급성 심근 경색 후 협심증 환자에서의 관상동맥 우회술 후 좌심실 수축 기능의 호전 Left Ventricular Systolic Function Improvement after Surgical Revascularization in Postinfarction Angina원문보기
배경: 급성 심근경색증은 치사율이 높은 질환으로 일부 환자들에 있어서 수술은 중요한 역할을 한다. 본 연구에서는 급성 심근 경색증 후 협심증으로 수술을 시행 받은 환자들에서 심근벽 운동지수와 좌심실 박출계수의 변화를 통하여 수술 후 좌심실 수축력 변화를 조사하고자 하였다. 대상 및 방법: 2001년 1월부터 2004년 12월까지 급성 심근 경색증을 진단 받고 2주 이내에 수술한 환자들을 대상으로 하였다. 수술 전과 수술 후의 심근벽 운동지수와 좌심실 박출계수를 비교하였으며 이에 관련된 인자들을 조사하였다. 결과: 심근벽 운동지수는 $1.54{\pm}4.30$에서 수술 후 $1.43{\pm}0.40$ (p<0.001)으로 감소되었고, 좌심실 박출계수는 $48.1{\pm}12.2%$에서 $49.7{\pm}12.3%$ (p=0.009)로 호전되었다. 무심폐기하 관상동맥수술, 비 Q파 경색, 전벽(anterior) 경색과 경색 후 7일 이내 수술한 경우는 좌심실 박출계수 호전에 관계된 인자였다(p=0.046, p=0.006, p=0.003, p=0.005). 반면에 상기 인자들은 심근벽 운동지수의 호전과는 관계가 없었다. 삼혈관질환을 가진 환자들을 대상으로 하였을 때, 완전 재관류는 심근벽 운동지수 향상에 영향을 미치는 요소였다(p<0.001). 결론: 급성 심근경색증 환자들에 있어서 관상동맥 우회술은 심근벽 운동지수와 좌심실 박출계수의 호전을 가져오며 이는 좌심실 수축기능 호전의 근거로 설명될 수 있다. 특히 비 Q파 전벽성(anterior) 경색인 경우 7일 이내의 조기 수술은 좌심실 박출계수를 호전시키는 데 도움을 줄 것으로 생각되며, 완전 재관류는 심근벽 운동지수의 향상에 중요한 역할을 하는 것으로 생각된다.
배경: 급성 심근경색증은 치사율이 높은 질환으로 일부 환자들에 있어서 수술은 중요한 역할을 한다. 본 연구에서는 급성 심근 경색증 후 협심증으로 수술을 시행 받은 환자들에서 심근벽 운동지수와 좌심실 박출계수의 변화를 통하여 수술 후 좌심실 수축력 변화를 조사하고자 하였다. 대상 및 방법: 2001년 1월부터 2004년 12월까지 급성 심근 경색증을 진단 받고 2주 이내에 수술한 환자들을 대상으로 하였다. 수술 전과 수술 후의 심근벽 운동지수와 좌심실 박출계수를 비교하였으며 이에 관련된 인자들을 조사하였다. 결과: 심근벽 운동지수는 $1.54{\pm}4.30$에서 수술 후 $1.43{\pm}0.40$ (p<0.001)으로 감소되었고, 좌심실 박출계수는 $48.1{\pm}12.2%$에서 $49.7{\pm}12.3%$ (p=0.009)로 호전되었다. 무심폐기하 관상동맥수술, 비 Q파 경색, 전벽(anterior) 경색과 경색 후 7일 이내 수술한 경우는 좌심실 박출계수 호전에 관계된 인자였다(p=0.046, p=0.006, p=0.003, p=0.005). 반면에 상기 인자들은 심근벽 운동지수의 호전과는 관계가 없었다. 삼혈관질환을 가진 환자들을 대상으로 하였을 때, 완전 재관류는 심근벽 운동지수 향상에 영향을 미치는 요소였다(p<0.001). 결론: 급성 심근경색증 환자들에 있어서 관상동맥 우회술은 심근벽 운동지수와 좌심실 박출계수의 호전을 가져오며 이는 좌심실 수축기능 호전의 근거로 설명될 수 있다. 특히 비 Q파 전벽성(anterior) 경색인 경우 7일 이내의 조기 수술은 좌심실 박출계수를 호전시키는 데 도움을 줄 것으로 생각되며, 완전 재관류는 심근벽 운동지수의 향상에 중요한 역할을 하는 것으로 생각된다.
Background: Acute myocardial infarction (MI) is a life-threatening disease and surgical revascularization plays a major role in selected cases. The purpose of this study is to evaluate the left ventricular contractility improvement by examining the wall motion score index (WMSI) and left ventricular...
