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문제 정의
- 초음파 검사가 Morton씨 지간 신경종을 진단하는데 좋은 방법이라는 보고들은 있으나, 수술 장 안에서 신경종의 크기를 측정하는 공식화된 방법과 초음파 상에서 측정한 신경종의 크기와 수술 장에서 측정한 신경종의 크기를 비교한 보고는 국내에는 없고 국외에서도 흔치 않다. 따라서 본 교실에서는 Morton씨 지간 신경종의 크기를 측정하는데 있어, 초음파상 신경종의 크기를 측정하는 방법과 수술 장에서 신경종의 크기를 재는 방법을 공식화하고 이를 바탕으로 술 전 초음파 상 신경종의 크기와 수술 장에서 측정한 크기를 비교하고자 한다.
제안 방법
- 이는 Shaprio와 Shaprio가 시행한 방법으로 족지간 공간을 넓게 하여 초음파 시야를 크게할 수 있다는 장점을 가지고 있다9). 검사는 관상면과 시상면을 모두 시행하였지만 신경종의 크기는 관상면에서 신경의 주행방향으로 이동하면서 가장 크기가 큰 부위를 측정하였다(Fig. 1, 2).
- 절제 범위는 중족골간 인대의 근위부에 최소 3 cm 이상 상방에서 절제를 시행하고 이분된 신경을 확인한 뒤 원위부에서 절단을 시행하였다. 그리고 이상 분지의 유무를 확인하고 족장방향으로 분지된 신경분지를 찾아 이를 절제하였다. 피부를 봉합 후 압박 상태를 유지하여 부종을 최소화하였다.
- 제 2, 3 지간에 동시에 증상이 있는 신경종의 경우에는 초음파 상 측정된 값 중 더 큰 쪽을 절제하고 나머지는 횡인대 유리술을 시행하거나 국소 스테로이드 주사를 동시에 시행하였다. 떼어낸 신경종은 조심스럽게 신경종과 연부 조직을 철저하게 분리하고 생리 식염수가 담긴 통에 넣어 본래의 모양을 유지하게 한 후 가장 넓은 직경의 크기를 측정하였다(Fig. 3, 4). 수술 전 초음파 상에서 측정한 신경종의 크기와 수술 장에서 측정한 크기를 paired-T test를 이용하여 비교 분석하였다.
- 수술 방법으로는 이환된 지간의 배측으로 지간의 원위단으로부터 근위 3 cm 상방까지 직선의 피부 절개를 시행한 다음 주변 중족지 관절낭이 노출될 때까지 절개를 깊이 시행하였다. 중족골 사이에 견인기를 끼우고 지간 간격을 벌려 수술 시야를 확보한 뒤 심부 중족골간 인대를 확인, 족배부 측의 신경, 혈관조직이 다치지 않도록 주의하면서 인대를 절개하였다.
- 6세(32~62세)였으며 동반 질환으로는 무지 외반증이 17예로 가장 많았다. 술 전 6개월 이상의 보존적 치료를 시행하였음에도, 증상 호전이 없거나, 초음파상 측정한 신경종의 크기가 매우 큰 경우, 증상이 심하면서 6주 이상 보존적 치료를 시행해도 증상의 개선이 없는 환자들에서 신경종 제거 수술을 시행하였다. 초진 시에 과거력과 이학적 검사로 지간 신경종이 의심되면 초음파를 시행하여 진단을 하였다.
- 중족골 사이에 견인기를 끼우고 지간 간격을 벌려 수술 시야를 확보한 뒤 심부 중족골간 인대를 확인, 족배부 측의 신경, 혈관조직이 다치지 않도록 주의하면서 인대를 절개하였다. 절개 후 근위부에서 총 지간 신경을 확인하고 원위부에서는 족지로 이분되는 분지를 확인하며, 중족골간 인대부위에서 섬유화되어 두꺼워진 신경종의 부위를 확인하였다. 절제 범위는 중족골간 인대의 근위부에 최소 3 cm 이상 상방에서 절제를 시행하고 이분된 신경을 확인한 뒤 원위부에서 절단을 시행하였다.
- 절개 후 근위부에서 총 지간 신경을 확인하고 원위부에서는 족지로 이분되는 분지를 확인하며, 중족골간 인대부위에서 섬유화되어 두꺼워진 신경종의 부위를 확인하였다. 절제 범위는 중족골간 인대의 근위부에 최소 3 cm 이상 상방에서 절제를 시행하고 이분된 신경을 확인한 뒤 원위부에서 절단을 시행하였다. 그리고 이상 분지의 유무를 확인하고 족장방향으로 분지된 신경분지를 찾아 이를 절제하였다.
- 피부를 봉합 후 압박 상태를 유지하여 부종을 최소화하였다. 제 2, 3 지간에 동시에 증상이 있는 신경종의 경우에는 초음파 상 측정된 값 중 더 큰 쪽을 절제하고 나머지는 횡인대 유리술을 시행하거나 국소 스테로이드 주사를 동시에 시행하였다. 떼어낸 신경종은 조심스럽게 신경종과 연부 조직을 철저하게 분리하고 생리 식염수가 담긴 통에 넣어 본래의 모양을 유지하게 한 후 가장 넓은 직경의 크기를 측정하였다(Fig.
