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문제 정의
- 이에 구강건조증 환자를 평가하는 데 있어서 주관적인 구강건조감을 평가하는 것이 중요하다고 할 수 있을 것이다1. 그러하므로 본 연구에서는 주관적 구강건조감에 대하여 VAS 점수와 이 등18이 개발하여 객관성과 타당성이 입증된 DMSQ를 활용하여 평가하였다.
- 이에 본 연구에서는 주관적인 구강건조증을 호소하는 환자를 대상으로 하여 음허증에 대한 평가를 실시하여, 복수의 한의사의 진단을 황금기준으로 YDQ의 절단점을 설정하고, 구강건조증 환자에 대한 상기 설문지의 음허증 진단능을 확인하였다.
- 이에 저자는 음허의 병태생리와 밀접한 구강건조증 환자를 대상으로 하여 YDQ의 절단점을 구하고, 구강건조 환자에게 YDQ와 YDS의 음허증의 평가 및 진단 도구로서의 능력을 비교하고자 한다.
제안 방법
- 본 설문지는 총 10문항으로 구성되어 있으며, 음허증을 구성하는 10개 증상인 오심번열(五心煩熱), 오후관홍(午後觀紅), 조열(潮熱), 도한(盜汗), 형체소수(形體消瘦), 구건인조(口乾咽燥), 현훈(眩暈), 대변비결(大便秘結), 뇨소색황(尿少色黃), 실면(失眠)에 대하여 그 심한 정도를 0-100 mm 직선에 0(없음)부터 100(거의 항상)을 기준으로 현 상태에 대한 정도를 수직선으로 그어 표시하도록 하였다. 각각의 거리를 측정하여 점수화하였으며, 점수가 높을수록 증상의 발생빈도가 높은 것으로 평가하였다(Appendix 1).
- 객관적 타액 분비 감소를 평가하기 위해 비자극성 타액분비율(Unstimulated Salivary Flow Rate, USFR) 및 자극 후 타액분비율(Stimulated Salivary Flow Rate, SSFR)을 측정하였다. 검사는 오전 9시에서 11시 사이에 시행되었다.
- 이 개발한 윈켈 설태 지표(Winkel Tongue Coating Index, WTCI)를 활용하였다. 검사자는 혀의 표면을 총 6등분 하여 각 부위 별로 no coating (0점), light coating (1점), heavy coating (2점)으로하여 평가하여 각 부위의 점수의 총합을 사용하였다.
- 구강 협부 및 혀표면에 습윤도을 측정하기 위하여, 구강내 구각 내측 10 mm 및 설첨부 10 mm 상단을 측정점으로 설정한 후 Oral Moisture Checker for Mucus(MCM: Life Co, Ltd, Tokyo, Japan)를 사용하여 협부 점막과 설 표면의 습윤도(Oral Moisture on Buccal mucosa, OMB; Oral Moisture on Tongue surface, OMT)을 측정하였다. 30% 미만인 경우 구강내 습윤도량이 저하된 것으로 평가하였으며, 각 부위를 총 3회 측정하여 평균값을 검사 결과 값으로 사용하였다.
- 구강건조에 대한 항목은 0-100 mm의 직선에 0은 ‘없음’으로 100은 ‘매우 심함’으로 하여 대상자가 증상의 정도를 수직선을 그어 표시하게 하였고, 각각의 거리를 측정하여 점수화 하였으며, 점수가 높을수록 증상의 정도가 심한 것으로 평가하였고, 구강건조와 관련된 행동에 대한 항목은 빈도 및 정도에 관하여 해당 항목을 선택하게 하였다.
- 검사는 오전 9시에서 11시 사이에 시행되었다. 대상자에게 검사전 5분간 안정을 취하게 한 후 구강 내 타액을 삼켜 제거한 후 10분 동안 검사자가 제공한 시험관에 연결된 깔대기에 혀를 살짝 내민 상태에서 타액이 고이는 대로 1분 간격으로 뱉어내게 하였으며, 종료 시에는 구강 내의 남은 타액을 모두 뱉어내게 하였다. 시험관에 모인 타액의 총량을 측정하여 USFR 을 분당 분비율(ml/min)로 계산하였다.