Background: Acute myocardial infarction (MI) is a life-threatening disease and surgical revascularization plays a major role in selected cases. The purpose of this study is to evaluate the left ventricular contractility improvement by examining the wall motion score index (WMSI) and left ventricular ejection fraction (LVEF) in patients who under-went surgical revascularization under diagnosis of acute MI. Material and Method: From January, 2001 to December, 2004, 149 patients who underwent coronary artery bypass surgery within 2 weeks of acute MI were included. We evaluated pre- and postoperative left ventricular contractility by measuring WMSI and LVEF and examined the associating factors. Result: WMSI decreased from $1.54{\pm}4.30\;to\;1.43{\pm}0.40$ (p<0.001) and LVEF increased from $48.1{\pm}12.2%\;to\;49.7{\pm}12.3%$ after surgery (p=0.009). Off-pump technique, non-Q wave, anterior MI, and surgery within 7 days after MI were favorable factors for LVEF improvement (p=0.046, p=0.006, p=0.003, p=0.005, respectively). Conversely, aforementioned factors were irrelevant with WMSI improvement. For triple vessel disease, complete revascularization was favorable factor for WMSI improvement (p<0.001). Conclusion: Coronary artery by-pass surgery can improve WMSI and LVEF in patients with acute MI. In case of anterior MI with non-Q wave, early surgical revascularization within 7 days may be most beneficial in LVEF improvement. Regarding WMSI, complete revascularization may be essential.
Background: Acute myocardial infarction (MI) is a life-threatening disease and surgical revascularization plays a major role in selected cases. The purpose of this study is to evaluate the left ventricular contractility improvement by examining the wall motion score index (WMSI) and left ventricular ejection fraction (LVEF) in patients who under-went surgical revascularization under diagnosis of acute MI. Material and Method: From January, 2001 to December, 2004, 149 patients who underwent coronary artery bypass surgery within 2 weeks of acute MI were included. We evaluated pre- and postoperative left ventricular contractility by measuring WMSI and LVEF and examined the associating factors. Result: WMSI decreased from $1.54{\pm}4.30\;to\;1.43{\pm}0.40$ (p<0.001) and LVEF increased from $48.1{\pm}12.2%\;to\;49.7{\pm}12.3%$ after surgery (p=0.009). Off-pump technique, non-Q wave, anterior MI, and surgery within 7 days after MI were favorable factors for LVEF improvement (p=0.046, p=0.006, p=0.003, p=0.005, respectively). Conversely, aforementioned factors were irrelevant with WMSI improvement. For triple vessel disease, complete revascularization was favorable factor for WMSI improvement (p<0.001). Conclusion: Coronary artery by-pass surgery can improve WMSI and LVEF in patients with acute MI. In case of anterior MI with non-Q wave, early surgical revascularization within 7 days may be most beneficial in LVEF improvement. Regarding WMSI, complete revascularization may be essential.
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문제 정의
심근벽 운동지수(wall motion score index)와 좌심실 빅출 계수(left ventricular ejection fraction, LVEF, %)는 급성 심 근 경색증 환자의 예후와 관련하여 중요한 인자로 보고된 바 있다 [5]. 본연구에서는 급성 심근경색증 환자에서 시행한 관상동맥우회술 후에 좌심실수축기 기능의 호전여 부를 심근벽 운동지수와 좌심실 박출계수의 변화를 통하여 알아보고 이에 관여하는 인자들을 파악하고자 하였다.
제안 방법
모든 환자들에서 수술 전 경흉부 초음파 검사(transthoracic echocardiography, Vivid 7 ultrasound machine, GE Healthcare, Milwaukee, USA)를 시행하였으며 좌심근벽의 국소적 운동장애 유무 및 좌심실 박출계수를 조사하였으며 모든 초음파 결과는 2명의 심장전문의에 의해 확진되었다. 수술 후 심초음파 추적검사는 144명(96.
수술 전후 좌심 실 수축 기능 변화에 관계되는 인자로서 수술 기법 (on-pump vs off-pump), 수술 시기(3일 이내, 4 ~ 7일, 7일 이후), 주경색 부위 (major infarct area), 비정상적 Q파 존재 여부, 완전재관류 여부 등을 조사하였다(Table 2).주 경색 부위는 심초음파, 심전도 및 관상동맥 조영술 소견을 근거로 결정하였으며 전벽(anterior) 경색, (inferior) 경색, 측벽(lateral) 경색으로 구분하였다.
이 방법은 좌심실벽을 16개의 분절로 나눈 후각 분절의 운동장애 정도를 수치화한 후(l=normal, 2=hypokinesia, 3=akinesia, 4=dyskinesia), 이들 수치의 합을 전체 분절수인 16으로 나누는 것으로, 이 경우 WMSI가 클수록 심근벽 운동장애가 심한 것이 된다. 수술 전후의 심근벽 운동지수와 좌심실 박출계수를 비교 분석하였다.