- 수술 방법으로는 이환된 지간의 배측으로 지간의 원위단으로부터 근위 3 cm 상방까지 직선의 피부 절개를 시행한 다음 주변 중족지 관절낭이 노출될 때까지 절개를 깊이 시행하였다. 중족골 사이에 견인기를 끼우고 지간 간격을 벌려 수술 시야를 확보한 뒤 심부 중족골간 인대를 확인, 족배부 측의 신경, 혈관조직이 다치지 않도록 주의하면서 인대를 절개하였다. 절개 후 근위부에서 총 지간 신경을 확인하고 원위부에서는 족지로 이분되는 분지를 확인하며, 중족골간 인대부위에서 섬유화되어 두꺼워진 신경종의 부위를 확인하였다.
- 저자들은 수술장에서 측정할 때 두 가지에 중점을 두었다. 첫째 신경종을 떼어낸 후 조심해서 신경종을 둘러싸고 있는 연부조직을 완전히 제거하는 것과 둘째 신경종 크기의 측정시 공기 중에 노출되면 신경종이 마르는 것과 신경종을 공기 중에서 측정하였을 때 본래의 모양을 유지하지 못하고 납작해지는 경향을 최소하고 생체 내에서와 최대한 유사한 조건을 만들어 주기 위해 생리식염수 내에서 크기를 측정하였다(Fig. 3, 4).
- 초진 시에 과거력과 이학적 검사로 지간 신경종이 의심되면 초음파를 시행하여 진단을 하였다. 초음파 검사는 7.5 MHz의 real time transducer 및 Sonoace 77700기기를 사용하였고 검사는 환자를 앙와위로 눕힌 후 검사자가 환자의 주변 족지를 벌리고, 족배굴곡 시킨 상태에서 족배쪽으로 중족골 두 부위를 압박하면서 족저면을 통해 검사를 시행하였다. 이는 Shaprio와 Shaprio가 시행한 방법으로 족지간 공간을 넓게 하여 초음파 시야를 크게할 수 있다는 장점을 가지고 있다9).
- 술 전 6개월 이상의 보존적 치료를 시행하였음에도, 증상 호전이 없거나, 초음파상 측정한 신경종의 크기가 매우 큰 경우, 증상이 심하면서 6주 이상 보존적 치료를 시행해도 증상의 개선이 없는 환자들에서 신경종 제거 수술을 시행하였다. 초진 시에 과거력과 이학적 검사로 지간 신경종이 의심되면 초음파를 시행하여 진단을 하였다. 초음파 검사는 7.
대상 데이터
- 2002년 1월 1일에서 2003년 5월 30일까지 본원 족부 정형외과에서 지간 신경종으로 신경종 제거 수술을 받은 환자 28명 32예를 대상으로 하였으며, 남자가 1예(3%) 여자 31예(97%)였고, 수술 당시 환자의 나이는 평균 50.6세(32~62세)였으며 동반 질환으로는 무지 외반증이 17예로 가장 많았다. 술 전 6개월 이상의 보존적 치료를 시행하였음에도, 증상 호전이 없거나, 초음파상 측정한 신경종의 크기가 매우 큰 경우, 증상이 심하면서 6주 이상 보존적 치료를 시행해도 증상의 개선이 없는 환자들에서 신경종 제거 수술을 시행하였다.
- 초음파상에서 중족골과 족지골은 고 에코상을 보이고 후방음영이 동반되었다. 신경종은 중족골 두부의 중족지간에서 경계가 분명하고, 저 에코상을 보이는 종괴로 관찰되었으며 크기 측정은 이 종괴를 대상으로 하였다. 모든 경우에서 수술전 초음파 검사를 통해 신경종의 존재 여부와 위치를 100% 정확하게 파악할 수 있었다.
데이터처리
- 3, 4). 수술 전 초음파 상에서 측정한 신경종의 크기와 수술 장에서 측정한 크기를 paired-T test를 이용하여 비교 분석하였다.
성능/효과
- 2 mm였다. 따라서 실제 크기가 4 mm보다 더 큰 경우 실제 크기와 초음파상 크기의 차이가 평균 0.7 mm 더 큰 것으로 나타났다.
- 신경종은 중족골 두부의 중족지간에서 경계가 분명하고, 저 에코상을 보이는 종괴로 관찰되었으며 크기 측정은 이 종괴를 대상으로 하였다. 모든 경우에서 수술전 초음파 검사를 통해 신경종의 존재 여부와 위치를 100% 정확하게 파악할 수 있었다. 술 전 초음파상 측정한 평균 지간 신경종의 크기는 3.
- 본 연구에서 시행한 28명 32예에서 신경종의 위치는 제 2 족지간이 6예(18%), 제 3 족지간이 16예(50%)로 제 3 족지간이 더 많았으며, 제 2, 3 족지간에 증상이 동시에 있는 경우는 10예(32%)로 다수에서 증상이 동시에 있었다. 제 1 지간과 제 4 지간에서는 신경종이 발견되지 않았다.
- 정상적인 신경종의 크기는 중족골 두부에서 직경이 2 mm 인 것으로 알려져 있다4). 저자들이 초음파상 측정한 신경종의 크기는 평균 3.48 mm였고 실제 수술 장에서 측정한 값은 평균 3.99 mm였다. Redd 등은 5 mm 정도의 종물을 초음파로 진단이 가능하다고 하였으나 최근 눈부신 기술의 발달로 인한 초음파 회상도의 비약적인 증가와 시술자의 풍부한 진단 경력으로 3 mm 이하 크기의 종물도 식별이 가능해졌다5).
- 증상이 있는 Morton씨 지간 신경종을 측정할 때 족배부에서 족지를 굴곡시킨 상태에서 초음파를 이용해 크기를 측정한 값은 실제 신경종의 크기보다는 작게 측정되었다.
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