- 등이 개발하여 신뢰도 및 타당도가 검증된 YDQ를 사용하였다. 본 설문지는 총 10문항으로 구성되어 있으며, 음허증을 구성하는 10개 증상인 오심번열(五心煩熱), 오후관홍(午後觀紅), 조열(潮熱), 도한(盜汗), 형체소수(形體消瘦), 구건인조(口乾咽燥), 현훈(眩暈), 대변비결(大便秘結), 뇨소색황(尿少色黃), 실면(失眠)에 대하여 그 심한 정도를 0-100 mm 직선에 0(없음)부터 100(거의 항상)을 기준으로 현 상태에 대한 정도를 수직선으로 그어 표시하도록 하였다. 각각의 거리를 측정하여 점수화하였으며, 점수가 높을수록 증상의 발생빈도가 높은 것으로 평가하였다(Appendix 1).
- 이 개발하여 신뢰도 및 타당도가 검증되었고 음허에 대한 절단점이 개발 되어 있는 YDS를 사용하여 음허를 평가하였다. 본 설문지는 총 27문항으로 구성되어 있으며, 음허증을 구성하는 증상에 대하여 각 문항은 1부터 7까지의 Likert 척도를 사용하여 표시하도록 되어있다. 1점에서 4점까지의 점수는 0점, 5점에서 7점까지의 점수는 1점으로 환산하여 음허 점수를 계산하게 되어 있다(Appendix 2).
- 본 연구에서 YDQ는 음허증을 평가하는 다른 도구인 YDS와 구강건조 환자에 있어서 음허증을 진단하는 능력을 비교하였다. 이를 위해서, YDS와 YDQ의 진단능을 나타내는 AUC 값을 비교하였고, 구강건조증을 평가할 수 있는 지표인 USFR, SSFR, OMT, OMB, VAS of Xerotomia 및 DMSQ와 각 설문지의 상관성을 분석하였으며, 설태의 양을 평가할 수 있는 WTCI 값과 음허 설문지의 상관성을 분석하였다.
- 대상자에게 검사전 5분간 안정을 취하게 한 후 구강 내 타액을 삼켜 제거한 후 10분 동안 검사자가 제공한 시험관에 연결된 깔대기에 혀를 살짝 내민 상태에서 타액이 고이는 대로 1분 간격으로 뱉어내게 하였으며, 종료 시에는 구강 내의 남은 타액을 모두 뱉어내게 하였다. 시험관에 모인 타액의 총량을 측정하여 USFR 을 분당 분비율(ml/min)로 계산하였다. 이후 paraffin을 제공하여 대상자가 씹게 한 후 자극 후 타액분비율을 측정하였다.
- 음허 설문지의 陰虛 및 非陰虛군 진단의 최적절단점을 구하기 위해, received operating characteristic(ROC) Curve를 구하고 그 curve에서 민감도와 특이도를 반영한 youden index가 최대가 되는 점수를 음허설문지의 절단값으로 산정하였다. 설문지의 음허 진단능을 평가하기 위해서는 ROC curve의 area under curve(AUC) 값을 활용 하였으며, 산정된 음허절단점을 기준으로한 진단의 황금기준과의 상호 일치도 평가를 위해서 cohen’s kappa coefficient analysis를 활용하였고 AUC 간의 차이를 통계적으로 평가하기 위하여 deLong method를 사용하였다20.
- 본 연구에서 YDQ는 음허증을 평가하는 다른 도구인 YDS와 구강건조 환자에 있어서 음허증을 진단하는 능력을 비교하였다. 이를 위해서, YDS와 YDQ의 진단능을 나타내는 AUC 값을 비교하였고, 구강건조증을 평가할 수 있는 지표인 USFR, SSFR, OMT, OMB, VAS of Xerotomia 및 DMSQ와 각 설문지의 상관성을 분석하였으며, 설태의 양을 평가할 수 있는 WTCI 값과 음허 설문지의 상관성을 분석하였다.
- . 이에 본 연구에서는 구강건조를 평가하는 객관적인 지표로써 USFR, SSFR과 Oral moisture checker를 이용하여 측정한 OMT 및 OMB를 활용하였다.
- 증상에 대한 항목은 VAS scale을 이용하여 평가하게 되어 있고, 행동에 관련된 항목은 주어진 보기에서 답을 선택하여 각 항목에 대해 1~5점 혹은 1~4점의 점수로 평가하게 되어 있으며, 각 영역의 점수를 합한 값이 높을수록 주관적인 구강건조감이 심한 것으로 평가 할 수 있다18. 이외에도 구강내 타액분비의 저하는 설태 양의 증가로 이어지기 때문에32, 설태의 양을 평가하는 WTCI를 활용19하여 타액분비능의 저하를 간접적으로 평가하였다.