완전 재관류(complete revascularization) 여부와 좌심실수축기능 호전 여부를 조사하기 위하여 전체 환자들 중 삼혈관질환을 가진 환자들을 대상으로 하여 완전 재관류 군(complete revascularization, n=105)과 불완전 재관류군 (incomplete revascularization, n=17)으로 구분하여 좌심실 운동 지수를 조사하였다. 평균원위부문 합수는 완전 재관 류군의 경우 3.
수술 전후 좌심 실 수축 기능 변화에 관계되는 인자로서 수술 기법 (on-pump vs off-pump), 수술 시기(3일 이내, 4 ~ 7일, 7일 이후), 주경색 부위 (major infarct area), 비정상적 Q파 존재 여부, 완전재관류 여부 등을 조사하였다(Table 2).주 경색 부위는 심초음파, 심전도 및 관상동맥 조영술 소견을 근거로 결정하였으며 전벽(anterior) 경색, (inferior) 경색, 측벽(lateral) 경색으로 구분하였다. 완전 재관 류 여부는 삼혈관질환 환자들을 대상으로 하였으며 완전재관류 및 불완전재관류의 정의는 BARI trial에서 사용된 정의에 따랐다 [7].
대상 데이터
2001년 1월부터 2004년 12월까지 급성심근 경색증으로 진단받고 2주 내에 관상동맥우회술을 시행받은 149명의 환자들을 대상으로 하였다. 환자들의 평균 나이는 61.
Locker 등[15]은 급성 심근경색증 발생 48시간 내에 수술을 시행하는 환자들에 있어서 심폐기를 사용하지 않은 경우 더 낮은 사망율을 보였음을 강조하면서 이러한 응급수술의 경우에 있어 특히 무심폐기하 관상동맥우회술을 권장하였다. 본 연구에서 심근경색증 발생 72시간 내에 응급 및 준응급수술을 시행한 환자는 19명(12.8%)이었으며 이들 중 무심폐기 하에 수술을 시행한 환자는 7명(36.8%)이었다. 19명의 환자들 중 3명(15.
데이터처리
결과는 평균±표준편차로 표기하였으며 변수간의 비교에 있어서는 Pearson's Chi square test와 Fisher's exact test 를 사용하였다. 통계처리를 위해서는 SPSS 프로그램(version 11.
결과는 평균±표준편차로 표기하였으며 변수간의 비교에 있어서는 Pearson's Chi square test와 Fisher's exact test 를 사용하였다. 통계처리를 위해서는 SPSS 프로그램(version 11.5; SPSS Inc, Chicago, IL)을 사용하였고 p값이 0.05보다 작을 경우 통계적으로 의미 있는 것으로 판단하였다.
이론/모형
6%)에서 수술 후 7~10일에 시행하였다. 심근벽 운동지수는 Segar 등[6]이 제안한 방법으로 계산하였다. 이 방법은 좌심실벽을 16개의 분절로 나눈 후각 분절의 운동장애 정도를 수치화한 후(l=normal, 2=hypokinesia, 3=akinesia, 4=dyskinesia), 이들 수치의 합을 전체 분절수인 16으로 나누는 것으로, 이 경우 WMSI가 클수록 심근벽 운동장애가 심한 것이 된다.
주 경색 부위는 심초음파, 심전도 및 관상동맥 조영술 소견을 근거로 결정하였으며 전벽(anterior) 경색, (inferior) 경색, 측벽(lateral) 경색으로 구분하였다. 완전 재관 류 여부는 삼혈관질환 환자들을 대상으로 하였으며 완전재관류 및 불완전재관류의 정의는 BARI trial에서 사용된 정의에 따랐다 [7]. 이 정의에 의하면, 불완전재관류는 병변이 있는 관상동맥의 수가 원위부 문합수보다 많은 경우로 정의하였다.
성능/효과
모든 환자들은 수술 전 심근 관련 효소 수치, 심전도 소견, 자각증상 등을 종합하여 진단하였으며 경피적 중재술에 적합하지 않거나 실패한 경우, 내과적 치료에도 통증이 지속되는 경우, 외과적 치료를 요하는 급성 합병증이 있는 등의 경우에 수술적 치료가 의뢰되었다.
과거에는 비정상적 Q파가 전벽성 경색 (transmural infarction)을 시사하는 것으로 알려졌으나 최근에 들어 비정상적 Q파의 존재 여부와 전벽성 경색이 반드시 일치하지는 않는 것으로 알려져 있다. 본 연구에서는 비정상적 Q파 존재 여부에 따라 Q파군(Q wave infarct)과 비 Q파군(non-Q wave infarct)으로 구분하여 심실벽 운동지수와 좌심실 박출계수를 조사하였는데, 심실벽 운동지수의 경우 Q파군과 비Q파군 모두에서 호전되는 것을 확인할 수 있었으나 (p=0.009, p<0.001), 좌심실 박출계수의 경우 비Q파군에서만 유의 한 호전을 확인할 수 있었다 (p=0.006). 이는 Q파 경색의 경우 경색의 정도가 더 광범위하며 전벽성 경색(transmural infarction) 환자들이 더 많이 포함되어 있어 좌심실의 전체적인 수축력을 대변하는 좌심실 박출계수의 호전이 없었던 것으로 유추할 수 있을 것이다.
