이 전체 이하선의 평균선량도 역시낮았으므로 독립적인 인자로 판단할 수 없었고 향후 추가적인 연구가 필요할 것으로 생각한다.
- 본 연구에서도 항암치료를 시행한 환자군이 비록 방사선치료 후 설문조사까지의 경과 시간이 짧은 경향을 보였지만 XQS 점수가 유의하게 높았고 구강건조증 발현에 연관된 요소임을 확인하였다. 향후 방사선치료 후 경과시간 및 환자수를 충분히 하여 비교한다면 더욱 분명한 결론을 얻을 것으로 판단하였다.
- 또 전체 이하선의 평균선량을 35 Gy 미만으로 하는 것이 주관적인 구강건조증 증상의 예방에 도움이 될 수 있으리라 여겨진다. 방사선치료 단독 적용군에 비해 관찰 기간이 짧긴 하지만 방사선 민감제로서 항암치료를 병용하는 경우 방사선만 적용하는 경우보다 구강건조증 정도를 의미있게 증가시킬 수 있으리라 여겨지는 바, 이에 관한 명확한 기전 규명과 타액선 손상이 덜한 항암약제의 연구 개발이 요망된다.
- 또 전체 이하선의 평균선량을 35 Gy 미만으로 하는 것이 주관적인 구강건조증 증상의 예방에 도움이 될 수 있으리라 여겨진다. 방사선치료 단독 적용군에 비해 관찰 기간이 짧긴 하지만 방사선 민감제로서 항암치료를 병용하는 경우 방사선만 적용하는 경우보다 구강건조증 정도를 의미있게 증가시킬 수 있으리라 여겨지는 바, 이에 관한 명확한 기전 규명과 타액선 손상이 덜한 항암약제의 연구 개발이 요망된다. 본 연구에서 이용한 설문항목에 대해서는 추가적인 검증 절차가 필요하겠지만 다른 보고에서와 마찬가지로 XQS 점수는 구강건조증의 평가방법으로 비교적 유용한 수단으로 판단되며, 다른 객관적 평가방법을 이용하여 이하선뿐만 아니라 악하선, 소타액선의 기능과 XQS 점수의 연관성을 비교하는 연구도 필요할 것으로 보인다.
- 방사선치료 단독 적용군에 비해 관찰 기간이 짧긴 하지만 방사선 민감제로서 항암치료를 병용하는 경우 방사선만 적용하는 경우보다 구강건조증 정도를 의미있게 증가시킬 수 있으리라 여겨지는 바, 이에 관한 명확한 기전 규명과 타액선 손상이 덜한 항암약제의 연구 개발이 요망된다. 본 연구에서 이용한 설문항목에 대해서는 추가적인 검증 절차가 필요하겠지만 다른 보고에서와 마찬가지로 XQS 점수는 구강건조증의 평가방법으로 비교적 유용한 수단으로 판단되며, 다른 객관적 평가방법을 이용하여 이하선뿐만 아니라 악하선, 소타액선의 기능과 XQS 점수의 연관성을 비교하는 연구도 필요할 것으로 보인다.
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