- 시험관에 모인 타액의 총량을 측정하여 USFR 을 분당 분비율(ml/min)로 계산하였다. 이후 paraffin을 제공하여 대상자가 씹게 한 후 자극 후 타액분비율을 측정하였다. 총 5분간 시행하였으며, 저작 개시 30초 후 구강에 고인 타액을 뱉고, 이후 1분 단위로 컵에 타액을 뱉게 하였다.
- 진단의 황금기준(gold standard)을 설정하기 위하여 임상경력 3년 이상의 한의사 3명이 望診, 切診, 問診을 시행하여 3명 중 2명의 진단이 일치하는 것을 황금 기준으로 삼아, 대상자를 陰虛 혹은 非陰虛로 진단하였다.
- 이후 paraffin을 제공하여 대상자가 씹게 한 후 자극 후 타액분비율을 측정하였다. 총 5분간 시행하였으며, 저작 개시 30초 후 구강에 고인 타액을 뱉고, 이후 1분 단위로 컵에 타액을 뱉게 하였다. Paraffin은 1초에 1번 씹는 정도의 속도를 유지하게 하였으며 저작시 침을 삼키지 않게 하였다.
- 현재 대상자의 구강건조 정도를 0-100 mm의 직선에 0은 ‘전혀 입이 마르지 않다'로 100은 ‘입안이 매우 심하게 마르다'로 기준을 하여, 주관적인 구강건조감에 해당되는 곳에 수직선을 그어 표시하도록 하였다.
대상 데이터
- 2013년 1월부터 2013년 3월까지 모집 공고를 통해 경희대학교 한방병원과 강동 경희대학교 한방 병원 두 기관에 내원한 구강건조감을 호소하는 성인 중 선정 및 제외기준을 적용하여(Table 1), 조건에 만족하는 58명을 대상으로 하였다.
데이터처리
- 구강 협부 및 혀표면에 습윤도을 측정하기 위하여, 구강내 구각 내측 10 mm 및 설첨부 10 mm 상단을 측정점으로 설정한 후 Oral Moisture Checker for Mucus(MCM: Life Co, Ltd, Tokyo, Japan)를 사용하여 협부 점막과 설 표면의 습윤도(Oral Moisture on Buccal mucosa, OMB; Oral Moisture on Tongue surface, OMT)을 측정하였다. 30% 미만인 경우 구강내 습윤도량이 저하된 것으로 평가하였으며, 각 부위를 총 3회 측정하여 평균값을 검사 결과 값으로 사용하였다.
- YDQ, YDS 및 구강건조증에 관련된 지표인 DMSQ 증상점수, USFR, SSFR, OMB, OMT 및 WTCI와의 상관성 분석은 pearson’s correlation analysis를 이용하였으며, YDQ 및 YDS와 DMSQ 행동점수와의 상관성 분석은 spearman’s correlation analysis 를 이용하였다.
- p-value correlation between DMSQ-behavior and Yin-deficiency scale score was calculated by Spearman’s correlation.
- p-value was calculated by independent t-test.
- 수집된 모든 자료는 mean±standard deviation(SD) 또는 number(%)로 나타내었으며, 일반적 특성에 따른 각 변수의 평균비교는 independent t-test를 이용하였다. 기초 상태의 범주형 변수의 분포 분석은 chi square test를 활용하였다.
- 설문지의 음허 진단능을 평가하기 위해서는 ROC curve의 area under curve(AUC) 값을 활용 하였으며, 산정된 음허절단점을 기준으로한 진단의 황금기준과의 상호 일치도 평가를 위해서 cohen’s kappa coefficient analysis를 활용하였고 AUC 간의 차이를 통계적으로 평가하기 위하여 deLong method를 사용하였다20.
- 수집된 모든 자료는 mean±standard deviation(SD) 또는 number(%)로 나타내었으며, 일반적 특성에 따른 각 변수의 평균비교는 independent t-test를 이용하였다.
- 자료의 처리와 통계분석을 위해, ROC 곡선과 최적 절단값 도출 및 AUC 값 비교는 MedCalc 12.3.0(MedCalc Software babv, Belgium)을 사용하였고, 기타 통계분석은 PASW Statistics 18.0(SPSS Inc., USA)을 사용하였으며, 유의수준은 p-value<0.05 수준에서 통계적으로 유의하다고 판정하였다.