Lee 등[1이은 전벽(transmural) 심근경색증 환자에서 3일 이내에 수술할 경우 위험성이 높기 때문에 응급수술의 적응증이 되지 않는 경우 3일 이후에 수술할 것을 권장하였다. 본 연구에서는 수술 시기에 관하여 심근경색 발생 3일 이내, 4일에서 7일, 7일 이후의 기간으로 나누어 분석하였으며 세군 모두에서 심근벽 운동지수의 감소를 확인할 수 있었다 (p=Q013, p< 0.001, p<0.001, Table 4).반면에 좌심실 박출계수의 경우 7일 이내에 수술한 환자들에서만 유의 한 호전이 있었다 (p< 0.
이는 심폐기를 사용하지 않는 경우라도 원위 부문 합위치에 따른 기술적인 제약은 거의 없음을 시사하는 바라 할 수 있겠다. 심폐기를 사용한 경우와 사용하지 않은 경우 모두 심근벽 운동지수는 의미 있게 감소하였으나(p<0.001, p<0.001), 좌심실 박출계수의 경우 무심폐 기하 관상동맥우회술 군에서만 의미있는 호전을 관찰할 수 있었으며(p=Q046), 이는 심폐체외순환 및 심정지에 따른 심근의 손상을 최소화한 결과로 유추할 수 있겠다.
본 연구에서 사용한 심근벽 운동지수는 비교적 단순하면서도 좌심실 운동장애의 정도를 잘 나타낼 수 있는 것으로 보고된 바 있고 특히 심근경색증 환자의 경우 심박출계수와 함께 예후를 예측할 수 있는 주요 인자로 보고된 바 있다 [5, 13].연구에 포함된 전체 환자들을 대상으로 했을 때, 심근벽 운동지수와 좌심실 박출계수 모두 수술 후 유의하게 호전되었으며(pVO.OOl, p=0.009), 저자들은 이를 전반적인 수축기능의 향상뿐 아니라 국소적 심근벽 운동장애가 호전되었다는 근거로 판단하였다.
심근벽 운동지수는 수술 시기 및 비정상적 Q파의 존재 여부와는 관계없이 호전되었다. 주경색 부위에 관하여는 측벽 경 색(lateral infarct, p=0.176)을 제외하고 전벽(p<0.001) 및 하벽 경색(p=0.001)의 환자들에서 국소적 심근벽 운동의 호전을 확인할 수 있었다. 완전재관류군과 불완전재관 류군의 비교에 있어서는 완전재관류군에서만 심근벽 운동지수의 감소를 확인할 수 있었다 (pVO.
후속연구
최근 들어 심근의 경색 여부를 판단하는 방법으로 MRI 나 심근 SPECT 등이 많이 사용되고 있으며 이들 방법으로 경색 정도를 확인하고 해당 심근의 수축력 호전 여부를 확인하는 것이 수술 후 판정에 있어 더 정확한 방법이라 생각되나 본 연구가 후향적으로 시행되었고 본 연구에 포함된 환자들의 경우 해당 시기에 상기진단 방법들을 통상적으로 시행하지 않은 것은 본 연구의 단점으로 지적될 수 있을 것이다. 또한 심근경색 환자들을 대상으로 한 만큼 좌심실 벽 전체의 심근벽 운동지수뿐 아니라 경색 관련 부위의 심근벽 운동지수를(infarct zone area wall motion score index) 조사하는 것도 큰 의미가 있으리라 생각된다.
최근 들어 심근의 경색 여부를 판단하는 방법으로 MRI 나 심근 SPECT 등이 많이 사용되고 있으며 이들 방법으로 경색 정도를 확인하고 해당 심근의 수축력 호전 여부를 확인하는 것이 수술 후 판정에 있어 더 정확한 방법이라 생각되나 본 연구가 후향적으로 시행되었고 본 연구에 포함된 환자들의 경우 해당 시기에 상기진단 방법들을 통상적으로 시행하지 않은 것은 본 연구의 단점으로 지적될 수 있을 것이다. 또한 심근경색 환자들을 대상으로 한 만큼 좌심실 벽 전체의 심근벽 운동지수뿐 아니라 경색 관련 부위의 심근벽 운동지수를(infarct zone area wall motion score index) 조사하는 것도 큰 의미가 있으리라 생각된다.
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