이론/모형
- 기존에 박 등17이 개발하여 신뢰도 및 타당도가 검증되었고 음허에 대한 절단점이 개발 되어 있는 YDS를 사용하여 음허를 평가하였다. 본 설문지는 총 27문항으로 구성되어 있으며, 음허증을 구성하는 증상에 대하여 각 문항은 1부터 7까지의 Likert 척도를 사용하여 표시하도록 되어있다.
- 대상자의 구강건조감를 평가하기 위해 이 등18이 신뢰도를 입증한 구강건조증상설문지(Dry Mouth Symptom Questionnaire, DMSQ)를 시행하였다. DMSQ 는 10문항으로 구성되어 있으며 구강건조에 대한 증상에 대한 항목 6문항과 구강건조와 관계된 행동에 대한 항목 4문항으로 구성되어 있다.
- 대상자의 음허증을 평가하기 위해서 이11 등이 개발하여 신뢰도 및 타당도가 검증된 YDQ를 사용하였다. 본 설문지는 총 10문항으로 구성되어 있으며, 음허증을 구성하는 10개 증상인 오심번열(五心煩熱), 오후관홍(午後觀紅), 조열(潮熱), 도한(盜汗), 형체소수(形體消瘦), 구건인조(口乾咽燥), 현훈(眩暈), 대변비결(大便秘結), 뇨소색황(尿少色黃), 실면(失眠)에 대하여 그 심한 정도를 0-100 mm 직선에 0(없음)부터 100(거의 항상)을 기준으로 현 상태에 대한 정도를 수직선으로 그어 표시하도록 하였다.
- 설태의 양을 정량적으로 평가하기 위해서 Winkel 등19이 개발한 윈켈 설태 지표(Winkel Tongue Coating Index, WTCI)를 활용하였다. 검사자는 혀의 표면을 총 6등분 하여 각 부위 별로 no coating (0점), light coating (1점), heavy coating (2점)으로하여 평가하여 각 부위의 점수의 총합을 사용하였다.
성능/효과
- 3명의 한의사가 진단한 음허진단을 황금기준으로 적용하여 YDQ의 ROC 곡선 및 최적 절단점을 도출한 결과, 최적 절단점 값은 304점으로 산출되었으며, 이때의 민감도와 특이도는 각각 86.96%(95% CI: 66.4-97.2)와 71.43%(95% CI: 53.7-85.4) 이었고(Fig. 1), AUC 값은 0.802(p<0.0001)이었다.
- ROC curve를 이용하여 분석을 진행한 결과, 구강건조 환자를 대상으로한 YDQ의 최적 절단점은 304점으로 나타났으며, 이때의 민감도는 86.96%, 특이도는 71.43%로 나타났다. 이때의 AUC 값은 0.
- YDQ의 절단값을 기준으로 하여 진단한 陰虛 및 非陰虛군과 한의사의 절대진단을 기준으로 한 陰虛 및 非陰虛군간의 상호일치도를 비교한 결과, κ값이 0.524로 두 진단이 중등도로 일치하는 것으로 나타났다(p<0.001)(Table 3).
- YDS와 YDQ간의 pairwise comparison of ROC curve를 시행한 결과, YDQ의 AUC 값(0.802)과 YDS의 AUC값(0.758)는 유의한 차이를 보이지 않았다(p=0.505)(Table 4).
- 007)를 가졌다. YDS의 경우에도 VAS of xerostomia, DMSQ, USFR, SSFR, Oral moisture, WTCI와는 유의한 상관관계를 보이지 않았으나, DMSQ와 상관 분석을 시행한 결과, DMSQ 증상 점수와 중간정도의 양의 상관관계(r=0.418, p=0.001), DMSQ 행동 점수와 낮은 양의 상관관계(r=0.283, p=0.031)를 나타내었다(Table 5).
- 구강건조 환자를 대상으로 YDQ 값과 VAS of xerostomia, DMSQ, USFR, SSFR, Oral moisture, WTCI의 상관관계를 분석한 결과 VAS of xerostomia, DMSQ, USFR, SSFR, Oral moisture, WTCI와는 유의한 상관관계를 보이지 않았으나, DMSQ 증상 점수와 통계적으로 유의하게 높은 양의 상관관계(r=0.731, p<0.001)를 가지며 DMSQ 중 행동에 관한 점수와도 통계적으로 유의하게 낮은 양의 상관 관계(r=0.350, p=0.007)를 가졌다.
- 연구 결과 설문지의 진단능을 평가하는 AUC 값은 YDS와 통계적으로 유의한 차이는 보이지 않았다. 그러나 구강건조증과 관련된 세부지표들에서 YDQ는 DMSQ 증상점수와의 강한 양의 상관관계를 나타내었고, DMSQ 행동점수와 약한 양의 상관관계를 가졌으나 VAS of xerostomia, SFR, OMB, OMT, WTCI와는 유의한 상관관계를 나타내지는 않았으며, YDS의 경우 YDQ에 비해 구강건조증설문지와의 상관정도가 낮은 것으로 나타났으며 역시 VAS of xerostomia, SFR, OMB, OMT, WTCI와는 유의한 상관관계를 나타내지는 않았기에, 구강건조와 관련된 지표와 상관성이 높은 YDQ가 YDS에 비해 구강건조 환자에 있어서 음허증을 평가하는데 더 유용한 설문지임을 확인 할 수 있었다.
- 기존에 절단점이 개발된 YDS와 YDQ간의 concurrent validity를 pearson’s correlation을 이용하여 분석한 결과 r=0.616(p=0.000)으로 중등도의 상관관계를 나타내었다(Fig. 2).
- 연구 결과 설문지의 진단능을 평가하는 AUC 값은 YDS와 통계적으로 유의한 차이는 보이지 않았다. 그러나 구강건조증과 관련된 세부지표들에서 YDQ는 DMSQ 증상점수와의 강한 양의 상관관계를 나타내었고, DMSQ 행동점수와 약한 양의 상관관계를 가졌으나 VAS of xerostomia, SFR, OMB, OMT, WTCI와는 유의한 상관관계를 나타내지는 않았으며, YDS의 경우 YDQ에 비해 구강건조증설문지와의 상관정도가 낮은 것으로 나타났으며 역시 VAS of xerostomia, SFR, OMB, OMT, WTCI와는 유의한 상관관계를 나타내지는 않았기에, 구강건조와 관련된 지표와 상관성이 높은 YDQ가 YDS에 비해 구강건조 환자에 있어서 음허증을 평가하는데 더 유용한 설문지임을 확인 할 수 있었다.
- 524로 나타나 황금기준과 중등도의 일치도를 보이는 것을 확인할 수 있었다. 이 결과를 토대로 볼 때, 본 연구에서 설정된 음허설문지의 절단점을 음허증 진단에 있어 중등도의 신뢰도를 가지고 활용할수 있고, 구강건조 환자를 대상으로 YDQ를 시행 하여 304점 이상이 나올 경우 대상자를 음허증으로 진단할 수 있을 것으로 보인다. 향후 이 설문지의 절단점을 활용하여 임상에 사용할 경우, 음허증을 진단하고 치료 하는데 있어서 보다 객관적이고 재현성 있는 결과를 도출하는 도구로써 유용할 것으로 사료된다.
- 23 이였다. 황금 기준에 의한 陰虛군과 非陰虛군간의 연령, 성별 분포 및 체질량지수는 통계적으로 유의한 차이를 보이지 않았다(Table 2).
후속연구
- 상기 결과를 종합하여 볼 때 본 연구는 YDQ의 절단점을 처음으로 개발한 연구로써, 연구결과에서 밝혀진 절단점을 활용하여 임상에 YDQ를 사용할 경우, 구강건조증 환자의 음허증을 진단하는데 있어서 보다 객관적이고 재현성 있는 결과를 도출할 수 있을 것으로 사료되며, 향후 다른 질환군을 대상으로 한 YDQ의 절단점 개발에 대한 연구가 추가적으로 이뤄져야 할 것으로 생각 되고, 상기 절단점을 기준으로 진단한 陰虛군과 非陰虛군을 대상으로 음허증에 대한 표준 치료를 시행하여, 진단이 실제로 임상에서 효용성을 나타내는지에 대한 후속 연구가 필요할 것으로 사료된다.
- 이 결과를 토대로 볼 때, 본 연구에서 설정된 음허설문지의 절단점을 음허증 진단에 있어 중등도의 신뢰도를 가지고 활용할수 있고, 구강건조 환자를 대상으로 YDQ를 시행 하여 304점 이상이 나올 경우 대상자를 음허증으로 진단할 수 있을 것으로 보인다. 향후 이 설문지의 절단점을 활용하여 임상에 사용할 경우, 음허증을 진단하고 치료 하는데 있어서 보다 객관적이고 재현성 있는 결과를 도출하는 도구로써 유용할 것으로 사료된다.
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